徐云　王兵　蔣麗嬌　陸小平　趙曉英　王芳

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心房顫動患者抗凝治療前后微栓子及血漿D-二聚體水平觀察

徐云王兵蔣麗嬌陸小平趙曉英王芳

215128 江蘇 蘇州，蘇州市吳中人民醫(yī)院心內(nèi)科

[摘要]目的觀察心房顫動患者華法林治療前后微栓子檢出率及血漿D-二聚體水平。方法選擇CHADS2評分≥1分的持續(xù)性房顫患者40例，每例患者華法林抗凝治療前后分別行微栓子監(jiān)測和D-二聚體水平檢查，比較治療前后結(jié)果差異。結(jié)果抗凝治療前微栓子陽性12例、陰性28例，治療后微栓子陽性5例、陰性35例，抗凝治療后微栓子檢出率顯著降低(30.0% vs. 12.5%， χ2=3.66，P<0.05)；D-二聚體水平抗凝治療前為(273±81)μg/L，治療后為(170±67)μg/L。治療后血漿D-二聚體水平顯著降低(t=10.09，P<0.05)。結(jié)論微栓子與D-二聚體水平均可以作為房顫患者栓塞風(fēng)險的評估指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]心房顫動；華法林；抗凝治療；微栓子；D-二聚體[中圖分類號]R541.75

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)03-0210-03

心房顫動(房顫)最主要的危害之一就是形成心房內(nèi)血栓，進而導(dǎo)致動脈血栓包括腦卒中的發(fā)生。目前指導(dǎo)房顫患者抗凝治療的主要依據(jù)是患者的臨床血栓栓塞危險因素[1]。本研究旨在觀察房顫患者抗凝治療前后微栓子檢出率及血漿D-二聚體水平，進一步明確微栓子及血漿D-二聚體水平兩項指標(biāo)與房顫栓塞風(fēng)險的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年1月至2015年11月來我院就診的持續(xù)性房顫患者40例，其中男28例、女12例，年齡55～86歲，中位年齡70歲?；颊呔?jīng)心電圖確診，房顫癥狀持續(xù)1周至11年。入選患者排除心瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心包炎以及甲狀腺功能異常等病因，均無新近(≤1個月)腦卒中及短暫性腦缺血(transient ischemic attack,TIA)發(fā)作史，排除深靜脈血栓、肺栓塞、血液性疾病等并發(fā)癥。所有患者經(jīng)胸心臟超聲檢查未見心腔內(nèi)血栓。所有患者CHADS2評分1～6分，平均(3.0±1.2)分，排除華法林治療禁忌證，簽署同意書后每位患者給予華法林抗凝治療。

1.2方法

華法林抗凝治療的國際標(biāo)準化比率(international normalized ratio，INR)目標(biāo)值為1.6～2.5，所有患者起始以華法林2.5 mg口服，每日1次，每周檢查INR，連續(xù)兩次未達到或超過INR目標(biāo)值即調(diào)整相應(yīng)劑量，平均達標(biāo)時間6～12周?？鼓委熐凹癐NR穩(wěn)定達標(biāo)后1周內(nèi)，分別對每一患者監(jiān)測微栓子并檢測血漿D-二聚體水平，比較治療前后的變化。

1.2.1微栓子監(jiān)測選用德國DWL公司生產(chǎn)的Embo-dop型經(jīng)顱多普勒(TCD)。微栓子診斷標(biāo)準[2]：出現(xiàn)于血流頻譜中，短時程(<300 ms)，信號強度比背景信號高3 dB，單方向，有尖銳的鳥鳴聲或哨聲。具體方法：① 首先用4 MHz、2 MHz探頭分別常規(guī)檢測顱內(nèi)外各血管，然后行雙側(cè)大腦中動脈的微栓子監(jiān)測；② 在顳窗探及大腦中動脈后，用固定架固定探頭，在大腦中動脈的起始段或其狹窄的遠端進行監(jiān)測；③ 監(jiān)測時由有經(jīng)驗的TCD醫(yī)師同時密切觀察頻譜改變，監(jiān)測時間為30 min。如監(jiān)測到微栓子，為陽性，否則為陰性。

1.2.2D-二聚體水平檢測清晨取空腹靜脈血3 mL，按要求離心分離血漿，采用免疫比濁法，使用日本積水公司生產(chǎn)的D-二聚體檢測試劑盒和日立7600型全自動生化儀進行檢測。對所有檢測項目均進行質(zhì)量控制。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

抗凝治療前，微栓子陽性12例，陰性28例；治療后微栓子陽性5例，陰性35例?？鼓委熀笪⑺ㄗ訖z出率顯著降低(30.0%vs. 12.5%，χ2=3.66，P<0.05)。

