王博，汪和貴

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

IVUS在冠狀動脈左主干病變介入治療中的研究進展

王博，汪和貴*

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001）

血管內(nèi)超聲（IVUS）是一種有創(chuàng)斷層成像技術(shù)。作為冠狀動脈造影的輔助手段，IVUS在冠狀動脈介入治療（PCI）方面有著重要的應用價值，可評估靶血管的嚴重程度，優(yōu)化手術(shù)策略，提高臨床預后。盡管缺乏隨機對照研究，但現(xiàn)有的非隨機研究認為，在冠狀動脈左主干病變（以下簡稱左主干病變）介入治療中使用IVUS能降低患者術(shù)后主要心血管不良事件（MACE，包括心源性猝死、心肌梗死、靶血管血運重建）發(fā)生率，提高患者的遠期預后。

血管內(nèi)超聲；冠狀動脈左主干病變；冠狀動脈介入治療

心臟大部分心肌的供血依賴冠狀動脈左主干。左主干病變的血運重建失敗可能會導致血流動力學崩潰，尤其是無橋血管或側(cè)支循環(huán)的無保護左主干病變血運重建失敗的后果更加嚴重。因此冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）一直作為左主干病變的首選治療方案，指南上將其推薦級別列為Ⅰa類推薦。隨著PCI技術(shù)的進步和各種新的手術(shù)器械的出現(xiàn)，如：DES（藥物洗脫支架）、血管內(nèi)超聲（IVUS）、壓力導絲等，左主干病變PCI的安全性和有效性得到了越來越多的研究的支持［1-5］。同時越來越多的研究認為在左主干病變PCI中使用IVUS能提高患者的臨床預后［6-9］。2011年美國的指南把IVUS作為左主干病變PCI術(shù)中的Ⅱa類推薦［10］，2014年歐洲指南繼續(xù)強調(diào)了在左主干病變PCI中使用IVUS的意義［11］?，F(xiàn)就IVUS在左主干病變PCI治療中的研究進展做一綜述。

1　冠脈造影對冠狀動脈左主干病變診斷的局限性

冠狀動脈造影一直被認為是冠心病診斷的“金標準”，但現(xiàn)有的研究顯示由于左主干特殊的位置和解剖特點使其評估左主干病變真實的嚴重程度十分困難［12］。如：左主干開口部可被造影劑層流或不透射線的主動脈瓣葉所掩蓋而顯示不清。即使沒有冠狀動脈粥樣硬化存在時，左主干開口部管腔也有可能會比遠端?。?3］。當左主干較短時，可導致缺乏正常的參考段血管做為參照。左主干的正性重構(gòu)可導致病變的長度和嚴重程度被低估。當左主干遠端/分叉病變時，由于左前降支和回旋支的分叉所掩蓋可使病變顯示不清。不同的檢查者對同一病變嚴重程度的判斷也有一定的主觀差異。

2　IVUS對左主干病變的診斷意義

IVUS能精確測量冠狀動脈左主干的最小管腔直徑（MLD）、最小管腔橫截面積（MLA）及管腔面積狹窄率等指標。通過這些指標不僅可以判斷該冠脈真實的狹窄程度而且對患者PCI術(shù)后心血管不良事件的預測有重要的意義［14-17］，因此常常作為左主干病變是否需要血運重建干預的判斷指標。對于需要血運重建干預的左主干病變的診斷標準仍存在一定爭議。最初把IVUS測得的冠狀動脈左主干的MLA≤9 mm2或管腔狹窄超過50%定義為有血運重建意義，左主干狹窄需要進行血運重建干預［18］。Fassa等［19］認為當冠狀動脈左主干病變的MLA≤7.5 mm2時需要進行血運重建干預。而隨著壓力導絲在左主干病變上的應用，對有血運重建意義的冠狀動脈左主干病變的認識也不斷深入。現(xiàn)有的研究認為壓力導絲測得的靶病變血管的FFR（血流儲備分數(shù)）是評估冠狀動脈狹窄的功能性改變的金標準，并指出當冠脈病變血管FFR＜0.75時應行血運重建治療［20］。由于FFR與IVUS測得的MLD、MLA均存在著高度的相關(guān)性，因此FFR可以幫助確定有血運重建意義的左主干病變的MLD、MLA的最佳臨界值［14，21-22］。Jasti等［14］對55例冠脈造影不能明確的左主干病變患者的FFR值及IVUS參數(shù)進行了對比研究?；貧w分析表明，F(xiàn)FR與MLD、MLA的相關(guān)系數(shù)分別為r=0.79（MLD）、0.74（MLA）。同時認為MLD 2.88 mm、MLA 5.9 mm2，對于評估左主干狹窄的功能意義的敏感性（93%）和特異性（98%）最高。近年也有學者的研究得出了不同的結(jié)論［15-16，23-24］。Kang等［15］的研究認為左主干病變患者當通過IVUS測得的左主干MLA＜4.8 mm2時需要進行血運重建。而Park等［16］的研究認為冠脈左主干MLA≤4.5 mm2時應當行血運重建治療。

