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        耳廓腫瘤切除后缺損修復(fù)的治療分析

        2016-04-04 17:28:47柏正群劉建兵
        實用臨床醫(yī)學(xué) 2016年2期

        柏正群,李 曼,劉建兵

        (鹽城市大豐人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 大豐 224100)

        耳廓腫瘤切除后缺損修復(fù)的治療分析

        柏正群,李曼,劉建兵

        (鹽城市大豐人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,江蘇 大豐 224100)

        摘要:目的探討手術(shù)修復(fù)耳廓缺損的方法及其臨床療效。方法對50例耳廓腫瘤患者腫瘤切除后的缺損創(chuàng)面,分別采用原位縫合、游離植皮、局部皮瓣修復(fù)治療方法,觀察臨床療效。結(jié)果所有耳廓組織缺損均一期修復(fù)成功,未發(fā)生壞死或感染,皮瓣全部存活,切口愈合良好。術(shù)后隨訪6個月~3年,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論在手術(shù)修復(fù)耳廓缺損的治療中應(yīng)重視外形及功能的恢復(fù),局部皮瓣可作為修復(fù)耳廓缺損的優(yōu)良方法。

        關(guān)鍵詞:耳廓腫瘤; 修復(fù)外科手術(shù); 外科皮瓣

        由于耳廓腫瘤切除所導(dǎo)致的耳廓缺損,是耳鼻咽喉科醫(yī)生經(jīng)常遇到的情況,臨床上有較多的手術(shù)修復(fù)方法,如直接縫合、游離植皮、局部或鄰位皮瓣修復(fù)等。局部皮瓣包括耳后皮瓣、顳部皮瓣、外耳道皮瓣以及耳甲腔皮瓣等。2010年2月至2015年2月,鹽城市大豐人民醫(yī)院應(yīng)用原位直接縫合、游離植皮、局部皮瓣修復(fù),對50例耳廓缺損患者進行治療,取得了滿意的療效,報告如下。

        1臨床資料

        1.1一般資料

        50例患者中男28例,女22例,年齡14~76歲,均因耳廓腫瘤或瘤性病變造成耳廓缺損,其中鱗癌4例,血管瘤1例,基底細胞乳頭狀瘤3例,瘢痕增生4例,痣8例,囊腫或瘺管30例,病變性質(zhì)均經(jīng)病理報告明確診斷。

        1.2手術(shù)方法

        對于腫瘤引起的耳廓組織缺損,根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及所在位置,術(shù)前評估設(shè)計合適修復(fù)方法。良性病變在距病變邊緣0.2cm作切口;惡性腫瘤距離腫瘤邊緣0.5cm以上作切口。須徹底切除腫瘤,惡性腫瘤一般至顳肌筋膜,甚至達骨膜。術(shù)中標(biāo)本送快速病理檢測,證實切緣無腫瘤殘留。腫瘤切除后,根據(jù)耳廓缺損的位置、大小、缺損形狀、周圍皮膚狀況、患者的要求,再次評估、設(shè)計合適修復(fù)方法。對于耳廓缺損范圍較小且張力較低者,采用直接原位拉攏縫合,或?qū)η锌谥車は陆M織松解后直接縫合;對于患者創(chuàng)面缺損范圍大且張力較高者,采用全厚皮片移植修復(fù);亦可采用多種皮瓣進行修復(fù)。皮瓣的設(shè)計依據(jù)耳廓缺損大小、形態(tài),切口應(yīng)盡可能沿皮紋并盡可能隱蔽于發(fā)際。麻醉采用局部麻醉或全身麻醉。術(shù)后根據(jù)病變性質(zhì),必要時輔以放射治療。

        1.3治療結(jié)果

        所有耳廓組織缺損均一期修復(fù)成功,未發(fā)生壞死或感染,皮瓣全部存活,切口愈合良好。除1例耳廓全切患者外,其余患者耳廓功能及外形盡可能保護,皮膚色澤恢復(fù)好,無明顯畸形。術(shù)后隨訪6個月~3年,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

        1.4典型病例

        患者,男,76歲,因“右耳廓紅腫破潰5個月”于2014年10月入院,入院前2個月活檢病理示:右耳廓鱗形細胞癌Ⅰ級。在放療科行放射治療,放療后患者耳廓病變無好轉(zhuǎn)。入院查體:右耳廓上段紅腫,耳廓背部有破潰,范圍較大,上達耳廓內(nèi)側(cè)上緣,下達耳垂上方1.5cm,外至耳廓外緣,內(nèi)側(cè)至耳后溝處,頸部淋巴結(jié)無腫大。入院診斷:右耳廓鱗形細胞癌、2型糖尿病。入院后予抗感染等治療,排除手術(shù)禁忌證,與患者溝通后選擇耳廓全切除+皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)前設(shè)計皮瓣。手術(shù)在全身麻醉下進行。沿腫瘤邊緣外側(cè)1.0cm作右耳廓周圍切口,僅保留部分耳垂組織及外耳道口處后方皮瓣(無腫瘤侵犯),沿顳肌筋膜表面邊分離邊止血,逐步完整切除右耳廓及腫瘤組織,包括全部耳廓軟骨。標(biāo)記切緣并送病理檢測,回報切緣處未見癌組織。創(chuàng)面切口皮下松解,設(shè)計耳后上方的顳部皮瓣及后方的乳突皮瓣。沿耳垂正中剖開并形成耳垂處皮瓣。去除外耳道口處部分軟骨,設(shè)計外耳道口后方皮瓣。將外耳道口后方皮瓣分別與顳部皮瓣、乳突皮瓣拉攏縫合,縫合時將皮瓣下組織一并縫合,消滅死腔。將耳垂處皮瓣與外耳道口后方皮瓣對位縫合,縫合切口,耳道紗條固定,加壓包扎。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后病理:右耳廓鱗形細胞癌Ⅰ級。術(shù)后抗感染治療,予山莨菪堿或疏血通改善微循環(huán)。術(shù)后皮瓣成活,愈合好,修復(fù)成功。術(shù)后隨訪至2015年10月無復(fù)發(fā)。

