羅 靜 綜述，李宏江 審校

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610072)

△通訊作者

化療導(dǎo)致閉經(jīng)的乳腺癌患者卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估研究進(jìn)展

羅 靜1,2綜述，李宏江1△審校

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610041；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院乳腺外科，四川 成都 610072)

很多乳腺癌患者會(huì)在化療期間或者化療后出現(xiàn)暫時(shí)或者永久的閉經(jīng)(chemotherapy-induced amenorrhea，CIA)，但是暫時(shí)性的停經(jīng)不代表永久的絕經(jīng)，部分CIA患者有可能恢復(fù)卵巢功能。對(duì)于還未正式絕經(jīng)的乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，未能在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予芳香化酶抑制劑會(huì)適得其反，不利于乳腺癌的預(yù)后，所以準(zhǔn)確判斷絕經(jīng)狀態(tài)是非常重要的。目前臨床鑒別乳腺癌患者的絕經(jīng)狀態(tài)面臨的困難不少，為解決這一難題，關(guān)于絕經(jīng)狀態(tài)的判定的探索和研究層出不窮，本文就這些判斷CIA乳腺癌患者的卵巢功能和絕經(jīng)狀態(tài)的研究作一綜述。

乳腺癌；化療后閉經(jīng)；絕經(jīng)

作為全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，乳腺癌的治療方式多樣，很多乳腺癌患者會(huì)在化療期間或者化療后出現(xiàn)暫時(shí)或者永久的閉經(jīng)(chemotherapy-induced amenorrhea，CIA)。相關(guān)研究證實(shí)20%～70%絕經(jīng)前乳腺癌患者化療后會(huì)發(fā)生CIA[1]，但是有9%～35%的患者化療后經(jīng)歷短暫CIA后會(huì)恢復(fù)月經(jīng)[2]。所以偶爾會(huì)出現(xiàn)患者服藥期間重新恢復(fù)卵巢功能來(lái)月經(jīng)的現(xiàn)象。必須強(qiáng)調(diào)的是乳腺癌患者應(yīng)用芳香化酶抑制劑的前提是絕經(jīng)狀態(tài)，若化療后暫時(shí)停經(jīng)但仍有卵巢功能的患者服用該藥，不但臨床治療無(wú)效，還可能產(chǎn)生不利于預(yù)后的結(jié)果，因此絕經(jīng)狀態(tài)的界定變得尤為重要。目前關(guān)于如何評(píng)價(jià)絕經(jīng)狀態(tài)，特別是化療誘導(dǎo)的絕經(jīng)，缺乏理想的界定標(biāo)準(zhǔn)[3]。評(píng)估絕經(jīng)狀態(tài)本質(zhì)上是對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能是否完全喪失的評(píng)估，卵巢功能主要受遺傳、環(huán)境、手術(shù)史、既往病史等因素影響，其主要以性激素和功能性標(biāo)志物來(lái)評(píng)估。本文將對(duì)諸多卵巢功能的評(píng)價(jià)手段進(jìn)行介紹，借以探尋化療后儲(chǔ)備功能的有效指標(biāo)。

1 生理年齡

女性出生后卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)目是固定的，隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目不斷減少，即卵巢儲(chǔ)備功能下降。由于患者的年齡非?？陀^而且容易獲取，在臨床工作中一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。一般認(rèn)為大于35歲的女性卵巢儲(chǔ)備功能急劇下降，最新調(diào)查結(jié)果顯示中國(guó)城市婦女自然絕經(jīng)年齡為(48.72±3.51)歲[4]。乳腺癌患者接受的部分化療藥物破壞生長(zhǎng)卵泡，目前沒(méi)有在成年人卵巢中發(fā)現(xiàn)生殖干細(xì)胞存在的證據(jù)，即卵泡不能再生，損傷后將無(wú)法逆轉(zhuǎn)，導(dǎo)致原始卵泡募集加速而耗竭，卵巢儲(chǔ)備功能急劇下降[5]。Smith等[6]發(fā)現(xiàn)CIA的早期乳腺癌患者在換用芳香化酶抑制劑后平均恢復(fù)月經(jīng)時(shí)間為6個(gè)月，平均年齡為44歲。李惠平等[7]在觀察術(shù)后輔助化療對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌患者月經(jīng)狀態(tài)的影響時(shí)，證實(shí)CIA的發(fā)生、恢復(fù)均與患者的年齡相關(guān)，22～35歲組均未閉經(jīng)，而>50歲的患者閉經(jīng)后均未恢復(fù)。Henry[8]等在觀察乳腺癌患者服用芳香化酶抑制劑后的激素水平和月經(jīng)狀態(tài)時(shí)發(fā)現(xiàn)，≥49歲的患者可保持永久停經(jīng)狀態(tài)。CIA的乳腺癌患者發(fā)生永久停經(jīng)的年齡不會(huì)超過(guò)中國(guó)平均水平，即≥49歲應(yīng)該是適合參考的年齡階段。