綜合上述研究結(jié)果，目前大多數(shù)學者仍建議：（1） MLD＜2.8 mm，（2） MLA＜6.0 mm2，（3）管腔面積狹窄率＞50%，滿足上述任意一條，即可作為左主干病變需要行血運重建治療的診斷標準。

3　IVUS幫助確定左主干病變PCI的策略及評估術(shù)后的即刻效果［25-27］

術(shù)前IVUS能夠分析靶病變的性質(zhì)，選取最佳的治療策略。包括管腔狹窄的嚴重程度、斑塊的分布、鈣化的程度和范圍，有無血管重構(gòu)、血栓、血管瘤以及夾層等。這些信息非常重要，也是選擇器械的依據(jù)。如：對病變長度和參照血管直徑的精確測量，可幫助選取尺寸最佳的支架和球囊。IVUS可以確定鈣化斑塊是在血管內(nèi)膜還是外膜，是表淺鈣化還是深部鈣化，是360°鈣化還是非圓周鈣化。支架釋放后是否完全覆蓋病變，有無貼壁不良和膨脹不全。支架植入后是否影響分支開口。這些信息決定著是否需要進行旋磨治療，支架是否可以完全到位和完全膨脹，是否需要后擴展或者改行CABG治療。對于左主干遠程或分叉病變，是使用貫穿策略還是雙支架技術(shù)。

4　IVUS對左主干病變PCI臨床預后的影響

4.1SYNTAX研究［3］是左主干病變患者選擇PCI治療的理論依據(jù)該研究隨訪3年發(fā)現(xiàn)對于SYNTAX評分為低、中危的患者PCI組與CABG組的主要心腦血管不良事件（MACE）（全因死亡、急性腦血管事件、心肌梗死、再次血運重建）發(fā)生率相當。對于非左主干病變使用IVUS能提高臨床預后已得到很多研究的肯定，而左主干病變患者IVUS能否提高其PCI治療的臨床預后仍然存在著一定的爭議［26-28］。

4.2早期的IVUS研究的不同結(jié)論早在球囊和BMS（裸金屬支架）時代就已經(jīng)進行了少量的IVUS與冠脈造影指導下的左主干病變PCI的對照研究。這些研究所得到的結(jié)論并不都是一致的［17，29］。導致結(jié)論差異的原因可能是同一研究中同時包含了不同風險的各類人群：包括擇期的和急診的手術(shù)，正常的和左心功能不全的患者，開口處、遠程和分叉病變，以及有保護的和無保護的左主干；同一研究中使用了不同的PCI策略，包括斑塊消融、單純的球囊擴展和支架植入術(shù)等。

Hong等［17］選取了87例有保護左主干病變的患者在IVUS指導下行支架植入術(shù)。在術(shù)后平均隨訪12個月中，術(shù)后即刻MLA≥7 mm2的患者（74例）再次血運重建率顯著低于術(shù)后MLA＜7 mm2的患者（12例）（7%vs50%，P=0.0011）。由此可見，IVUS指導下有保護左主干病變PCI是安全有效的，且通過IVUS測得的術(shù)后即刻MLA是手術(shù)遠期預后的最重要的獨立預測因素。術(shù)后即刻MLA越大，遠期再狹窄率越小?？善渌麑W者的研究卻得到了不盡相同的結(jié)論［29］。

