那開憲/文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

臨床調(diào)脂不可照搬西方指南

開始他汀類藥物治療時(shí)應(yīng)告知患者，當(dāng)出現(xiàn)肌肉不適、肌無(wú)力或棕褐色尿時(shí)，應(yīng)立即告訴醫(yī)師并盡快檢測(cè)肌酸肌酶（CK）。如果出現(xiàn)肌炎或高度懷疑時(shí)，應(yīng)立即停用他汀類藥物。切記：①如果患者主訴有肌肉癥狀，應(yīng)檢測(cè)CK值，并與治療前CK值相比較。②如果有肌肉酸痛、壓痛或疼痛，伴或不伴CK升高，并除外運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)體力勞動(dòng)等常見原因，建議限制這些病人的活動(dòng)。③如果有肌肉酸痛、壓痛或疼痛，而CK高于正常上限10倍，應(yīng)立即停止他汀類藥物治療（如果患者正接受聯(lián)合治療，應(yīng)停用他汀類和煙酸或貝特類藥物）。④如果有肌肉酸痛、壓痛或疼痛而CK不升高或中度升高（正常上限3～10倍），應(yīng)每周隨訪患者并監(jiān)測(cè)CK，直到?jīng)]有不適癥狀或癥狀惡化至前述應(yīng)停藥的程度。⑤如果患者發(fā)生肌肉不適癥狀和（或）肌無(wú)力且多次檢測(cè)CK進(jìn)行性升高，應(yīng)減量或暫時(shí)停藥。

由于他汀相關(guān)性肌病發(fā)生與他汀類藥物劑量有關(guān)，呈劑量依賴。根據(jù)患者的心腦血管疾病和等危癥、心腦血管危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否需要用調(diào)脂治療，如需用藥，先判定治療的目標(biāo)值，按不同他汀類藥物的特點(diǎn)(作用強(qiáng)度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體情況選擇合適的他汀類藥物。在應(yīng)用過(guò)程中必須明確國(guó)外的血脂指南是為其本國(guó)服務(wù)的，不能夠照搬應(yīng)用。例如美國(guó)的新指南是為美國(guó)白人和黑人所制定的，不適合美國(guó)亞裔，更不適合東方人群。因種族的基因多態(tài)性分布不同，東方人群的動(dòng)脈硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)和基線LDL—C水平也明顯低于西方人群。由于我國(guó)整體人群的動(dòng)脈硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)水平和平均膽固醇水平低于西方人群；又由于我國(guó)人群遺傳學(xué)背景（存在基因多態(tài)性）、他汀類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與西方人群有較大差異，對(duì)大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物的耐受性較差。中等強(qiáng)度的他汀類藥物可以使大多數(shù)人群LDL-C達(dá)標(biāo)，因此不推薦大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物治療。臨床實(shí)踐表明，中等強(qiáng)度的他汀能在東方人群中獲得很好的臨床療效。

他汀相關(guān)性肌病易發(fā)生人群

高齡（＞80歲）、女性、體形瘦小者；系統(tǒng)疾病患者：如甲狀腺功能減低、糖尿病、慢性肝腎功能不全者；特殊人群：如既往降脂治療有肌痛癥狀史或肌痛家族史、曾有CK升高史等；特殊藥物的合用（影響CYP代謝藥物及皮質(zhì)激素）；高劑量他汀或與其他降脂藥物聯(lián)合治療（尤其是吉非貝齊），貝特類尤其是吉非貝齊能抑制他汀類藥物葡萄醛酸化而影響其清除，合用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。飲用大量西柚汁（≥1L/d）會(huì)抑制腸道CYP3A4同工酶而影響他汀的代謝。

現(xiàn)有的他汀類藥物中除普伐他汀經(jīng)腎臟代謝外，其余均經(jīng)過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450 （CYP）酶系代謝。因此，能抑制CYP酶系代謝的藥物可阻礙他汀類藥物代謝而提高血藥濃度，增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀經(jīng)CYP3A4代謝，抑制CYP3A4 酶活性的藥物主要包括大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、抗抑郁藥萘法唑酮、環(huán)孢菌素、非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓、胺碘酮。

他汀相關(guān)性肌病的監(jiān)測(cè)及治療方法

首先判斷有無(wú)他汀相關(guān)性肌病的高危因素，如果有則需獲得治療前的CK基線水平；如果沒(méi)有則不需要治療前的CK基線水平。然后開始他汀治療，并檢測(cè)有無(wú)肌肉癥狀，如果沒(méi)有，繼續(xù)他汀治療不需檢測(cè)CK水平；如果有，則要監(jiān)測(cè)CK水平，排除其余病因，尋找加重因素，一般會(huì)出現(xiàn)這三種癥狀：①可耐受的肌肉癥狀，并且無(wú)CK升高或輕度升高（CK＜5倍ULN），則繼續(xù)他汀治療，相同劑量或減低劑量，根據(jù)后續(xù)癥狀決定繼續(xù)使用或停藥；②可耐受的肌肉癥狀，伴中至重度CK升高（CK＞5倍ULN）或橫紋肌溶解（血Cr升高或需水化治療），則停止他汀治療，處理橫紋肌溶解，當(dāng)癥狀緩解后再謹(jǐn)慎考慮他汀使用的獲益及風(fēng)險(xiǎn)；③無(wú)法耐受的肌肉癥狀，無(wú)加重因素或其余病因，則停止他汀治療，當(dāng)癥狀緩解再次使用低劑量的同種他汀或更換其余的他汀藥物。