于逢春

(北京海淀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京，100044)

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阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與腦卒中

Obstructive Sleep Apnea and Stroke

于逢春

(北京海淀醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京，100044)

關(guān)鍵詞阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；腦卒中

SAS的主要特點(diǎn)是睡眠中由于上氣道部分或完全阻塞導(dǎo)致呼吸暫停，從而產(chǎn)生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)覺(jué)醒、睡眠結(jié)構(gòu)異常、白天嗜睡等。SAS不僅是常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且是一種全身性疾病。因?yàn)樗粌H可以引起缺氧、二氧化碳潴留，還會(huì)引起或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰島素抵抗、腦卒中等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。研究證實(shí)未經(jīng)治療的SAS有較高的死亡率，而且獨(dú)立于年齡、性別及體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)等。

多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnograph，PSG)是診斷此病的金標(biāo)準(zhǔn)，具體量化指標(biāo)是呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index，AHI)及夜間最低血氧飽和度(Arterial Oxygen Saturation，SaO2)。SAS包括阻塞性(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)和中樞性睡眠呼吸暫停(Central Sleep Apnea Syndrome，CSAS)及混合型睡眠呼吸暫停(Mixed Sleep Apnea Syndrome，MSAS)，臨床以O(shè)SAS最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停。OSAS診斷：主要根據(jù)病史、體征和多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果進(jìn)行診斷，典型臨床癥狀+AHI≥5次/h。OSAS分度標(biāo)準(zhǔn)：輕度：AHI 5～15次/h，SpO285%～90%，中度：AHI>15～30次/h，SpO280%～85%,重度：AHI>30次/h，SpO2<80%。

國(guó)外研究資料顯示，OSAS在成人中患病率為2%～4%，國(guó)內(nèi)多省市流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示成人中OSAS患病率在4%左右。2008年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指出有臨床癥狀的OSAS中有85%以上的沒(méi)有被診斷，明確診斷的不足15%！因此，目前的診斷率只是冰山一角。

OSAS的病因和主要危險(xiǎn)因素包括：1)超重與肥胖：國(guó)內(nèi)將體重指數(shù)≥24定義為超重，體重指數(shù)≥28為定義為肥胖。威斯康辛隊(duì)列研究證實(shí)體重指數(shù)決定睡眠呼吸暫停的進(jìn)展與減輕，體重增加10%，AHI會(huì)增加約32%。體重減輕10%，AHI會(huì)減少26%。另有研究顯示中年和老年人AHI與BMI、頸圍、腰圍獨(dú)立相關(guān)。2)年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3)性別：男性患者明顯多于女性，大約是女性的2倍。4)上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。5)家族遺傳傾向：部分患者具有明顯的家族遺傳傾向。6)長(zhǎng)期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。7)長(zhǎng)期重度吸煙。8)其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾病(如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病)及長(zhǎng)期胃食管反流等。

1SAS與腦卒中

大量研究證實(shí)OSAS是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可增加卒中事件及全因死亡率；另外腦卒中可導(dǎo)致SAS或加重SAS。有研究顯示隨著OSAS患者AHI的增加，腦卒中的發(fā)病率也逐漸增高。另有研究發(fā)現(xiàn)，自我意識(shí)打鼾的患者與非打鼾者相比，腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性分別增加2.08倍和1.33倍。臨床資料顯示，腦卒中患者中SAS的發(fā)病率可達(dá)69%～77%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群約5%的發(fā)病率，且絕大多數(shù)事件類型是OSAS，約占事件總數(shù)的90%。

1.1OSAS導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病機(jī)制包括以下幾方面1)OSAS患者呼吸暫停時(shí)胸內(nèi)負(fù)壓增加，左心室后負(fù)荷增大，舒張期充盈受限，心搏出量減低，腦血流量也隨之下降。在OSAS發(fā)生時(shí)，顱內(nèi)壓明顯增高、腦灌注明顯下降；顱內(nèi)多普勒發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)大腦中動(dòng)脈血流下降15%～20%。2)OSAS導(dǎo)致的慢性間歇性缺氧和睡眠片段化，也可使OSAS患者血壓增高、加重動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、加重心臟結(jié)構(gòu)及功能異常等，最終促使OSAS患者發(fā)生腦卒中。3)OSAS與心血管疾病的關(guān)系密切：研究發(fā)現(xiàn)夜間心電圖分析發(fā)現(xiàn)心律失常(如：心房纖顫)多見(jiàn)于OSAS患者，且AHI大于40次/h；OSAS患者夜間心衰發(fā)生率高，經(jīng)過(guò)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療可降低死亡性及非死亡性心血管病事件；最近一些研究發(fā)現(xiàn)OSAS患者存在反常栓塞，同時(shí)在原因不明的栓塞者中OSAS增加。4)研究早已證實(shí)睡眠呼吸障礙與高血壓關(guān)系密切，并且AHI與高血壓存在量-效關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)約25%～30%的高血壓患者存在OSAS，約40%～60%的OSAS患者合并有高血壓，但OSAS在高血壓病中的漏診率卻高達(dá)80%～90%。早在2003年國(guó)際高血壓聯(lián)合會(huì)即指出OSAS在所有的高血壓病危險(xiǎn)因素中位居第一。

