席淑華，李 蕊

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

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國(guó)內(nèi)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)制定及現(xiàn)狀

席淑華，李 蕊

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

關(guān)鍵詞：急診；預(yù)檢分診；標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)狀

急診預(yù)檢是指在患者到達(dá)急診科時(shí)予以快速分類的過程［1］。醫(yī)院急診是急診醫(yī)療服務(wù)中最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)，是醫(yī)院的窗口，也是醫(yī)療活動(dòng)的第一線，承擔(dān)24 h各類傷病員的緊急救治任務(wù)。近幾年，隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在全世界急診擁擠現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，預(yù)檢分診工作已逐漸成為急救醫(yī)學(xué)的重要環(huán)節(jié)［2］。國(guó)外急診預(yù)檢均采用病情分級(jí)的方式來決定患者就診的優(yōu)先權(quán)。我國(guó)雖然了解急診預(yù)檢分診工作的重要性，但由于人口眾多、醫(yī)療體制不健全，醫(yī)療資源分配不合理、醫(yī)患矛盾尖銳等制約條件，目前還未形成統(tǒng)一的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，也無具體的操作流程。現(xiàn)將我國(guó)急診預(yù)檢分診的工作現(xiàn)狀綜述如下。

1 國(guó)內(nèi)醫(yī)院急診預(yù)檢分診工作方式

國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院預(yù)檢分診工作中，將急診就診的患者分為兩類，一類為普通急診患者，一類為危重患者。

1.1 普通急診患者 預(yù)檢護(hù)士通過“一看、二問、三檢查、四分診”的分診步驟，根據(jù)對(duì)患者病情的初步判斷，為患者掛號(hào)并指導(dǎo)其按照就診順序到相應(yīng)的診室就診。預(yù)檢護(hù)士扮演的是一個(gè)向?qū)У慕巧?/p>

1.2 危重患者 一般由120送達(dá)急診，立即進(jìn)入急救綠色通道，按照“先搶救后掛號(hào)、先搶救后付費(fèi)”的原則，預(yù)檢護(hù)士采用“邊問、邊查、邊搶救、邊護(hù)送”的方式將患者送至搶救室，并與搶救醫(yī)護(hù)人員交班后返回預(yù)檢臺(tái)，及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及急診科主任等相關(guān)人員，并協(xié)助患者聯(lián)系家屬或單位等［3］。此時(shí)，預(yù)檢護(hù)士則是通過判斷患者的病情，及早進(jìn)行搶救，并做好組織協(xié)調(diào)工作。

2 我國(guó)急診預(yù)檢分診工作存在的問題及對(duì)急診工作的影響

2.1 存在的問題及原因分析

2.1.1 急診室的“擁擠”現(xiàn)象越來越嚴(yán)重 隨著人們生活節(jié)奏的加快以及我國(guó)患者對(duì)分診標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知度較低，國(guó)內(nèi)急診擁擠現(xiàn)象日趨嚴(yán)重［4］。2014年1月8日文匯報(bào)曾報(bào)道，大量非急診患者占據(jù)急診間，醫(yī)生疾呼：請(qǐng)別堵住生命通道——人人都“擠”診，等于無急診［5］。充分體現(xiàn)了我國(guó)急診就診存在的問題。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)急診統(tǒng)計(jì)資料表明，急診就診患者中，僅有20%屬于真正意義上的急診患者，而80%為“非急診患者”［6］。非急診患者所占比例過大，將占用急診的部分資源，從而耽誤需要緊急救治的真正急診患者的搶救。

