陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛726000)　田陽濤　劉愛軍　鳳利鋒　梅　勇

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“象鼻征”解剖法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用觀察

陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛726000)田陽濤劉愛軍鳳利鋒梅勇

主題詞膽囊切除術(shù), 腹腔鏡@“象鼻征”解剖法

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷發(fā)生率較高。如何做到膽囊三角的精細化解剖是問題的關(guān)鍵[1]。我們采用膽囊三角“象鼻征”精細解剖法,使腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。我院普外科2015年6～12月采用該方法實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)143例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1一般資料本組收集腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者143例，男53例，女90例,年齡17～88歲；其中急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石21例，慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石42例，膽囊結(jié)石39例，膽囊息肉41例。

2手術(shù)方法仰臥位，全身麻醉，消毒，鋪巾。臍孔建立氣腹，維持13mmHg氣腹壓力。取臍窩上部切口10mm，置入戳卡、腹腔鏡探查，并直視下，依次取劍突下、右肋緣下10mm、5mm切口并各置入相應(yīng)戳卡，隨之分別置入電鉤、膽囊彈簧抓鉗，調(diào)整體位頭高腳低，左傾15度位。分離粘連，確認膽囊壺腹部，獲得膽囊第一印象，彈簧抓鉗鉗夾、牽拉膽囊壺腹于右外上方，確認肝總管、膽囊管、膽總管大概走形及關(guān)系，電鉤于膽囊壺腹部打開漿膜層，牽拉膽囊壺腹于左外上方，暴露膽囊后三角，打開其漿膜層。牽拉膽囊壺腹于右外下方，暴露前三角，打開其漿膜層，并于肝臟下緣于膽囊夾角處向膽囊管方向，分束游離其間脂肪組織。再次牽拉膽囊壺腹于左外上方，在前三角對應(yīng)點，用電鉤緊貼膽囊壁游離后三角脂肪組織。如此反復(fù)，掏空膽囊三角脂肪組織，僅留膽囊管及膽囊動脈。達到膽囊壺腹與膽囊管移行的“象鼻征”特征。再次確認膽囊管、膽總管、肝總管關(guān)系，結(jié)扎鎖分別結(jié)扎膽囊管遠近端及膽囊動脈，并離斷。電鉤頓銳結(jié)合完整從膽囊床切除膽囊。仔細止血，再次確認膽總管及肝總管無誤。術(shù)畢。

3結(jié)果手術(shù)時間15～30min，平均20 min，未發(fā)生1例醫(yī)源性損傷。術(shù)后6h進流食，下床活動，術(shù)后2d換藥出院，皮下微氣腫2例，出院時已消退。隨訪1月～2個月恢復(fù)良好。

討論

傳統(tǒng)的腹腔鏡下“三管一壺腹”解剖，因膽囊三角纖維化、攣縮、多脂肪等因素，使其膽道損傷的并發(fā)癥發(fā)生率增高。膽囊三角處理不當(dāng)，術(shù)野不清，是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥如膽道損傷的主要原因，也是導(dǎo)致最終中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的主要因素[2]，因此膽囊三角解剖是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。我們通過對膽囊三角的精細解剖，游離膽囊壺腹與膽囊管結(jié)合部，解剖達到“象鼻征” 的特征，明顯降低了膽道損傷的發(fā)生。通過本研究進行的143例“象鼻征”解剖法的應(yīng)用，我們體會有四點：①熟悉膽囊三角解剖及膽管血管變異。廣義的膽囊三角是由膽囊管、肝膽管、肝臟下緣構(gòu)成，而真正的膽囊三角是由膽囊管、肝膽管、膽囊動脈構(gòu)成[3]。手術(shù)需要分為前三角和后三角，其內(nèi)系脂肪組織、淋巴管、淋巴結(jié)及神經(jīng)纖維束。但部分也會走形著迷走膽管、副肝管及變異動脈。了解解剖變異，警惕損傷。②確認膽囊壺腹是手術(shù)的關(guān)鍵。我們把能否確認膽囊壺腹作為是否中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征。確認膽囊壺腹后，鉗夾牽拉膽囊壺腹于右外上方，電鉤打開膽囊壺腹部漿膜層，沿膽囊壺腹向膽囊管分離，解剖出膽囊壺腹與膽囊管結(jié)合部。③后-前三角的解剖。先牽拉膽囊壺腹于左外上方，電鉤打開后三角漿膜層。之后牽拉膽囊壺腹于右外下方，電鉤打開前三角漿膜層；于肝臟下緣于膽囊夾角處向膽囊管方向，用電鉤分層、分束游離其間脂肪組織，使相應(yīng)的后三角有透亮感，切記貪多，且電鉤撬起后可見透亮感，注意電鉤力度及方向，避免副損傷；之后再次轉(zhuǎn)向后三角，在前三角對應(yīng)點，緊貼膽囊管及膽囊壁，多束、細束細致游離。如此反復(fù)交替，掏空膽囊三角，只留膽囊管及膽囊血管，達到“象鼻征” 的解剖特征[4]。④膽囊管及血管處理。盡量松解膽囊管周圍纖維帶，使膽囊管松弛；處理膽囊管、膽囊動脈順序根據(jù)其前后順序，先前方后后方；結(jié)扎膽囊管前，先用腔鏡鉗半夾閉狀態(tài)由近端向遠端擠壓膽囊管，防止小結(jié)石進入膽總管，然后結(jié)扎鎖先夾閉近端，再夾閉遠端，并離斷。切記在膽囊管松弛情況下夾閉，以防損傷膽總管。膽囊動脈禁忌過分骨裸化游離，避免損傷出血，造成視野不清，造成膽道損傷。本研究143例手術(shù)平均用時20min，未發(fā)生1例醫(yī)源性損傷，隨訪1～2月，恢復(fù)較好，收到很好療效。

綜上所述，手術(shù)的成功需要精細的解剖,也是腔鏡醫(yī)師應(yīng)掌握的常規(guī)技巧術(shù)之一。以“象鼻征”形象的描述提示廣大基層腔鏡醫(yī)師,只要規(guī)范化操作,基層醫(yī)院也可以得心應(yīng)手的開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

參考文獻

[1]李先貴,孟鑌,張宇,等. 32例膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(3):215.

[2]余天霧.106例膽囊切除術(shù)中膽囊三角解剖困難的處理體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(23):3312.

[3]陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:9.

[4]伊耀新,殷梁春,熊沛,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊壺腹后開窗法預(yù)防膽道損傷的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2008，13(1):75-77.

(收稿：2016-03-22)

【中圖分類號】R575.6

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.087