D-二聚體水平在抗凝治療前為(273±81)μg/L，治療后為(170±67)μg/L。治療后血漿D-二聚體水平有顯著降低(t=10.09，P<0.05)。

3討論

房顫患者是一個巨大的群體，目前指導(dǎo)其抗凝治療的主要依據(jù)都是患者的臨床因素。根據(jù)非瓣膜病性房顫患者存在的危險因素進行評分，有卒中或TIA病史評2分，其余4個危險因素：心力衰竭、高血壓史、年齡≥75歲、糖尿病，每存在一個評1分，總計分數(shù)即CHADS2評分[1]。CHADS2評分的高低與房顫患者血栓栓塞事件發(fā)生率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，2008年美國心臟病學(xué)會共識建議評分為0分時，抗凝只需阿司匹林；1分時，可選擇使用阿司匹林或華法林；≥2分時則推薦使用華法林[3]。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，其水平的增加，意味著體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性增強，提示房顫患者存在凝血和纖溶系統(tǒng)的激活；房顫患者伴隨腦卒中風(fēng)險增加，D-二聚體水平亦有明顯升高[4-5]。經(jīng)多變量分析，非陣發(fā)性房顫、充血性心衰、近期的栓塞病史和血漿D-二聚體水平均為經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)左心耳血栓的獨立預(yù)測因子，其中最強的預(yù)測因子是血漿D-二聚體水平[6]。

國內(nèi)外學(xué)者對微栓子及其特征信號——短暫性高強度信號進行了研究，并在第九屆國際腦血流動力學(xué)會議上達成共識[2]，確定了識別微栓子信號(microembolic signal，MES)的標(biāo)準：① 有別于血流聲音的特征性聲音；② 與血流頻譜方向相同的單相信號；③ 短時程，持續(xù)時間<300 ms；④ 信號強度比背景信號強3 dB以上。房顫是心源性栓塞的主要病因，有研究發(fā)現(xiàn)與監(jiān)測到較多微栓子的慢性和有癥狀孤立性房顫相比，微栓子較少的發(fā)作性和無癥狀孤立性房顫是良性的心律失常[7]。近年來，利用微栓子監(jiān)測方法觀察心源性栓塞危險性的研究越來越多[8-9]，反映了微栓子作為房顫患者栓塞風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)的臨床可行性。

華法林抗凝治療是目前預(yù)防缺血性腦卒中唯一有效的不可取代的方法，也是房顫治療的基石。我們觀察到，華法林抗凝治療在降低房顫患者卒中風(fēng)險的同時，微栓子陽性率也從30.0%降至12.5%，D-二聚體水平由(273±81)μg/L降至(170±67)μg/L[10]，提示這兩項指標(biāo)均可以作為房顫栓塞風(fēng)險的評估指標(biāo)。目前，國內(nèi)有關(guān)房顫患者微栓子監(jiān)測的研究極少[11]，我們研究認為微栓子監(jiān)測及D-二聚體檢查方法簡單易行，臨床上可以將兩者結(jié)合起來作為CHADS2評分系統(tǒng)的補充，以發(fā)現(xiàn)房顫栓塞不同危險分層中的高危個體，從而指導(dǎo)房顫患者抗凝治療策略的個體化應(yīng)用。

參 考 文 獻

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(本文編輯：李政萍)

作者簡介：徐云，主任醫(yī)師，主要從事心臟起搏與電生理研究，E-mail：xuyunhy@sina.com

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.03.013

(收稿日期：2016-04-29)

Observation on microembolic signal and D-dimer level of atrial fibrillation patients before and after anticoagulant therapy

XuYun,WangBing,JiangLi-jiao,LuXiao-ping,ZhaoXiao-ying,WangFang

(Department of Cardiology, Suzhou Wuzhong People’s Hospital, Suzhou Jiangsu 215128, China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the microembolic signal(MES) and D-dimer level of atrial fibrillation patients before and after warfarin anticoagulant therapy. MethodsA total of 40 persistent atrial fibrillation patients with CHADS2 score≥1 were selected. Each of research object underwent MES monitoring and D-dimer level detection before and after warfarin anticoagulant therapy. We compared the results before and after the treatment. ResultsBefore anticoagulant therapy, there were 12 cases with positive MES and 28 with negative MES; after the treatment, 5 cases were positive in MES and 35 were negative. The positive rate of MES significantly decreased after anticoagulant therapy(30.0% vs. 12.5%, χ2=3.66, P<0.05). The level of D-dimer was (273±81) μg/L before anticoagulant therapy and (170±67) μg/L after the therapy. The level of plasmatic D-dimer significantly reduced after the treatment(t=10.09, P<0.05). ConclusionBoth of MES and D-dimer level can be regarded as risk evaluation indicators of embolism in atrial fibrillation patients.

[Key words]atrial fibrillation; warfarin; anticoagulant therapy; mcroembolic signal; D-dimer