2.1.2 缺乏標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)檢系統(tǒng) 目前，國(guó)內(nèi)尚未制訂出統(tǒng)一的急診分診系統(tǒng)。預(yù)檢護(hù)士還是依靠自己的臨床經(jīng)驗(yàn)將患者分為危重患者及普通患者，除對(duì)十分危急的患者開通急救綠色通道外，對(duì)于普通患者則不加區(qū)分按照就診順序到各診室就診，無急診分診標(biāo)準(zhǔn)也沒有完備的分診工具，對(duì)潛在的急診患者病情正確判斷受到一定的限制，存在較為嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 急診護(hù)士年輕化、專業(yè)化培訓(xùn)缺乏 目前，由于急診預(yù)檢分診沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有具體的操作流程，預(yù)檢分診護(hù)士的專業(yè)化培訓(xùn)只能依靠高年資護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)傳授，沒有系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)流程。宋繼蘭等［7］對(duì)急診護(hù)士分診準(zhǔn)確率的分析顯示，未參加過預(yù)檢分診相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及在上崗前未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士占20%。雖然，急診質(zhì)控中心要求急診預(yù)檢護(hù)士必須由在急診工作滿5年以上的護(hù)師承擔(dān)，但由于急診工作強(qiáng)度大、工作環(huán)境較差、晚夜班多等因素，護(hù)士流動(dòng)性較大，很難保證每個(gè)時(shí)間段都是有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士承擔(dān)此崗位。年輕護(hù)士會(huì)因?qū)颊卟∏榕袛嘟?jīng)驗(yàn)不足而延誤患者救治。李曉蕾等［8］研究顯示，急診分診中高年資護(hù)士的作用至關(guān)重要，其分診準(zhǔn)確率為96.23%，明顯高于低年資護(hù)士的81.5%。

2.1.4 對(duì)急診預(yù)檢分診工作不重視 急診預(yù)檢分診護(hù)士不僅需要分診掛號(hào)，最關(guān)鍵的是對(duì)患者病情的判斷，以及危重患者的搶救，是危重患者生命救治的第一線。而有些醫(yī)院急診預(yù)檢的護(hù)士還承擔(dān)著較多的其他工作。

2.2 預(yù)檢分診對(duì)急診工作的影響

2.2.1 有潛在危險(xiǎn)患者在急診等候區(qū)及診室容易發(fā)生病情變化 在我國(guó)現(xiàn)行急診預(yù)檢分診的模式下，雖保證了急危重癥患者“先搶救后付費(fèi)”的綠色通道救治，但對(duì)于有潛在危險(xiǎn)、未能被及時(shí)發(fā)覺的患者不加區(qū)分，僅按照掛號(hào)順序就診。因此，下列現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生：在外科診室，一位身上有多處外傷的患者卻排在一位僅是配藥的門診患者后面等待就診。在內(nèi)科，對(duì)于腹痛較為嚴(yán)重神志清楚躺在診療床上吸氧的患者排在輕度發(fā)燒的患者后面。很明顯，這是非常不合理的，也是非常危險(xiǎn)的。按照國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的預(yù)檢分診制度難以解決此類問題，也不能體現(xiàn)對(duì)病情較嚴(yán)重的患者或在等待就診過程中出現(xiàn)病情惡化的患者優(yōu)先救治的原則［9］。

2.2.2 影響分診準(zhǔn)確率 對(duì)于多種疾病的患者，會(huì)因預(yù)檢護(hù)士詢問分診不到位，而導(dǎo)致分診錯(cuò)誤。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，在對(duì)16 341例急診患者的預(yù)檢分診中，失誤率高達(dá)8.371%［10］。因此，提高急診預(yù)檢分診的準(zhǔn)確率，需要解決目前我國(guó)急診預(yù)檢分診中存在的各類問題。

3 國(guó)內(nèi)對(duì)急診預(yù)檢分診工作的積極探索

3.1 分診標(biāo)準(zhǔn)的制定 國(guó)內(nèi)近20年來逐步重視急診預(yù)檢分診，從“分科分診”模式轉(zhuǎn)化為“病情分診”模式，部分地區(qū)或醫(yī)院根據(jù)國(guó)外分診標(biāo)準(zhǔn)加以修改后設(shè)定了新的分診標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)香港地區(qū)根據(jù)急診患者病情分為5個(gè)等級(jí)［11］：Ⅰ級(jí)為危及生命，需緊急復(fù)蘇；Ⅱ級(jí)為危及生命的可能，需緊急處理，候診時(shí)間＜15 min；Ⅲ級(jí)為潛在臟器功能障礙，候診時(shí)間＜30 min；Ⅳ級(jí)為慢性病急性發(fā)作；Ⅴ級(jí)為非急診患者；Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)患者均需入搶救室。2006年，北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)合國(guó)際及港澳臺(tái)等地區(qū)的急診分診制度，根據(jù)醫(yī)院需求，制定了北京協(xié)和醫(yī)院急診患者5級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)內(nèi)首次將患者的病情分級(jí)明確歸納成文字［12］。2007年山西省人民醫(yī)院、2008年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院也制定出基于患者病情的4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［13-14］。南京明基醫(yī)院也結(jié)合美國(guó)及中國(guó)臺(tái)灣的分診標(biāo)準(zhǔn)制定了4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)［15］。趙翠俠［16］提出，將急診分診標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)等級(jí)，分別以紅、橙、黃、綠4種顏色標(biāo)識(shí)。蘇州醫(yī)學(xué)會(huì)在2009年制定了急診預(yù)檢3級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)等［17］。2011年，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院也制定了急診預(yù)檢分診5級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為急危、急重、緊急、亞緊急、非急診5類，并明確救治的區(qū)域［18］。

