徐建利　吳志光　宋宇

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姐妹同患急性髓系白血病2例并文獻復習

徐建利吳志光宋宇

作者單位：264200威海市，威海市立醫(yī)院檢驗科（徐建利宋宇）

264200威海市，威海市婦幼保健院（吳志光）

病例1，患者，女，24歲，主因“食欲減退1年，乏力，活動后心慌氣短1個月”收入院。

1　病程情況

1.1現病史患者青年女性，食欲減退1年，乏力，活動后心慌氣短1個月，門診血常規(guī)檢查血紅蛋白、血小板減少，為求進一步診治收入院。

1.2既往史患者有輕度銀屑病史3年，未行治療，兩年前其姐被診斷為急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，

AML）M3型。否認肝炎、結核傳染病史，否認藥物過敏史，無手術輸血史。

1.3體格檢查患者體溫：35.8℃，脈搏：105次／min，呼吸：

17次／min，血壓124／72 mmHg。重度貧血貌，皮膚黏膜未見出血點及瘀斑，左側頸部觸及一枚豆粒大淋巴結，質韌，活動，無壓痛，胸骨無壓痛，心肺聽診無異常。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。四肢、脊柱正常。

1.4實驗室檢查血常規(guī)結果：白細胞5.69×109／L，血紅蛋白45 g／L，血小板34×109／L；外周血細胞形態(tài)學檢查：白細胞計數正常，原始細胞占25%，并見大量Auers小體；紅細胞大小不等；血小板少見。骨髓細胞學檢查結果：骨髓增生明顯活躍，G＝85.00%、E＝6.50%、G／E＝13.1∶1，原始粒細胞比例增高，占56%，細胞大小不等，圓形或不規(guī)則形，核多不規(guī)則，染色體可見顆粒狀聚集，核仁明顯，1～2個，胞漿灰藍色，可見細小顆粒，Auers小體易見，成熟粒細胞比例減低。有核紅細胞占6.5%，紅細胞大小不等。全片未見巨核細胞，血小板少見。未見其他異常細胞及寄生蟲。骨髓活檢結果顯示：骨髓組織，腔內造血細胞增生明顯活躍，以原始粒細胞增生為主，未見巨核細胞。骨髓細胞免疫分型結果顯示：原始細胞向髓系細胞延伸的分布區(qū)域可見異常細胞群體，約占有核細胞的48.9%，表達HLA－DR、CD13、CD34、CD38、CD117、MPO，部分細胞表達CD33，少數細胞表達CD56、CD64，考慮為AML－M2可能。

1.5輔助檢查B超示：雙側甲狀腺多發(fā)結節(jié)（最大直徑2 mm，邊界清，未見明顯鈣化及液化），雙側頜下淋巴結稍大（最大約11 mm×4 mm），腋窩、腹股溝及鎖骨上未見明顯腫大淋巴結，肝、膽、胰、脾、腎、腹腔未見明顯異常。肺CT平掃未見明顯異常。

1.6診療經過完善血液、骨髓檢查，明確診斷，進行輸血糾正貧血及血小板減少治療，并密切注意有無出血情況。患者入院后出現發(fā)熱，最高時體溫達38.9℃。偶有咳嗽，不能排除發(fā)熱與惡性發(fā)熱有關，故未予抗生素治療。支持化療，及早達到完全緩解，化療前行外周靜脈置入中心靜脈導管減輕化療藥物對外周血管的損傷，保證化療順利進行。給予HAA（高三尖杉酯堿＋阿柔比星＋阿糖胞苷）方案化療，同時給予止吐、堿化水及臟器保護等對癥支持治療，過程順利，隨診中。

病例2，患者中年女性，上述患者之姐，既往有銀屑病史，兩年前因無明顯誘因出現皮膚瘀斑就診。

2　病程情況

2.1現病史患者中年女性，上述患者之姐，兩年前患者無明顯誘因出現皮膚瘀斑，偶有牙齦少量滲血，左側鼻腔出血。因無誘因出現左下牙齦腫痛，靜滴抗生素癥狀無緩解就診。

2.2既往史既往有銀屑病病史3年，應用乙雙嗎啉治療2年。否認肝炎、結核等傳染病病史，否認藥物過敏史，無手術及輸血史。

2.3體格檢查患者體溫：36.5℃，脈搏：106次／min，呼吸：19次／min，血壓127／83 mmHg。患者貧血貌，周身皮膚散在瘀斑，皮膚散在紅斑，上覆銀白色鱗屑，Auspitz征（＋），表面脫屑。雙側頜下分別可觸及1枚花生粒大小淋巴結，左側淋巴結壓痛，活動度可。左下第3磨牙后方牙齦紅腫、觸痛。心肺聽診未見異常，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢未見浮腫，脊柱四肢正常。

2.4實驗室檢查血常規(guī)檢查結果顯示：全血細胞減少，白細胞2.06×109／L，血紅蛋白92 g／L，血小板18×109／L。外周血細胞形態(tài)學檢查：白細胞數減低，幼稚細胞占60%，骨髓穿刺檢查結果顯示：全片以異常的早幼粒細胞為主，占88%，該類細胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，核不規(guī)則，可見扭曲，染色質為細顆粒狀，胞漿豐富，見大量粗細不一顆粒，可見內外漿及偽足，偶見“柴捆”細胞，粒紅兩系其他各階段少見或缺如。紅細胞形態(tài)大致正常，淋巴細胞比例減低，形態(tài)大致正常。全片見巨核細胞3個，血小板少見，未見其他異常細胞及寄生蟲。染色體檢查結果：46，XY，t（15；17）（q22；q21）［16］／46，XY［4］，PML／RARa融合基因陽性，診斷為AML－M3。