4.3DES時代IVUS研究成果

4.3.1IVUS可以通過優(yōu)化PCI的術(shù)中策略來改善臨床預后Agostoni等［30］在一項研究中使用DES對無保護左主干病變的患者行IVUS指導下的擇期PCI，共選取了58例患者，其中IVUS組有24例患者，冠脈造影組有34例。在隨后平均433 d的隨訪發(fā)現(xiàn)總的MACE發(fā)生率是15%。IVUS組的MACE發(fā)生率低于非IVUS組（8%vs20%，P=0.18）。病變累及左主干遠端的患者MACE發(fā)生率更高。Park等［31］回顧分析了102例使用DES行左主干PCI治療的患者。其中86%例患者在PCI術(shù)前及術(shù)后使用了IVUS檢查且手術(shù)成功率是100%。與既往使用BMS的對照組患者相比，DES組更傾向于使用分叉支對吻或者擠壓技術(shù)。其中植入支架患者中的18%在IVUS檢查后進行了支架內(nèi)后擴張且后擴展選用的球囊比植入的支架尺寸大1 mm以上。隨訪1年的MACE發(fā)生率僅為2%。6個月時復查冠脈造影，DES組再狹窄率是7.0%，而既往BMS對照組則高達30%（P＜0.001）。同時發(fā)現(xiàn)在DES組所有的再狹窄都發(fā)現(xiàn)在分叉支病變。Kang等［32］的研究IVUS檢查發(fā)現(xiàn)有74例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，其中有32例（42%）患者存在支架膨脹不全，有71例（93%）患者存在明顯的支架內(nèi)新生內(nèi)膜（新生內(nèi)膜面積＞50%支架面積）。其在隨后的研究［33］中又選取了403例IVUS指導下行無保護左主干PCI治療的患者（包括單支架技術(shù)和雙支架技術(shù)）。術(shù)后9個月復查冠脈造影發(fā)現(xiàn)存在支架膨脹不全的患者的再狹窄率明顯高于無支架膨脹不全的患者（24.1%vs5.4%，P＜0.001）。為期2年的隨訪發(fā)現(xiàn)無支架膨脹不全的患者無MACE，生存率也較高［（98±1）%vs（90±3）%，P＜0.001］，同時提出：支架膨脹不全是主要心血管不良事件的獨立預測因素。

目前的研究發(fā)現(xiàn)盡管左主干病變PCI中使用了DES，但仍存在支架再狹窄或支架內(nèi)血栓形成的風險，其原因可能是支架內(nèi)新生內(nèi)膜形成和支架貼壁不良或膨脹不全，使用IVUS指導下的高壓釋放支架和后擴張，則能顯著降低支架膨脹不全和貼壁不良的發(fā)生率，從而減少MACE的發(fā)生［3，32，34-35］。

4.3.2IVUS可以提高左主干遠程/分叉支病變PCI的臨床預后左主干遠端/分叉支病變較左主干其他部位的病變更容易發(fā)生PCI術(shù)后再狹窄［30，33］。研究認為使用DES治療無保護左主干分叉支病變是安全有效的，建議左主干分叉支病變采用單支架技術(shù)與復雜的雙支架相比可能遠期預后更好，即“越簡單越好”原則。但左主干分叉支病變使用單支架策略某些情況下可能會導致分支開口狹窄或閉塞。在主支植入支架后使用IVUS對分支血管口部進行評估，有助于術(shù)者決策分支血管是否需要進一步處理，如對邊支血管進行球囊擴展或者植入第二枚支架等。手術(shù)策略的選擇還受到某些形態(tài)學因素如分支斑塊的分布、分支夾角的影響。通過IVUS我們能更好地獲取這些形態(tài)學上的特點，從而幫助術(shù)者選取最合適的手術(shù)策略。

5　小結(jié)

綜上所述，IVUS能準確地評估左主干病變的狹窄程度；術(shù)前IVUS能充分評估左主干病變的特點，幫助術(shù)者選擇最優(yōu)的手術(shù)策略；術(shù)后IVUS檢查能明確支架是否貼壁不良或膨脹不全，是否完全覆蓋病變以及分叉病變中受累的分支是否需要進一步處理。盡管現(xiàn)有的研究認為，使用IVUS能增加左主干病變PCI的遠期預后，但仍缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究的支持。期待以后研究來幫助我們進一步明確IVUS對左主干病變PCI的意義。考慮左主干病變PCI尤其是無保護左主干病變PCI失敗的嚴重后果，結(jié)合目前的研究及專家意見，建議使用IVUS指導左主干病變的PCI治療。

［1］Ong AT，Serruys PW，Mohr FW，et al.The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery（SYNTAX）study：design，rationale，and run-in phase［J］.Am Heart J，2006，151（6）：1194-1204.

［2］Serruys PW，Morice MC，Kappetein AP，et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease［J］.N Engl J Med，2009，360（10）：961-972.