2 性激素檢測(cè)

2.1 雌二醇(E2) E2是雌激素中生物活性最強(qiáng)的一種，主要由卵巢分泌，它能促進(jìn)和維持女性生殖器官、乳腺、長(zhǎng)骨生長(zhǎng)并對(duì)維持女性性征起重要作用。E2值是監(jiān)測(cè)卵巢功能的最基礎(chǔ)的指標(biāo)。E2水 平會(huì)隨著婦女年齡的增加逐漸降低直至絕經(jīng)，一般推薦絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)是E2低于30 PG/ml(100 pmol/ml)。Smith等[6]認(rèn)為大部分實(shí)驗(yàn)室常規(guī)均是使用未提純E2完成的激素檢測(cè)，這種方法顯然是不夠準(zhǔn)確的：①為了方便和速度，采用的是小樣本量的檢測(cè)；②沒(méi)有從血漿中提純E2，造成檢驗(yàn)的誤差。要提高檢測(cè)準(zhǔn)確度，需要加提純步驟，使用GC-MS-MS氣象色譜串聯(lián)質(zhì)譜儀。杜宇等[9]對(duì)國(guó)內(nèi)性激素檢測(cè)所采用的技術(shù)方法和儀器設(shè)備進(jìn)行了調(diào)查與分析，對(duì)730家醫(yī)院的733個(gè)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定性激素三項(xiàng)使用的儀器及主要機(jī)型進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，機(jī)型及公司都有六種以上，所采用的方法也有不同：吖啶酯化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法、酶免疫化學(xué)發(fā)光法、放射免疫分析法等，所以參考值的范圍不同，劑量單位也會(huì)不同。Wonshik 等[10]和范忠林[11]等均研究發(fā)現(xiàn)TAM會(huì)引起血清中E2升高，并且E2升高越明顯，發(fā)生卵巢囊腫的比例就越高。當(dāng)血清E2>1000 pg/ml時(shí)，卵巢囊腫的發(fā)生率為100%。據(jù)此可見(jiàn)，作為絕大部分的未確定絕經(jīng)狀態(tài)的受體陽(yáng)性乳腺癌的常規(guī)藥物，TAM會(huì)影響我們對(duì)CIA患者激素水平的準(zhǔn)確評(píng)估。以上因素均影響了E2水平檢測(cè)在判斷CIA患者的真實(shí)卵巢儲(chǔ)備狀態(tài)和絕經(jīng)狀態(tài)時(shí)的參考價(jià)值。

2.2 卵泡生成激素(FSH)/黃體生成激素(LH) 由于FSH的測(cè)定非常方便，且特異性較高，是臨床上評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，推薦絕經(jīng)參考標(biāo)準(zhǔn)為血清FSH> 40 U/L。FSH和LH是由垂體的嗜堿性細(xì)胞分泌的糖蛋白，分子質(zhì)量為30000，二者的脈沖式分泌受下丘腦的促性腺激素釋放激素調(diào)控。FSH在卵泡期刺激卵泡發(fā)育，調(diào)控E2以及其他雌性激素的產(chǎn)生，與黃體生成素協(xié)同作用導(dǎo)致排卵。在黃體期，F(xiàn)SH分泌受黃體酮和E2的影響而被抑制。絕經(jīng)期婦女血清中FSH水平顯著上升，而LH水平則沒(méi)有超過(guò)高峰值。但 FSH、LH分泌均呈脈沖性，F(xiàn)SH 半衰期 3～4 h，LH 半衰期更短，僅 20 min，它們只是體現(xiàn)某一時(shí)段的激素狀態(tài)。而且FSH的分泌受血液中的E2和抑制素B等激素水平的負(fù)反饋影響，F(xiàn)SH的值只是卵泡數(shù)量的間接反應(yīng)。Rooij等[12]發(fā)現(xiàn)，在女性40～45歲時(shí)，F(xiàn)SH開(kāi)始出現(xiàn)升高的趨勢(shì)，最高值不在絕經(jīng)期而是會(huì)提前出現(xiàn)在絕經(jīng)過(guò)渡期。國(guó)內(nèi)檢驗(yàn)FSH的儀器及采用的方法不同，導(dǎo)致準(zhǔn)確性與精確度及可比性都有所降低。Wonshik等[10]和范忠林等[11]均研究發(fā)現(xiàn)TAM會(huì)引起血清中FSH降低，因此血中的 FSH、LH 并不能完全、真實(shí)的反映卵巢功能。

