柏正群，李　曼，劉建兵

(鹽城市大豐人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 大豐 224100)

耳廓腫瘤切除后缺損修復(fù)的治療分析

柏正群，李曼，劉建兵

(鹽城市大豐人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 大豐 224100)

摘要：目的探討手術(shù)修復(fù)耳廓缺損的方法及其臨床療效。方法對50例耳廓腫瘤患者腫瘤切除后的缺損創(chuàng)面，分別采用原位縫合、游離植皮、局部皮瓣修復(fù)治療方法，觀察臨床療效。結(jié)果所有耳廓組織缺損均一期修復(fù)成功，未發(fā)生壞死或感染，皮瓣全部存活，切口愈合良好。術(shù)后隨訪6個月～3年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論在手術(shù)修復(fù)耳廓缺損的治療中應(yīng)重視外形及功能的恢復(fù)，局部皮瓣可作為修復(fù)耳廓缺損的優(yōu)良方法。

關(guān)鍵詞：耳廓腫瘤； 修復(fù)外科手術(shù)； 外科皮瓣

由于耳廓腫瘤切除所導(dǎo)致的耳廓缺損，是耳鼻咽喉科醫(yī)生經(jīng)常遇到的情況，臨床上有較多的手術(shù)修復(fù)方法，如直接縫合、游離植皮、局部或鄰位皮瓣修復(fù)等。局部皮瓣包括耳后皮瓣、顳部皮瓣、外耳道皮瓣以及耳甲腔皮瓣等。2010年2月至2015年2月，鹽城市大豐人民醫(yī)院應(yīng)用原位直接縫合、游離植皮、局部皮瓣修復(fù)，對50例耳廓缺損患者進行治療，取得了滿意的療效，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

50例患者中男28例,女22例，年齡14～76歲，均因耳廓腫瘤或瘤性病變造成耳廓缺損，其中鱗癌4例，血管瘤1例，基底細胞乳頭狀瘤3例，瘢痕增生4例，痣8例，囊腫或瘺管30例，病變性質(zhì)均經(jīng)病理報告明確診斷。

1.2手術(shù)方法

對于腫瘤引起的耳廓組織缺損，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及所在位置，術(shù)前評估設(shè)計合適修復(fù)方法。良性病變在距病變邊緣0.2cm作切口；惡性腫瘤距離腫瘤邊緣0.5cm以上作切口。須徹底切除腫瘤，惡性腫瘤一般至顳肌筋膜，甚至達骨膜。術(shù)中標(biāo)本送快速病理檢測，證實切緣無腫瘤殘留。腫瘤切除后，根據(jù)耳廓缺損的位置、大小、缺損形狀、周圍皮膚狀況、患者的要求，再次評估、設(shè)計合適修復(fù)方法。對于耳廓缺損范圍較小且張力較低者，采用直接原位拉攏縫合，或?qū)η锌谥車は陆M織松解后直接縫合；對于患者創(chuàng)面缺損范圍大且張力較高者，采用全厚皮片移植修復(fù)；亦可采用多種皮瓣進行修復(fù)。皮瓣的設(shè)計依據(jù)耳廓缺損大小、形態(tài)，切口應(yīng)盡可能沿皮紋并盡可能隱蔽于發(fā)際。麻醉采用局部麻醉或全身麻醉。術(shù)后根據(jù)病變性質(zhì)，必要時輔以放射治療。

1.3治療結(jié)果

所有耳廓組織缺損均一期修復(fù)成功，未發(fā)生壞死或感染，皮瓣全部存活，切口愈合良好。除1例耳廓全切患者外，其余患者耳廓功能及外形盡可能保護，皮膚色澤恢復(fù)好，無明顯畸形。術(shù)后隨訪6個月～3年，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4典型病例

患者，男，76歲，因“右耳廓紅腫破潰5個月”于2014年10月入院，入院前2個月活檢病理示：右耳廓鱗形細胞癌Ⅰ級。在放療科行放射治療，放療后患者耳廓病變無好轉(zhuǎn)。入院查體:右耳廓上段紅腫，耳廓背部有破潰，范圍較大，上達耳廓內(nèi)側(cè)上緣，下達耳垂上方1.5cm，外至耳廓外緣，內(nèi)側(cè)至耳后溝處，頸部淋巴結(jié)無腫大。入院診斷：右耳廓鱗形細胞癌、2型糖尿病。入院后予抗感染等治療，排除手術(shù)禁忌證，與患者溝通后選擇耳廓全切除+皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)前設(shè)計皮瓣。手術(shù)在全身麻醉下進行。沿腫瘤邊緣外側(cè)1.0cm作右耳廓周圍切口，僅保留部分耳垂組織及外耳道口處后方皮瓣(無腫瘤侵犯)，沿顳肌筋膜表面邊分離邊止血，逐步完整切除右耳廓及腫瘤組織，包括全部耳廓軟骨。標(biāo)記切緣并送病理檢測，回報切緣處未見癌組織。創(chuàng)面切口皮下松解，設(shè)計耳后上方的顳部皮瓣及后方的乳突皮瓣。沿耳垂正中剖開并形成耳垂處皮瓣。去除外耳道口處部分軟骨，設(shè)計外耳道口后方皮瓣。將外耳道口后方皮瓣分別與顳部皮瓣、乳突皮瓣拉攏縫合，縫合時將皮瓣下組織一并縫合，消滅死腔。將耳垂處皮瓣與外耳道口后方皮瓣對位縫合，縫合切口，耳道紗條固定，加壓包扎。手術(shù)結(jié)束。術(shù)后病理：右耳廓鱗形細胞癌Ⅰ級。術(shù)后抗感染治療，予山莨菪堿或疏血通改善微循環(huán)。術(shù)后皮瓣成活，愈合好，修復(fù)成功。術(shù)后隨訪至2015年10月無復(fù)發(fā)。