2.5診療經過該病起病兇險，但遠期預后良好。治療中監(jiān)測凝血功能，必要時輸注冷沉淀補充凝血因子。給予維A酸誘導分化，亞砷酸誘導凋亡治療，同時防治維甲酸綜合征，監(jiān)測血常規(guī)變化，若白細胞升至（6～10）×109／L以上，加用米托蒽醌抑制骨髓細胞過度增殖。同時給予止吐、堿化尿液治療。經誘導緩解治療28 d后以達緩解，治療效果好，腦脊液無異常，但達緩解狀態(tài)下體內的白血病細胞并未被完全消滅，體內仍殘存約108～109／L的白血病細胞，需繼續(xù)口服維甲酸鞏固治療，復查血象，現隨診狀況良好。

3　病例分析

白血病是我國十大惡性腫瘤之一，但家族性白血病并不多見，具體發(fā)病原因尚不明確，可能與放射線、化學因素、病毒感染以及遺傳因素等相關。病例中兩姐妹都有過銀屑病史，在五年內相繼發(fā)病，且均為AML，因此被認定為家族性白血?。?］。

3.1主管醫(yī)師分析

病例1，患者青年女性，主因“食欲減退1年，乏力，活動后心慌氣短1月”收入院。對患者詢問病史及家族史獲知，患者有輕度銀屑病史，未行治療。結合臨床表現及各項檢查結果，患者確診為AML－M2。

病例2，中年女性，病歷1中患者之姐，兩年前患者無明顯誘因出現皮膚瘀斑，偶有牙齦少量滲血，左側鼻腔出血。因無誘因出現左下牙齦腫痛，靜點抗生素癥狀無緩解就診。患者既往有銀屑病史，Auspitz征（＋）表面脫屑，用藥治療。染色體檢查PML／RARa融合基因陽性，最終結合臨床表現及各項檢查結果，診斷為AML－M3。

3.2檢驗醫(yī)師分析白血病是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。急性白血病年發(fā)病率約為4／10萬，AML約占70%［2］。有學者認為AML的發(fā)生發(fā)展是先天遺傳因素和后天造血細胞正常的生長、增殖、分化機制被改變的結果［3，4］。

家族性白血病系指同一家族成員中有1例以上患白血病。在目前白血病病因尚未明了情況下，家族性白血病的存在提示了白血病的發(fā)病可能與遺傳有關。Segel等［5］認為，染色體異常在白血病的發(fā)病中起了很重要的作用，提出第7號染色體缺失與家族性AML的發(fā)病有關，在不同的家族可能有不同的異常基因和不同的遺傳方式。以上理論研究均提示，在白血病發(fā)生中，遺傳因素與白血病相關。據統(tǒng)計白血病患者兄弟姐妹之間發(fā)病率比自然人口發(fā)病率高，為1／700［6］，而同卵孿生發(fā)病率高達1／5［7］。國內外對于家族性AML遺傳模式的報道很少，可能與家系資源少有關。但也有報道一個家族中293位家庭成員中，13例白血病患者，但這些白血病患者的細胞遺傳學檢查均未發(fā)現染色體的異常［8］。本病例中，妹妹未做染色體檢查，因此無法判定姐妹同患白血病是否與遺傳因素有關，筆者也正致力于進一步完善此方面檢查。

本文病例中兩姐妹均為普通工人，無化學毒物、致癌劑、放射線等接觸史。但在姐妹的病史中發(fā)現，姐妹均有銀屑病史，且姐妹均罹患AML。銀屑病患者并發(fā)AML，其中大多數是與應用乙雙嗎啉或其他藥物治療銀屑病有關［9］。而本文病例中妹妹雖患銀屑病，但未經藥物治療，此種情況文獻罕見報道。多年來，不少學者關注銀屑病本身是否有易患白血病的傾向。有研究［10］表明，部分銀屑病患者自身的染色體存在不穩(wěn)定性和DNA修復能力有缺陷。Nielsen等［11］對10例重癥銀屑病患者外周血的淋巴細胞進行核型分析發(fā)現其裂隙、斷裂、雙著絲粒染色體和無著絲粒的檢出率明顯高于對照組。

4　小結

白血病發(fā)病因素復雜，是許多因素綜合作用所致。家族成員有接觸共同致病因素的可能性，如病毒等。在某些白血病的發(fā)病中環(huán)境因素起重要作用，例如成人T淋巴細胞白血病與人類T細胞病毒感染有關。并呈區(qū)域性小流行趨勢。也有學者［12］報道淋巴瘤的發(fā)病與共同生活、密切接觸有關。

家族性白血病發(fā)病率低，但預后較差，病死率高［13］。隨著對白血病的深入認識，白血病的檢測手段及治療層面不斷深入遺傳及基因水平，分子靶向治療藥物的成功問世，骨髓移植技術的成熟，家族性白血病的緩解難、生存期短、易復發(fā)等難題將可以解決，我們將對其發(fā)病原因進行進一步探討，這將有助于加強對家族性白血病的了解和認識。

5　參考文獻

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13陳雪，張陽，王芳，等.皰疹病毒相關淋巴瘤患者家族性噬血細胞綜合征基因突變研究.白血?。馨土?，2015，24：91－95.

（本文編輯：陳淑蓮）

綜述

個案分析

收稿日期：（2015－08－01）

doi：10.3969／j.issn.1674－7151.2016.01.017