趙　嵐(中國人民解放軍第九四醫(yī)院骨三科，南昌 330001)

關鍵詞： 髖膝關節(jié)置換； 延續(xù)護理; 中國

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國內髖膝關節(jié)置換患者延續(xù)護理的研究現(xiàn)狀

趙嵐(中國人民解放軍第九四醫(yī)院骨三科，南昌 330001)

關鍵詞： 髖膝關節(jié)置換； 延續(xù)護理; 中國

現(xiàn)代人工關節(jié)置換術是20世紀骨科的一次革命性進展[1]。20世紀80年代，美國有約有50 000例患者接受膝關節(jié)置換術，而20世紀90年代為約144 000例[2]；我國約有130萬骨關節(jié)炎患者需要行人工關節(jié)手術[3]。目前，應用效果較好且較廣泛的人工關節(jié)是髖關節(jié)和膝關節(jié)[4]。髖膝關節(jié)置換術后患者康復的時間相對較長，更多的康復訓練是在院外完成，而關節(jié)功能的康復對手術療效的評判和患者生活質量的恢復尤為重要。由此延續(xù)護理應運而生，它將以患者為中心的服務理念延伸到患者的家庭及社區(qū)。另外，延續(xù)性護理服務項目在2011年納入了中華人民共和國衛(wèi)生部的課題研究領域[5]，2012年，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[6]中提出，醫(yī)院對出院患者實施回訪和延續(xù)性護理是“十二五”時期的重要任務，這為延續(xù)性護理的發(fā)展和研究提供了充足的政策保障。本文對髖膝關節(jié)置換患者延續(xù)性護理的現(xiàn)狀進行綜述，進一步分析其延續(xù)性護理中存在的問題，旨在為臨床的護理工作提供參考。

1　延續(xù)性護理的概念

延續(xù)性護理是19世紀50年代提出的一種新型護理模式，醫(yī)護人員為患者提供的護理由住院護理延續(xù)到家庭與社區(qū)護理，為離開醫(yī)院的患者提供相應的服務。2003年美國老年學會對延續(xù)性護理的定義是：通過一系列的行動設計用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)收到不同水平的協(xié)調與延續(xù)性的照護[7]。通常是指從醫(yī)院到家庭的延伸，包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)性隨訪與指導[8]。Haggerty等[9]通過對各領域連續(xù)護理研究的系統(tǒng)總結，確定了連續(xù)護理的三個核心要素：信息的連續(xù)性、關系的連續(xù)性和治療護理的連續(xù)性，并且指出連續(xù)護理不能脫離這三者。各研究者根據(jù)其研究內容的不同界定了相應定義。Anderson等[10]強調在醫(yī)療機構之間有關患者的照護，需要通過機構、服務提供者和患者之間的協(xié)調和聯(lián)系；Gulliford[11]認為不同級別醫(yī)療機構服務者之間的相互合作、協(xié)調和信息共享，可以為患者提供無縫隙連續(xù)服務；Sytema等[12]指出未來電子信息系統(tǒng)是實現(xiàn)連續(xù)照護的關鍵，它可以實現(xiàn)患者健康相關信息的共享。盡管延續(xù)護理的定義存在多種描述，但都強調醫(yī)療機構之間的協(xié)作，實現(xiàn)患者照護的連續(xù)性和一致性。