2討論

耳廓在頭部美學(xué)形態(tài)中具有重要作用，不但有獨特的三維立體結(jié)構(gòu)特征，而且有對稱性、大量的解剖學(xué)標(biāo)記點及結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性[1]。臨床醫(yī)生在手術(shù)修復(fù)耳廓缺損時，既要考慮手術(shù)修復(fù)的成功率，又要考慮美學(xué)重建[2]。修復(fù)方法的選擇取決于耳廓缺損的位置、大小及患者的要求。耳甲腔處皮膚與軟骨膜相連緊密，缺損創(chuàng)面難以直接原位縫合，本組多采用去除部分軟骨后，作局部皮瓣修復(fù)或游離皮片移植。有學(xué)者[2]采用耳廓背部帶蒂皮瓣、皮下筋膜蒂隨意皮瓣、耳前局部皮瓣等修復(fù)耳甲腔缺損，簡單易行。耳輪處的缺損，本組多采用原位直接縫合或設(shè)計星型切口縫合。耳廓缺損范圍較小，局部無張力時，采用直接原位縫合簡單易行，療效滿意。對于耳廓缺損較大的創(chuàng)面，往往需要利用耳廓本身或耳廓周圍的局部皮瓣來修復(fù)創(chuàng)面。應(yīng)用局部皮瓣對耳廓較大缺損進行修復(fù)具有以下優(yōu)點：1)局部皮瓣與耳廓缺損區(qū)有接近的色澤、厚薄、光化性損害。2)耳后皮瓣區(qū)位置隱蔽，創(chuàng)面不易發(fā)現(xiàn)，就近切取皮瓣，簡單易行。3)皮瓣易于成活，頭面部血供豐富，皮瓣設(shè)計其長寬比可為3:1左右[3]。有研究[4]表明，一定范圍內(nèi)的窄蒂不會影響皮瓣的存活。可選擇的皮瓣有耳后顳部皮瓣、乳突區(qū)雙葉皮瓣等。本文典型耳廓鱗癌病例，病變范圍巨大，耳廓軟骨有壞死并伴有局部感染，同時有放射治療后改變，考慮到放療后組織愈合能力較差，患者高齡且有糖尿病基礎(chǔ)疾患，與患者充分溝通后選擇耳廓全切除+皮瓣修復(fù)術(shù)。耳后設(shè)計上方的顳部皮瓣及后方的乳突皮瓣，充分利用耳垂處皮瓣及外耳道口后方皮瓣，療效滿意。

在應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)耳廓缺損時筆者認為以下幾點是值得注意的:1)皮瓣比例設(shè)計比較重要，應(yīng)大于缺損面積20%左右，其長寬比例可為(3～3.5):1[5]。不但術(shù)前設(shè)計好，術(shù)中根據(jù)實際情況再行設(shè)計皮瓣厚薄、長短。2)術(shù)前須對患者進行全面的檢查,評估皮瓣的成活率。術(shù)中可根據(jù)末梢血供來判斷皮瓣血供情況。3)皮瓣解剖層次要準(zhǔn)確，避免血管的損傷?？p合皮瓣時要盡可能的減少縫合的張力。有張力縫合時，術(shù)后考慮延遲拆線。4)大的皮瓣可考慮放置引流條，或選擇貫穿縫合消滅死腔，并適當(dāng)加壓包扎，以防止皮瓣下積血、感染、壞死，但包扎不宜過緊。5)術(shù)后不用止血藥，若發(fā)現(xiàn)有靜脈淤血，術(shù)后可用放血療法并行擴血管改善微循環(huán)治療。本組常規(guī)予山莨菪堿或疏血通靜脈治療3～5d，并結(jié)合局部理療。

總之，對于耳廓缺損，手術(shù)修復(fù)方法有多種，必須根據(jù)患者自身對外形的要求、缺損大小及位置等具體情況，選擇最適合的修復(fù)方法，從而達到最佳的治療效果。對于耳廓較大的缺損可選用局部皮瓣進行手術(shù)修復(fù)，可取得很好的療效。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

收稿日期：2015-11-13

中圖分類號：R739.61

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)02-0054-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.022