岳球 楊民偉

（浙江省杭州市蕭山中醫(yī)骨傷科醫(yī)院手外科 杭州 321000）

遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)肌腱及皮膚缺損11例治療體會(huì)

岳球 楊民偉

（浙江省杭州市蕭山中醫(yī)骨傷科醫(yī)院手外科 杭州 321000）

目的：探討遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)肌腱及皮膚缺損的治療方法。方法：對(duì)11例遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)組織缺損伴伸肌腱（及止點(diǎn)）缺損患者采用微型骨錨釘聯(lián)合掌長(zhǎng)肌腱移植重建伸肌腱止點(diǎn)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療。結(jié)果：術(shù)后隨訪5～18個(gè)月所有患者均未發(fā)生創(chuàng)口感染及骨錨植入后異物反應(yīng)。1例4個(gè)月后患指下垂，二期行關(guān)節(jié)融合。手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Dargan功能評(píng)定法：優(yōu)5例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率達(dá)81.82%。結(jié)論：采用微型骨錨釘聯(lián)合掌長(zhǎng)肌腱移植重建伸肌腱止點(diǎn)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)肌腱及皮膚缺損，能取得良好療效，是一種值得推廣的治療方法。

微型骨錨釘；掌長(zhǎng)肌腱移植；伸肌腱止點(diǎn)；重建

近年來(lái)，手部創(chuàng)傷越來(lái)越多，特別是機(jī)器切割傷等。手指背側(cè)皮膚和皮下組織薄弱，因而手指背側(cè)的切割傷不僅僅有皮膚的缺損，往往伴會(huì)累及伸肌腱。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)的損傷，經(jīng)常伴有伸肌腱（及止點(diǎn)）的缺損。我院自2011年2月～2014年3月對(duì)11例遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)組織缺損伴伸肌腱（及止點(diǎn)）缺損患者采用微型骨錨釘聯(lián)合掌長(zhǎng)肌腱移植重建伸肌腱止點(diǎn)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組11例11指，男8例，女3例；年齡23～51歲，平均39歲；示指2例、中指4例、環(huán)指4例、小指1例。均為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)組織缺損伴伸肌腱（及止點(diǎn)）缺損。

1.2 手術(shù)方法患者均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)清洗、消毒，鋪無(wú)菌單。（1）常規(guī)清創(chuàng)，適當(dāng)延長(zhǎng)傷口顯露伸肌腱斷端。術(shù)中均見(jiàn)伸肌腱止點(diǎn)損傷并缺損，無(wú)法直接縫合。首先用一根直徑1.0 mm克氏針將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸10～15°位。（2）取下掌長(zhǎng)肌腱：在同側(cè)腕掌部掌長(zhǎng)肌腱止點(diǎn)處，做約橫2～3 cm切口，暴露止點(diǎn)，并根據(jù)肌腱缺損長(zhǎng)度，在近端適當(dāng)位置做切口（缺損長(zhǎng)度再加2～3 cm），切斷掌長(zhǎng)肌腱近端，并帶腱周組織，從遠(yuǎn)端切口抽出，備用。局部止血后閉合切口。（3）在伸肌腱止點(diǎn)處用錨釘所配鉆頭鉆指骨約2 mm。植入1枚直徑為1.3 mm的可吸收錨釘，用穿過(guò)錨尾部小孔的4-0雙針肌腱縫合線將掌長(zhǎng)肌腱遠(yuǎn)端以褥式（雙針交叉）縫合法重建伸肌腱止點(diǎn)結(jié)構(gòu)。再將掌長(zhǎng)肌腱另一側(cè)與伸肌腱斷端縫合（注意修剪掌長(zhǎng)肌腱，調(diào)節(jié)伸肌腱張力）。（4）按創(chuàng)面皮膚缺損情況于傷指指根側(cè)方（2～4指在尺側(cè)，小指橈側(cè)）取略大于缺損創(chuàng)面的皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端至創(chuàng)面向指?jìng)?cè)方Z形切開(kāi)，端切開(kāi)皮膚，分離指神經(jīng)血管束，將指固有神經(jīng)留于原位，皮瓣逆轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合或行游離植皮。術(shù)后常規(guī)消腫、抗炎治療，術(shù)后第1周紅外線持續(xù)照射，石膏托外固定4周。術(shù)后6周拔除克氏針，指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Dargan功能評(píng)定法：優(yōu)：伸指0°屈指指端過(guò)掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°屈指指端達(dá)掌橫紋；可：伸指欠伸16～45°，屈指指端距掌橫紋≤2 cm；差：伸指欠伸＞45°，屈指指端距掌橫紋＞2 cm。