2　國內髖膝關節(jié)置換術后延續(xù)性護理的現(xiàn)狀

2.1干預形式

國內髖膝關節(jié)置換術后延續(xù)性護理研究中，醫(yī)護人員仍為髖膝關節(jié)置換術后延續(xù)性護理干預的主要提供者，社區(qū)護士多無承擔延續(xù)性護理工作的專業(yè)水平。其干預方式形式多樣、隨機性大，主要是電話隨訪、家庭訪視、發(fā)放自行設計的關節(jié)置換術后的康復訓練計劃書、門診隨訪、移動信息技術等。武弘[13]通過建立患者信息檔案由延續(xù)護理服務小組電話隨訪及家庭訪視對患者進行心理指導、營養(yǎng)指導、患側關節(jié)的功能鍛煉及肌肉鍛煉指導、日常生活能力指導，消除患者在出院后康復過程中的盲目性，提高術后的生活質量。楊毅華等[14]在全膝關節(jié)置換術后院外延續(xù)護理的研究中，將與主管醫(yī)生共同制訂患者出院后的康復訓練計劃書發(fā)放給患者，并進行電話隨、門診隨訪，還以QQ群的形式解決患者共性問題。鄭群怡等[15]通過移動信息技術即移動查房車實現(xiàn)雙方視頻對接，對236例人工關節(jié)置換術后轉診患者提供延續(xù)護理，通過視頻終端了解患者術后恢復情況、新出現(xiàn)的護理問題、下一步的護理及康復計劃等，使雙方護理人員信息交流通暢，提高康復指導的效果，且無患者因并發(fā)癥而再次入院治療。

2.2評價指標

關節(jié)置換術后延續(xù)性護理效果的評價多集中在臨床結果和患者的功能評定。多數(shù)采用Barther指數(shù)評分及Harris髖關節(jié)評分或Hss膝關節(jié)評分對患者的日常生活能力以及髖膝關節(jié)功能恢復情況進行評價。張小華等[16]采用Barther指數(shù)和Harris髖關節(jié)評分分別對髖關節(jié)置換患者術后日常生活能力及患者的髖關節(jié)功能進行評分；唐士入等[17]采用Barther指數(shù)和Hss膝關節(jié)評分分別對膝關節(jié)置換患者術后日常生活能力及患者的膝關節(jié)功能進行評分；蒲玉梅等[18]通過延續(xù)護理管理對全髖置換患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，采用Harris髖關節(jié)評分對患者的髖關節(jié)功能進行評分；夏振蘭等[19]以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架構建全髖關節(jié)置換術患者連續(xù)性護理模式，該研究打破傳統(tǒng)的“療效評價方法”而以“結局評價方法”來進行評價，即采用以奧馬哈系統(tǒng)護理結局的評價方式對患者生理問題、心理社會問題、健康相關行為問題和環(huán)境問題進行評價。

2.3實施效果

岳春娥等[20]研究表明，采用督促、指導患者進行康復鍛煉和心理支持為中心的延續(xù)性護理干預，可促進患者恢復體力、增加肌力、增大關節(jié)活動度，使人工髖關節(jié)置換術后患者的運動和日常生活能力獲得最大限度的恢復。李海霞等[21]認為，對膝關節(jié)置換術后患者進行連續(xù)護理，有利于膝關節(jié)功能的恢復，提高治療效果和護理質量滿意度。張江平等[22]也認為院外延續(xù)性護理有助于提高髖關節(jié)置換患者的髖關節(jié)功能?？梢?，國內的研究者大多致認為，延續(xù)護理是一種較好的護理模式，對于髖膝關節(jié)置換患者術后日常生活能力的提高、髖膝關節(jié)功能的恢復、術后并發(fā)癥的降低、生活質量的提高以及護理質量滿意度的提高具有重要的意義。

2.4存在的問題及對策

2.4.1未形成專業(yè)的干預人員團隊

美國延續(xù)護理的參與者包括臨床醫(yī)師、?？谱o士、社會工作者、藥劑師及其他健康服務人員。以高級實踐護士為主導，由基本團隊、資源團隊和社區(qū)團隊相互合作[23]。本次文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國內主要由護士對髖膝關節(jié)置換術患者提供延續(xù)性護理，社區(qū)提供延續(xù)性護理較少見，且兩者缺乏銜接，使得患者出院前后的護理不連續(xù)、不協(xié)調，影響術后的康復。國內高級實踐護士的培養(yǎng)正處于起步階段，對其職責和角色的界定尚不明確，缺乏高級的專業(yè)護理人員。建立醫(yī)院與社區(qū)的合作關系，充分發(fā)揮醫(yī)院人員專業(yè)上的優(yōu)勢，為社區(qū)培養(yǎng)術后康復專業(yè)人員，即可緩解大醫(yī)院護理人員的壓力，又可促進社區(qū)康復事業(yè)的發(fā)展。