        2討論

        耳廓在頭部美學(xué)形態(tài)中具有重要作用,不但有獨特的三維立體結(jié)構(gòu)特征,而且有對稱性、大量的解剖學(xué)標(biāo)記點及結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性[1]。臨床醫(yī)生在手術(shù)修復(fù)耳廓缺損時,既要考慮手術(shù)修復(fù)的成功率,又要考慮美學(xué)重建[2]。修復(fù)方法的選擇取決于耳廓缺損的位置、大小及患者的要求。耳甲腔處皮膚與軟骨膜相連緊密,缺損創(chuàng)面難以直接原位縫合,本組多采用去除部分軟骨后,作局部皮瓣修復(fù)或游離皮片移植。有學(xué)者[2]采用耳廓背部帶蒂皮瓣、皮下筋膜蒂隨意皮瓣、耳前局部皮瓣等修復(fù)耳甲腔缺損,簡單易行。耳輪處的缺損,本組多采用原位直接縫合或設(shè)計星型切口縫合。耳廓缺損范圍較小,局部無張力時,采用直接原位縫合簡單易行,療效滿意。對于耳廓缺損較大的創(chuàng)面,往往需要利用耳廓本身或耳廓周圍的局部皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面。應(yīng)用局部皮瓣對耳廓較大缺損進行修復(fù)具有以下優(yōu)點:1)局部皮瓣與耳廓缺損區(qū)有接近的色澤、厚薄、光化性損害。2)耳后皮瓣區(qū)位置隱蔽,創(chuàng)面不易發(fā)現(xiàn),就近切取皮瓣,簡單易行。3)皮瓣易于成活,頭面部血供豐富,皮瓣設(shè)計其長寬比可為3:1左右[3]。有研究[4]表明,一定范圍內(nèi)的窄蒂不會影響皮瓣的存活。可選擇的皮瓣有耳后顳部皮瓣、乳突區(qū)雙葉皮瓣等。本文典型耳廓鱗癌病例,病變范圍巨大,耳廓軟骨有壞死并伴有局部感染,同時有放射治療后改變,考慮到放療后組織愈合能力較差,患者高齡且有糖尿病基礎(chǔ)疾患,與患者充分溝通后選擇耳廓全切除+皮瓣修復(fù)術(shù)。耳后設(shè)計上方的顳部皮瓣及后方的乳突皮瓣,充分利用耳垂處皮瓣及外耳道口后方皮瓣,療效滿意。

        在應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)耳廓缺損時筆者認為以下幾點是值得注意的:1)皮瓣比例設(shè)計比較重要,應(yīng)大于缺損面積20%左右,其長寬比例可為(3~3.5):1[5]。不但術(shù)前設(shè)計好,術(shù)中根據(jù)實際情況再行設(shè)計皮瓣厚薄、長短。2)術(shù)前須對患者進行全面的檢查,評估皮瓣的成活率。術(shù)中可根據(jù)末梢血供來判斷皮瓣血供情況。3)皮瓣解剖層次要準(zhǔn)確,避免血管的損傷??p合皮瓣時要盡可能的減少縫合的張力。有張力縫合時,術(shù)后考慮延遲拆線。4)大的皮瓣可考慮放置引流條,或選擇貫穿縫合消滅死腔,并適當(dāng)加壓包扎,以防止皮瓣下積血、感染、壞死,但包扎不宜過緊。5)術(shù)后不用止血藥,若發(fā)現(xiàn)有靜脈淤血,術(shù)后可用放血療法并行擴血管改善微循環(huán)治療。本組常規(guī)予山莨菪堿或疏血通靜脈治療3~5d,并結(jié)合局部理療。

        總之,對于耳廓缺損,手術(shù)修復(fù)方法有多種,必須根據(jù)患者自身對外形的要求、缺損大小及位置等具體情況,選擇最適合的修復(fù)方法,從而達到最佳的治療效果。對于耳廓較大的缺損可選用局部皮瓣進行手術(shù)修復(fù),可取得很好的療效。

        參考文獻:

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        (責(zé)任編輯:鐘榮梅)

        收稿日期:2015-11-13

        中圖分類號:R739.61

        文獻標(biāo)志碼:A

        文章編號:1009-8194(2016)02-0054-02

        DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.022

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