［3］Kappetein AP，F(xiàn)eldman TE，Mack MJ，et al.Comparison of coronary bypass surgery with drug-eluting stenting for the treatment of left main and/or three-vessel disease：3-year follow-up of the SYNTAX trial［J］.Eur Heart J，2011，32（17）：2125-2134.

［4］Buchanan GL，Chieffo A，Meliga E，et al.Comparison of percutaneous coronary intervention（with drug-eluting stents）versus coronary artery bypass grafting in women with severe narrowing of the left main coronary artery（from the Women-Drug -Eluting stent for Left main coronary Artery disease Registry）［J］.Am J Cardiol，2014，113（8）：1348-55.

［5］Ahn JM，Roh JH，Kim YH，et al.Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease：5-year outcomes of the PRECOMBAT study［J］.J Am Coll Cardiol，2015，65（20）：2198-2206.

［6］de la Torre Hernandez JM，Baz Alonso JA，Gómez Hospital JA，et al.Clinical impact of intravascular ultrasound guidance in drugelutingstentimplantationforunprotectedleftmaincoronarydisease：pooled analysis at the patient-level of 4 registries［J］.JACC Cardiovasc Interv，2014，7（3）：244-254.

［7］Gao XF，Kan J，Zhang YJ，et al.Comparison of one-year clinical outcomes between intravascular ultrasound-guided versus angiogr-aphy-guidedimplantationofdrug-elutingstentsforleftmainlesions：asingle-centeranalysisofa1，016-patientcohort［J］.PatientPrefer Adherence，2014，8：1299-1309.

［8］Park SJ，Kim YH，Park DW，et al.Impact of intravascular ultrasoundguidanceonlong-termmortalityinstenting for unprotected left main coronary artery stenosis［J］.Circ Cardiovasc Interv，2009，2（3）：167-177.

［9］Roy P，Steinberg DH，Sushinsky SJ，et al.The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents［J］. Eur Heart J，2008，29（15）：1851-1857.

［10］Levine GN，Bates ER，Blankenship JC，et al.2011 ACCF/ AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions［J］. J Am Coll Cardiol，2011，58（24）：e44-e122.

［11］Kolh P，Windecker S，Alfonso F，et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization：the Task Force on MyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyof Cardiology（ESC）and the European Association for Cardio-ThoracicSurgery（EACTS）.Developedwiththespecial contributionoftheEuropeanAssociationofPercutaneous Cardiovascular Interventions（EAPCI）［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，46（4）：517-592.

［12］Hermiller JB，Buller CE，Tenaglia AN，et al.Unrecognized left main coronary artery disease in patients undergoing interventional procedures［J］.Am J Cardiol，1993，71（2）：173-176.

［13］Wang P，Chen T，Ecabert O，et al.D.Image-based device tracking for the co-registration of angiography and intravascular ultrasound images［J］.Med Image Comput Comput Assist Interv，2011，14（Pt 1）：161-168.

［14］Jasti V，Ivan E，Yalamanchili V.Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis［J］.Circulation，2004，110（18）：2831-2836.

［15］Kang SJ，Lee JY，Ahn JM，et al.Intravascular ultrasoundderived predictors for fractional flow reserve in intermediate left main disease［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4（11）：1168-1174.

［16］Park SJ，Ahn JM，Kang SJ，et al.Intravascular ultrasoundderived minimal lumen area criteria for functionally significant left main coronary artery stenosis［J］.JACC Cardiovasc Interv，2014，7（8）：868-874.

［17］Hong MK，Mintz GS，Hong MK，et al.Intravascular ultrasound predictors of target lesion revascularization after stenting of protected left main coronary artery stenoses［J］.Am J Cardiol，1999，83（2）：175-179.

［18］Nissen SE，Yock P.Intravascular ultrasound：novel pathophysiologicalinsightsandcurrentclinicalapplications［J］.Circulation，2001，103（4）：604-616.

［19］Fassa AA，Wagatsuma K，Higano ST，et al.Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left main coronary artery disease：a long-term follow-up study［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45（2）：204-211.

［20］Misaka T，Kunii H，Mizukami H，et al.Long-term clinical outcomes after deferral of percutaneous coronary intervention of intermediatecoronarystenosesbasedoncoronarypressure-derived fractional flow reserve［J］.J Cardiol，2011，58（1）：32-37.

［21］Lindstaedt M，Yazar A，Germing A，et al.Clinical outcome in patients with intermediate or equivocal left main coronary artery disease after deferral of surgical revascularization on the basis of fractional flow reserve measurements［J］.Am Heart J，2006，152（1）：156.e1-9.