3.2 分診方法的運(yùn)用

3.2.1 預(yù)檢分診的病情評(píng)估 2005年1月，北京協(xié)和醫(yī)院開始使用專用于胸痛患者的胸痛分診記錄單，以提高護(hù)士對(duì)胸痛患者分診的準(zhǔn)確率［19］。北京航天中心醫(yī)院王連馥等［20］將生命體征評(píng)估法（包括意識(shí)狀態(tài)、脈搏、血壓、呼吸）用于急診分診、急救批量傷病分揀分類，將患者根據(jù)病情輕重分為4類，有助于早期識(shí)別潛在危重癥，利于急診科的患者管理和醫(yī)療資源的合理利用。童靜等［21］在臺(tái)風(fēng)“桑美”所致群體傷的救護(hù)中，采用“救治時(shí)間窗”分診模式，達(dá)到積極分流救護(hù)、提高救治成功率的效果。原國(guó)家衛(wèi)生部于2011年出臺(tái)的《急診病人病情分級(jí)指導(dǎo)原則（征求意見稿）》［30］指出，將急診患者病情分為4級(jí)，根據(jù)病情決定就診及處置的優(yōu)先次序。這為我國(guó)急診預(yù)檢分診工作指明了方向，急診預(yù)檢分診最重要的工作就是以最快的速度正確篩選出不同病情的患者，分流到相應(yīng)的區(qū)域診治，而不僅僅是分診分科。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院在此病情4級(jí)分診的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)危重患者綠色通道制度，研制了急診預(yù)檢分診快速病情評(píng)估工具，指導(dǎo)急診預(yù)檢護(hù)士根據(jù)得分將患者的病情分為A、B、C、D級(jí)。A級(jí)直接進(jìn)入綠色通道，先救治后付費(fèi)，貼紅色標(biāo)識(shí)；B級(jí)經(jīng)評(píng)估后進(jìn)入搶救室，貼紅色標(biāo)識(shí)；C級(jí)進(jìn)入相應(yīng)的診室但優(yōu)先救治，貼黃色標(biāo)識(shí)；D級(jí)進(jìn)入各診室按順序診治，貼綠色標(biāo)識(shí)。此種根據(jù)我國(guó)國(guó)情分級(jí)分區(qū)診治的預(yù)檢分診制度，經(jīng)多方的臨床驗(yàn)證，效果明顯，靈敏度及特異度均較高。