2.2 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC) AFC能間接反映休眠卵泡池剩余原始卵泡的水平，進(jìn)而為預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能提供有價(jià)值的信息。竇卵泡是成熟卵泡的前體，經(jīng)陰道超聲在月經(jīng)早期對(duì)竇卵泡進(jìn)行計(jì)數(shù)，其中直徑2～6 mm為小竇卵泡，小竇卵泡數(shù)目更能定量直接反映卵巢儲(chǔ)備功能。一般認(rèn)為，與E2及FSH等基礎(chǔ)激素項(xiàng)目相比，AFC的測(cè)定簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，易被患者接受，是更佳的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能和評(píng)價(jià)絕經(jīng)的檢測(cè)指標(biāo)。Giacobbe等[13]就卵巢大小結(jié)合年齡和竇卵泡計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)絕經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行的研究結(jié)果提示：卵巢大小<4 cm，年齡≥48歲，AFC≤2個(gè)作為判斷絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫寧等[14]發(fā)現(xiàn)卵巢大小和AFC是反映卵巢功能的較好指標(biāo)，其中AFC優(yōu)于卵巢大小。但是化療所致絕經(jīng)，主要體現(xiàn)為卵泡數(shù)量減少和黃體功能喪失，化療對(duì)卵巢的破壞程度與卵泡的結(jié)構(gòu)破壞成正比，而其AFC并未減少。Broekmans等[15]在研究發(fā)現(xiàn)，AFC計(jì)數(shù)會(huì)輕度受到生理周期的影響，且受操作者主觀意識(shí)的影響。超聲醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，超聲設(shè)備的條件等都對(duì)AFC的判定具有非常大的影響，在我國(guó)衛(wèi)生條件總體水平不高的現(xiàn)狀下，該檢測(cè)手段將來(lái)在全國(guó)的普及度是推廣AFC能否應(yīng)用于判斷絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)難題。

2.3 抑制素B(INHB) INHB是一種糖蛋白激素，與屬 TGF-β超家族，在卵巢中由中、小竇卵泡的顆粒細(xì)胞合成，受 FSH 調(diào)節(jié)，分泌進(jìn)入卵泡液，對(duì)生殖具有內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌的作用。所謂內(nèi)分泌是指人或高等動(dòng)物體內(nèi)有些腺或器官能分泌激素，不通過(guò)導(dǎo)管，由血液帶到全身，從而調(diào)節(jié)有機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生理機(jī)能。旁分泌和自分泌均為激素傳遞方式，其中旁分泌是通過(guò)細(xì)胞間液直接擴(kuò)散至鄰近細(xì)胞發(fā)揮作用，而自分泌是指內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的激素經(jīng)局部擴(kuò)散作用于自身發(fā)揮反饋調(diào)節(jié)作用。FSH促使顆粒細(xì)胞分泌 INHB，而 INHB抑制垂體合成促性腺激素并抑制其向細(xì)胞外釋放，其旁分泌與自分泌調(diào)節(jié)作用主要通過(guò)增加 E2 底物的產(chǎn)生進(jìn)而調(diào)節(jié) E2 的產(chǎn)生。由于 INHB 直接反映顆粒細(xì)胞的功能并且參與調(diào)節(jié) FSH 的合成與分泌，因此，INHB 可以作為卵泡質(zhì)量及獲卵數(shù)量，即卵巢儲(chǔ)備功能的標(biāo)志物。有不少研究證明INHB具有在檢測(cè)和預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的價(jià)值，但敏感性不及AMH，限制了INHB在臨床的應(yīng)用前景。