1.2國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南推薦隨著研究證據(jù)的增加，國(guó)內(nèi)外與睡眠呼吸暫停相關(guān)的指南也在悄然發(fā)生變化。1)2013年歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)和歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)共同參與的COST B26 OSA行動(dòng)專家組，針對(duì)心血管疾病(CVD)、高血壓患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和OSA患者合并CVD特別是高血壓的管理建議如下：高血壓伴肥胖，或伴夜間打鼾明顯、夜間呼吸暫停，以及明顯頜面部解剖異常者，建議行ABPM和PSG監(jiān)測(cè)，以確診是否存在睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓，并進(jìn)行程度分級(jí)；根據(jù)患者的不同情況制定個(gè)體化治療方案(改變生活方式、口腔矯形器、CPAP、手術(shù))；降壓治療首選ACEI或ARB，同時(shí)研究也證明腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑(RASI)的固定復(fù)方以及CCB也可以應(yīng)用于此類患者；治療后要嚴(yán)密觀察血壓的變化，定期進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定、口腔矯正器及外科手術(shù)治療效果的隨訪，對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。2)ESO(2008)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南首次推薦建議用連續(xù)氣道正壓通氣治療睡眠障礙性呼吸，如睡眠呼吸暫停。AHA/ASA(2014)缺血性卒中和短性腦缺血發(fā)作預(yù)防指南，則建議進(jìn)行睡眠呼吸暫停的檢測(cè)，因?yàn)樽渲谢騎IA的患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高。推薦級(jí)別由(Ⅲ級(jí)推薦，優(yōu)良臨床實(shí)踐)到IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

1.3合并OSAS的腦卒中患者預(yù)后不良有研究顯示，不管OSAS發(fā)生在腦卒中之前或之后，合并OSAS的腦卒中患者預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中伴OSAS患者較不伴OSAS患者神經(jīng)功能恢復(fù)差，住院時(shí)間延長(zhǎng)，近期及遠(yuǎn)期死亡率高。鑒于兩者間關(guān)系，2014阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識(shí)中指出：應(yīng)預(yù)防及治療OSAS以預(yù)防卒中(包括病因治療；改變生活方式；CPAP；口腔矯正；外科手術(shù)等)；卒中患者發(fā)生呼吸暫停時(shí)的干預(yù)，急性期時(shí)應(yīng)進(jìn)行睡眠體位指導(dǎo)及干預(yù)、無(wú)創(chuàng)CPAP通氣、應(yīng)用口腔矯形器等；非急性期時(shí)則應(yīng)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)及長(zhǎng)期CPAP應(yīng)用；此外，該共識(shí)還建議將篩查與評(píng)估是否存在OSAS列為OSAS高危人群、心腦血管病患者及糖脂代謝紊亂患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目，跨學(xué)科協(xié)作開(kāi)展會(huì)診及研究。2015年發(fā)表的缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南(2014)中將睡眠呼吸暫停列為可控制的卒中種危險(xiǎn)因素。建議鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療單位對(duì)缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，建議使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，可慮對(duì)這些患者進(jìn)行CPAP治療(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

2關(guān)于SAS的最新研究

SAS與卒中密切相關(guān)，是卒中發(fā)生或不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，那么針對(duì)SAS治療，是否可改變其不良結(jié)局，有待于我們進(jìn)一步的大樣本研究。目前正在進(jìn)行的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究很多，包括：瑞典的(NCT00519597)RICCADSA研究、西班牙的(NCT01335087)ISAACC研究、荷蘭的(NTR3412)TOROS研究、德國(guó)的(NCT01812993)Reverse-STEAL研究、多中心的(NCT00733343)SERVE-HF研究、(NCT00738179)SAVE研究、(NCT01128816)ADVENT-HF研究等均是針對(duì)合并有心腦血管病事件的SAS患者治療干預(yù)性研究，我們期待相關(guān)研究結(jié)果的早日問(wèn)世，可以為卒中治療提供更多的臨床證據(jù)。

(李燕整理)

中圖分類號(hào)：R766

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-7130(2016)02-098-0100