3.2.2 預(yù)檢分診的信息化管理 2001年3月金靜芬等［22］開發(fā)了一套適合國(guó)內(nèi)急診流程、急診分診管理的軟件系統(tǒng)，并于2003年8月正式應(yīng)用于臨床，通過該軟件系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了預(yù)檢信息錄入、查詢、檢索、信息匯總、數(shù)據(jù)圖表、趨勢(shì)圖表分析等，使急診預(yù)檢管理實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化和智能化。此外，該系統(tǒng)具有強(qiáng)大的管理分析功能，能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各時(shí)間段患者的流量、高峰時(shí)間段和高峰人數(shù)，并提供動(dòng)態(tài)信息反饋，為急診管理層合理安排人力資源、科學(xué)調(diào)配物資資源提供了依據(jù)。王紅等［23］報(bào)道的急診信息管理系統(tǒng)包括：掛號(hào)系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、急診抽血檢驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)等，可有效實(shí)現(xiàn)患者信息采集、處理、存儲(chǔ)、傳輸和查詢一體化的模式。葉維雅等［24］將電子分診叫號(hào)系統(tǒng)應(yīng)用于急診預(yù)檢臺(tái)，利用其數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能對(duì)急診室每日、每月、每年患者就診量以及各專科急診量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2011年9月，上海交通大學(xué)新華醫(yī)院將預(yù)檢分診系統(tǒng)平臺(tái)與移動(dòng)醫(yī)療相結(jié)合，引入強(qiáng)大的富媒體，建立流程管理，可以根據(jù)患者病情狀態(tài)動(dòng)態(tài)管理配置急診醫(yī)療資源，并增設(shè)智能提醒功能，包括危急患者入院提醒和普通急診等候時(shí)間提醒等；此外，還實(shí)現(xiàn)了口袋圖書館功能，護(hù)士、醫(yī)師可根據(jù)患者病癥隨時(shí)檢索世界上最新的醫(yī)療資料［25］。相關(guān)信息化管理系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用，不僅優(yōu)化了急診服務(wù)流程、減少了中間環(huán)節(jié)，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了急診醫(yī)療服務(wù)流程的高效、流暢、快速運(yùn)行。

3.3 對(duì)分診護(hù)士的要求 在國(guó)內(nèi)，對(duì)于分診護(hù)士的要求及配置數(shù)量均沒有統(tǒng)一的要求，一般是選擇持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師承擔(dān)。王蕊等［26］認(rèn)為，急診分診護(hù)士必須為在急診工作6個(gè)月以上的注冊(cè)護(hù)士，能夠應(yīng)用急診預(yù)檢分診專業(yè)的理論知識(shí)及操作技能對(duì)各類患者進(jìn)行病情評(píng)估、提供緊急搶救措施。陳月媚等［27］認(rèn)為，預(yù)檢護(hù)士應(yīng)由在急診臨床工作3年以上并通過培訓(xùn)達(dá)到上崗要求的護(hù)士擔(dān)任。李翠香等［28］認(rèn)為，預(yù)檢護(hù)士應(yīng)由具有護(hù)師資格、有5年以上急診臨床工作經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過預(yù)檢專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士承擔(dān)。依相關(guān)規(guī)定，護(hù)理分診人員的配備應(yīng)由各大醫(yī)院急診就診量決定，日急診量超過250人以上的醫(yī)院，分診臺(tái)應(yīng)安排至少2名護(hù)士，才能保證分診工作的有序進(jìn)行。必要時(shí)需增加輔助工作人員，使預(yù)檢護(hù)士減少非業(yè)務(wù)的工作量，將所有的精力都放在患者分流、病情分級(jí)及搶救組織協(xié)調(diào)上，從而保證分診質(zhì)量［29-30］。同時(shí)，分診臺(tái)還應(yīng)配備檢診儀器，如多功能監(jiān)測(cè)儀（測(cè)量心率、血壓、氧飽和度）、體溫計(jì)、心電圖機(jī)等，以增加護(hù)士信息采集量，使病情判斷更加準(zhǔn)確。

4 小結(jié)

國(guó)內(nèi)的預(yù)檢分診系統(tǒng)及標(biāo)準(zhǔn)正在不斷完善和規(guī)范，隨著無線網(wǎng)絡(luò)的覆蓋、“互聯(lián)網(wǎng)＋”的發(fā)展，及手機(jī)APP、微信平臺(tái)等多種功能的實(shí)現(xiàn)，急診危重患者的預(yù)檢分診病情評(píng)估會(huì)更加方便快捷，逐步實(shí)現(xiàn)早期預(yù)警、早做安排、快速判定。結(jié)合多學(xué)科的急危重癥患者信息綜合救治體系，確保了急診預(yù)檢分診的信息化、智能化、科學(xué)化、準(zhǔn)確化，有利于將有限的資源用于急危重癥患者的救治，促進(jìn)急危重癥患者救治成功率的全面提升。

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作者簡(jiǎn)介：席淑華（1954—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事急診急救護(hù)理管理。

收稿日期：2016-01-27

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0093-04