2.4 抗繆勒管激素(anti-Mulleri an hormone，AMH) AMH為肽類生長(zhǎng)因子，屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 (TGF)-β生長(zhǎng)和分化因子家族，是一種雙聚體糖蛋白激素。AMH的產(chǎn)生與卵泡生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。卵泡發(fā)生及生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程分為以下幾個(gè)階段：始基卵泡、初級(jí)卵泡、次級(jí)卵泡、竇前卵泡、竇卵泡、排卵前卵泡。AMH由竇前卵泡和竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。一般在成人期(約25歲)達(dá)到高峰，之后隨著年齡的增長(zhǎng)而降低。Fanchin等[16]研究表明，與FSH、LH、E2相比，AMH表現(xiàn)出與AFC更強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.74，P< 0.0001)，且由于AMH不受月經(jīng)周期的影響，與基礎(chǔ)FSH及基礎(chǔ)AFC的測(cè)定一般要求在月經(jīng)早期所不同的是，AMH的檢測(cè)時(shí)期沒(méi)有特殊要求。Disseldorp等[17]證實(shí)了AMH同生殖狀態(tài)密切相關(guān)，同生理年齡相比，AMH水平更適用于評(píng)估絕經(jīng)狀態(tài)。該研究顯示平均絕經(jīng)年齡50.4歲，一般絕經(jīng)后婦女的AMH水平<最低可測(cè)值0.026 μg/liter，作者建議判斷絕經(jīng)與否的AMH分界值為0.086 μg/liter。但是值得注意的是絕經(jīng)過(guò)渡期(通常會(huì)持續(xù)4～6年)的婦女的AMH水平同樣可徘徊在很低的水平，導(dǎo)致絕經(jīng)期與絕經(jīng)過(guò)渡期的混淆。MaryFran等[18]也就AMH和INHB在判斷生殖年齡和絕經(jīng)方面進(jìn)行了探索，認(rèn)為AMH在正式絕經(jīng)前5年會(huì)出現(xiàn)每年約20%的直線下降，AMH測(cè)值持續(xù)低于0.05 ng/ml是判斷絕經(jīng)的很好的標(biāo)準(zhǔn)。至于接受腫瘤治療的人群卵巢功能的研究，Henry[8]、Anderson[19]、Ruddy[20]等均提到化療前的AMH水平測(cè)定可預(yù)測(cè)CIA的發(fā)生及化療結(jié)束后卵巢功能的恢復(fù)與否，無(wú)論化療后是否永久停經(jīng)，AMH均會(huì)低于同齡的健康人群。Anderson等[19]還發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室檢查中化療前AMH測(cè)定和卵巢狀態(tài)關(guān)系最密切，低AMH水平同時(shí)預(yù)示著未來(lái)5年內(nèi)的骨密度低于正常水平。丁淼等[21]在了解化療對(duì)患者卵巢功能損傷程度及相關(guān)因素的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，即使化療后月經(jīng)正常的患者，F(xiàn)SH水平高于對(duì)照組，AMH水平低于對(duì)照組，提示卵巢儲(chǔ)備功能亦有所下降。同時(shí)在部分FSH處于相對(duì)正常水平<20 IU/ml時(shí)，患者血清AMH水平已經(jīng)低于對(duì)照組，提示AMH檢測(cè)更加敏感，在預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能方面優(yōu)于FSH。

綜上所述，生理年齡可以作為預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能和反應(yīng)性的初始指標(biāo)，生理年齡結(jié)合生物學(xué)年齡才能夠真正反映卵巢儲(chǔ)備功能。在評(píng)價(jià)或預(yù)測(cè)卵巢狀態(tài)和儲(chǔ)備功能的實(shí)驗(yàn)室檢查中，AMH無(wú)論敏感性和特異性都優(yōu)于FSH、LH、E2、INHB等指標(biāo)，且該項(xiàng)檢查不受生理周期和所用藥物的影響，濃度穩(wěn)定，是評(píng)估卵巢功能的最佳指標(biāo)。值得注意的是卵巢儲(chǔ)備功能的降低并不等同完全喪失。部分研究在探究化療后AMH的cut-off值是否能成為絕經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)得出了陰性的結(jié)果[8，22]，這些研究結(jié)果對(duì)AMH為代表的功能性標(biāo)志物用于準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌患者絕經(jīng)狀態(tài)的前景提出了疑問(wèn)與挑戰(zhàn)。

[1] Minisini AM，MenisJ，Valent F，et al.Determinants of recovery from amenorrhea in premenopausal breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy in the taxane era [J].Anticancer Drugs，2009，17(12)：3259-3268.

[2] Clemons M，Simmons C.Identifying menopause in breast cancer patients：considerations and implications[J].Breast Cancer Res Trea，2007，104(2)：115-120.