［22］Hamilos M，Muller O，Cuisset T，et al.Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided treatment in patients with angiographically equivocal left main coronary artery stenosis［J］.Circulation，2009，120（15）：1505-1512.

［23］Laham CL，McMahon MJ，Chandra MS，et al.What is an appropriate reference standard in the quantitation of plaque surface area by intravascular coronary ultrasound［J］.Int J Angiol，2012，21（1）：41-46.

［24］Nascimento BR，de Sousa MR，Koo BK，et al.Diagnostic accuracy of intravascular ultrasound-derived minimal lumen area compared with fractional flow reserve--meta-analysis：pooled accuracy of IVUS luminal area versus FFR［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2014，84（3）：377-385.

［25］Alsidawi S，Effat M，Rahman S，et al.The role of vascular imaging in guiding routine Percutaneous Coronary Interventions：A meta-analysis of Bare Metal Stent and Drug-Eluting Stent trials［J］.Cardiovasc Ther，2015，33（6）：360-366.

［26］Ahn JM，Kang SJ，Yoon SH，et al.Meta-analysis of outcomes after intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided drug-eluting stent implantation in 26，503 patients enrolled in three randomized trials and 14 observational studies［J］.Am J Cardiol，2014，113（8）：1338-1347.

［27］Zhang YJ，Pang S，Chen XY，et al.Comparison of intravascular ultrasound guided versus angiography guided drug eluting stent implantation：a systematic review and meta-analysis［J］.BMC Cardiovasc Disord，2015，15（1）：153.

［28］Hong SJ，Kim BK，Shin DH，et al.Effect of Intravascular Ultrasound-Guided vs Angiography-Guided Everolimus-Eluting Stent Implantation：The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial［J］.JAMA，2015，314（20）：2155-2163.

［29］Park SJ，Hong MK，Lee CW，et al.Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis：effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38（4）：1054-1060.

［30］Agostoni P，Valgimigli M，Van Mieghem CA，et al.Comparison of early outcome of percutaneous coronary intervention for unprotected left main coronary artery disease in the drug-eluting stent era with versus without intravascular ultrasonic guidance［J］. Am J Cardiol，2005，95（5）：644-647.

［31］Park SJ，Kim YH，Lee BK，et al.Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis：comparison with bare metal stent implantation［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45（3）：351-356.

［32］Kang SJ，Mintz GS，Park DW，et al.Mechanisms of in-stent restenosis after drug-eluting stent implantation：intravascular ultrasound analysis［J］.Circ Cardiovasc Interv，2011，4（1）：9-14.

［33］Kang SJ，Ahn JM，Song H，et al.Comprehensive intravascular ultrasound assessment of stent area and its impact on restenosis and adverse cardiac events in 403 patients with unprotected left main disease［J］.Circ Cardiovasc Interv，2011，4（6）：562-569.

［34］Doi H，Maehara A，Mintz GS，et al.Impact of post-intervention minimal stent area on 9-month follow-up patency of paclitaxel-eluting stents：an integrated intravascular ultrasound analysis from the TAXUS IV，V，and VI and TAXUS ATLAS Workhorse，Long Lesion，and Direct Stent Trials［J］.JACC Cardiovasc Interv，2009，2（12）：1269-1275.

［35］Lee CH.Intravascular ultrasound guided percutaneous coronary intervention：a practical approach［J］.J Interv Cardiol，2012，25（1）：86-94.

（吳迪編輯）

Research Progress of Percutaneous Coronary Intervention of Left Main Coronary Artery Stenoses with Intravascular Ultrasound

WANG Bo，WANG Hegui*
（Department of Cardiology，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Intravascular ultrasound（IVUS）is an invasively tomograhpic techology.As a adjunct to angiography，IVUS has important application value for percutaneous coronary intervention（PCI）.IVUS allows to assess the degree of area stenosis，optimize PCI strategy and improve clinical outcomes.Although lacking randomized trials，the currently nonrandomized studies support that IVUS-guided PCI of the left main coronary artery stenoses reduce the rate of the major adverse cardiac events（MACE，including cardiac death，myocardial infarction，and target vessel revacularization）and improve long-term outcomes compared with angiography-guided PCI.

IVUS；left main coronary artery stenoses；PCI

R730.2

A

1008-2344（2016）06-0490-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.022

汪和貴（1970—），男（漢），副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，研究方向：冠心病介入治療.E-mail：wangheguiqd@sina.com

2016-05-18