2.4.2未建立規(guī)范的延續(xù)護理流程

在關節(jié)置換患者中，疾病種類、術前功能障礙程度、手術方式、假體性能、出院時的功能水平很大程度上影響了康復計劃和對康復效果的評價。此外，在院外護理中，應隨時根據(jù)患者的康復進展調整護理計劃。但目前延續(xù)性護理服務隨機性比較大，主要集中于康復措施的指導和院外效果評價上，缺少完善的院外患者階段評估、計劃、實施及記錄系統(tǒng)。應根據(jù)實際需要和患者的病情特點，拓展延續(xù)性護理服務的內容，豐富延續(xù)性護理方式，同時也要制定相關的制度和標準，規(guī)范其服務的操作流程，以保證延續(xù)性護理服務達到預期的效果[24]。

2.4.3未完善全面的效果評價指標

一般來說，延續(xù)性護理的效果評價可分為經(jīng)濟指標、臨床結果指標、患者功能水平、患者滿意度四方面。經(jīng)濟指標包括再住院率、醫(yī)療護理費用、平均住院日等；臨床結果指標是指與患者生理功能有關的指標，如癥狀的控制、并發(fā)癥的預防、病死率等；患者功能水平包括患者的自我效能、生存質量、日常生活自理能力等，通常用量表來評價[25]。目前國內關節(jié)置換術后延續(xù)性護理效果的評價多集中在患者的功能評定和臨床結果，如評價患者日常生活自理能力、生存質量和髖膝關節(jié)功能等，也有部分評價并發(fā)癥的發(fā)生情況，如髖關節(jié)置換術后脫位的發(fā)生率等。隨著關節(jié)置換技術的成熟及完善，多方面評價評價延續(xù)性護理服務的效果顯得尤為重要，經(jīng)濟指標也起各方面的關注。

2.4.4未健全合理的醫(yī)療保障制度

李善玲等[26]提出，延續(xù)護理服務應由醫(yī)院財務科每月向延續(xù)護理中心撥出一定的經(jīng)費，用于中心成員的交通費、通信費和業(yè)務費。但大多數(shù)國內延續(xù)護理的研究未提及干預費用的支付問題，從長遠看，缺乏資金必然會限制延續(xù)護理的發(fā)展，適當?shù)慕?jīng)濟補償機制有利于延續(xù)護理服務的良性運轉[27]。財政支持是延續(xù)性護理服務得以保持發(fā)展的生命線，因此應該完善相關法規(guī)，確立財政補償機制。部分發(fā)達國家對延續(xù)護理制定了相應的衛(wèi)生政策法規(guī)[28]，但目前國內無論是專業(yè)組織或主管機構對醫(yī)院開展延續(xù)護理都沒有明確要求，缺乏系統(tǒng)的組織管理、法規(guī)[29]。絕大對數(shù)城市醫(yī)療保障機制還沒有涵蓋相應的延續(xù)護理項目，諸多因素導致患者不能參與延續(xù)護理，從而阻礙了延續(xù)護理的發(fā)展。有研究[30]建議，醫(yī)療保險應負責相關延續(xù)護理費用。所以，應該健全醫(yī)療保障體系，將延續(xù)護理所需費用納入醫(yī)保范疇，減少患者的經(jīng)濟支出。

3　結語

延續(xù)護理是適應經(jīng)濟社會發(fā)展需要的新型護理模式。為關節(jié)置換術后患者提供院外延續(xù)性護理，可有效促進衛(wèi)生資源的合理配置，預防術后并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)院的資源和人力。由于國內尚處于延續(xù)護理干預效果的評價階段，尚未實現(xiàn)從臨床研究到實踐的轉化，今后需進一步借鑒國外干預模式的成功經(jīng)驗，在建立適合國情、行之有效的延續(xù)護理模式，并不斷改進延續(xù)護理的質量。利用現(xiàn)有的人力資源，建立多學科的延續(xù)護理團隊，使患者的護理信息及時傳遞到社區(qū)，真正做到住院護理與出院護理的連續(xù)與協(xié)調。

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(責任編輯：羅芳)

2015-01-16

R473.6

A

1009-8194(2016)05-0105-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.039