[3] Ortmann O，Cufer T，Dixon JM，et al.Adjuvant endocrine therapy for perimenopausal women with early breast cancer [J].Breast，2009，18(1)：2-7.

[4] 聶廣寧，王曉云，楊洪艷，等.中國(guó)城市女性絕經(jīng)年齡影響因素調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26(8)：1191-1193.

[5] Liu Y，Wu C，Lyu Q，et al.Germ line stem cells and neo-oogenesis in the adult human ovary [J].Dev Biol，2007，306(1)：112-120.

[6] Smith E，Mitch D.Adjuvant aromatase inhibitors for early breast cancer after chemotherapy-induced amenorrhea：caution and suggested guidelines [J].J Clin Oncol，2006，24(16)：2444-2447.

[7] 李惠平，馬力文，張淑蘭，等.絕經(jīng)前乳腺癌化療致閉經(jīng)的觀察及臨床意義[J].中華腫瘤雜志，2006，28(11)：848-851.

[8] Henry NL，Xia R，Banerjee M，et al.Predictors of recovery of ovarian function during aromatse inhibitor therapy [J].Ann Oncol，2013，24(8)：2011-2016.

[9] 杜宇，陳建魁，左向華，等.國(guó)內(nèi)乳腺癌患者性激素三項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定現(xiàn)狀及應(yīng)注意的問(wèn)題[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2012，6(3)：59-62.

[10]Wonshik H，Kim H，Kim SH，et al.Ovarian cysts during tamoxifen use may affect the prognostic markers of premenopausal breast cancer [J].Gynecol Endocrinol，2013，29(1)：16-19.

[11]范忠林，李海平，耿翠芝，等.乳腺癌他莫昔芬治療后血清雌二醇及促卵泡生成素水平的變化[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(1)：209-210.

[12]van Rooij IA，Broekmans FJ，Scheffer GJ，et al.Serum antimüllerian hormone levels best reflect thereproductive decline with age in normal women withproven fertility：a longitudinal study [J].Fertil Steril，2005，83(4)：979-987.

[13]Giacobbe M，Mendes Pinto-neto A，Simoes Costa-Paiva LH，et al.The usefulness of ovarian volume，antral follicle count and age as predictors of menopausal status [J].Climacteric，2004，7(3)：255-260.

[14]孫寧.卵巢功能衰退過(guò)程中卵巢大小和竇狀卵泡數(shù)變化的研究[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2011.

[15]Broekmans FJ，F(xiàn)addy MJ，Scheffer GJ，et al.Antral follicle counts are related to age at natural fertility loss and age at menopause [J].Menopause，2004，11(6 Pt 1)：607-614.

[16]Fanchin R，Schonauer LM，Righini C，et al.Serum anti-Mullerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B，estradiol，F(xiàn)SH and LH on day 3 [J].Hum Reprod，2003，18(2)：323-327.

[17]van Disseldorp J，F(xiàn)addy MJ，Themmen AP，et al.Relationship of serum antimullerian hormone concertration to age at menopause [J].J Clin Endocrinol Metab，2008，93(6)：2129-2134.

[18]MaryFran R，Sowers A，Eyvazzadeh D，et al.Anti-Mullerian Hormone and Inhibin B in the Definition of Ovarian Aging and the Menopause Transition [J].J Clin Endocrinol Metab，2008，93(9)：3478-3483.

[19]Anderson RA，Cameron DA.Pretreatment serum anti-müllerian hormone predicts long-term ovarian function and bone mass after chemotherapy for early breast cancer [J].J Clin Endocrinol Metab，2011，96(5)：1336-1343.

[20]Ruddy KJ，Neil OA，Miller KD，et al.Biomarker prediction of chemotherapy-related amenorrhea in premenopausal women with breast cancer participating in E5103 [J].Breast Cancer Res Treat，2014，144(3)：591-597.

[21]丁淼，賴寶玲，楊冬梓，等.化療對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2009，24(13)：1766-1769.

[22]Guerreo A，Gavila J，Gavia J，et al.Incidence andpredictors of ovarian function recovery(OFR) in breast cancer (BC) patients with chemotherapy-induced amenorrhea (CIA) who swithed from tamoxifen to exemestane [J].Ann Oncol，2013，24(3)：674-679.

Definition of ovarian reserve and the menopause status in CIA breast cancer patients

LUO Jing，LI Hong-jiang

R737.9；R271.11+2

B

1672-6170(2016)03-0174-03

2016-01-14；

2016-04-15)