2 結(jié)果

所有觀察對(duì)象術(shù)后均接受5～18個(gè)月不等的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（12±4.4）個(gè)月。所有患者均未發(fā)生骨錨植入后異物反應(yīng)和創(chuàng)口感染現(xiàn)象。1例患者術(shù)后第2天皮瓣瘀紫，予拆除部分縫線，減張后逐漸好轉(zhuǎn)。1例4個(gè)月后患指下垂，二期行關(guān)節(jié)融合。手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Dargan功能評(píng)定法：優(yōu)5例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率達(dá)81.82%。

3 討論

切割傷致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)組織缺損往往伴隨著伸肌腱止點(diǎn)處缺損，修復(fù)比較困難，既往大多采用遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)。雖然手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但伴隨術(shù)后患指的短縮及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)功能永久性喪失。我科既往亦曾采用鋼絲抽出法聯(lián)合肌腱移值法治療伸肌腱止點(diǎn)缺損，但術(shù)后往往出現(xiàn)鈕扣壓迫指腹,鋼絲松動(dòng)、指腹壓瘡、感染等并發(fā)癥[1]，而且采用鋼絲抽出法在抽出鋼絲時(shí)容易對(duì)肌腱的造成再次損傷。

近年來(lái)，隨著骨錨在關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)中的廣泛應(yīng)用[2～3]，使用微型骨錨釘治療錘狀指的臨床效果也得到肯定的評(píng)價(jià)，其治療效果得到了廣大醫(yī)生及患者的肯定。相關(guān)研究結(jié)果也證實(shí)，微型錨釘修復(fù)治療手指伸肌腱止點(diǎn)斷裂傷中錘狀指畸形，治療的穩(wěn)定性和安全性明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)治療技術(shù)[4]。這種通過(guò)骨錨釘重建撕脫止點(diǎn)的方法雖然費(fèi)用相對(duì)較高，但是由于其具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、肌腱修復(fù)可靠、縮短了手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，并且有利于肌腱愈合等優(yōu)點(diǎn)，所以逐漸取代了傳統(tǒng)的治療方法[4]。微型骨錨釘治療錘狀指較傳方法法有以下的優(yōu)點(diǎn)：肌腱修復(fù)效果肯定，骨錨使肌腱與骨質(zhì)緊密接觸，修復(fù)強(qiáng)度高；操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在末節(jié)指骨基底部鉆孔埋入骨錨后與近端肌腱吻合即可，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于愈合。但術(shù)中操作時(shí)要注意：安裝錨釘時(shí)一定要定位準(zhǔn)確，注意方向，保證錨釘?shù)姆较蚺c鉆孔平行。安裝錨釘不宜返工。植入錨釘后難于取出，強(qiáng)行取出勢(shì)必破壞周圍骨質(zhì)。而且多次鉆孔會(huì)導(dǎo)致錨釘固定不牢靠。

本組患者均為開(kāi)放性損傷，一期止點(diǎn)重建及皮瓣修復(fù)。術(shù)中進(jìn)行徹底有效的清創(chuàng)處理尤為重要，從而降低術(shù)后感染的發(fā)生率。本組所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染現(xiàn)象。因此只要術(shù)中清創(chuàng)徹底，亦可一期行錨釘肌腱止點(diǎn)重建[5]及皮瓣修復(fù)術(shù)。對(duì)伸指肌腱止點(diǎn)撕脫損傷應(yīng)該早診斷、早治療。一期處理有助于功能的恢復(fù)。若二期修復(fù)伸肌腱，會(huì)使病程變長(zhǎng)，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，從而影響患指功能的恢復(fù)。因此采用微型骨錨釘聯(lián)合掌長(zhǎng)肌腱移植重建伸肌腱止點(diǎn)加皮瓣修復(fù)術(shù)治療遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)肌腱及皮膚缺損，能取得良好療效，是一種值得推廣的治療方法。

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R687.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.031

2016-08-21）