朱有生　林健

（1福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)骨傷科學2014級研究生　福州　350108；2福州總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院福建　寧德　352000）

中醫(yī)藥治療神經(jīng)根型頸椎病的研究進展

朱有生1林健2

（1福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)骨傷科學2014級研究生福州350108；2福州總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院福建寧德352000）

神經(jīng)根型頸椎??；牽引；推拿；針灸；中藥；綜述

神經(jīng)根型頸椎?。–ervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）是頸椎病各類型中常見的一種，多見于頸椎間盤突出、椎間孔變小、頸椎小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂、頸椎滑膜嵌頓等導致相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫而出現(xiàn)臨床癥狀，如頸肩、手臂部的麻木、疼痛、肌力減退等?，F(xiàn)將近幾年頸椎牽引、推拿、針灸及中藥等方法治療CSR的研究總結(jié)如下：

1　牽引治療

牽引主要是通過緩解肌肉痙攣、解除滑膜嵌頓，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，恢復頸椎平衡；拉伸扭曲的椎動脈，改善頸項部血液供應(yīng)；增大椎間隙及椎間孔，減輕對神經(jīng)根的壓迫[1]，從而緩解不適癥狀。

1.1牽引的角度對于牽引角度，目前主要采取前傾位、中立位牽引。朱發(fā)寶等[2]認為牽引角度是影響療效的原因之一，其運用（5～20°）前傾度牽引治療不同病變部位的CSR，表明前傾位牽引療效優(yōu)于中立位，且前傾位牽引能更明顯增寬后緣椎間隙，這更利于增寬鉤椎關(guān)節(jié)間隙、椎間孔。有學者[3]認為牽引最大作用力的位置與牽引角度有關(guān)，角度越大、位置越低，反之亦然，而CSR多發(fā)于C4～7，其采用前傾角度（10～20°）牽引治療CSR，發(fā)現(xiàn)此角度牽引對緩解疼痛癥狀及改善頸部功能要好于中立位牽引。有學者[4～5]通過建立頸椎全節(jié)段有限元模型來觀察不同角度牽引時椎間孔、椎間隙的距離變化以及椎間盤髓核的應(yīng)力變化，發(fā)現(xiàn)前傾位牽引宜不超過15 °，而鉤錐關(guān)節(jié)增生明顯者，宜采用0°的牽引，對于單純椎間盤膨隆的早期患者可采用小于10°的后伸位牽引，有助于椎間盤回納、緩解肌肉緊張和恢復頸椎曲度。甘宗東等[6]采用頸椎曲度牽引治療CSR，發(fā)現(xiàn)曲度牽引可更好地恢復頸椎生理曲度，而中立位牽引的效果遠不如曲度牽引。由此可見，前傾位的療效優(yōu)于中立位，且病變位置越低、角度要越大，但不宜超過15°，與此同時，要充分結(jié)合患者的病史、癥狀、體征及影像學資料。

1.2牽引的時間和重量牽引的時間、重量對牽引的療效有著重要影響。就牽引時間而言，目前普遍認同牽引最大效應(yīng)發(fā)生于牽引前3 min，延長牽引時間達到20 min后，效應(yīng)就不明顯，并認為15～20 min為最佳牽引時間[1]。姜瑛等[7]通過力學實驗證實，當牽引力為人體重的15%～20%時，90%的患者頸椎間隙可拉伸至最大長度的70%～100%，因此，主張牽引力為人體重的15%～20%較合適。陳科等[8]建立山羊動物模型來研究頸椎的快速彈性蠕變，發(fā)現(xiàn)即使把牽引重量增加到25 kg、快速彈性蠕變期也只有13 min，故建議牽引時間不宜過長，況且臨床牽引重量遠遠低于25 kg。李如茂等[9]采用大重量間斷牽引治療CSR，認為重量雖大，最大為1 200 N，但時間短，肌肉由于牽張反射不會有急性損傷，也不會出現(xiàn)疲勞損傷，而治療前后頸肌力的提高也說明牽引時間不宜過長。楊利學等[10]通過角度牽引研究時間、重量對頸椎病療效影響，認為大重量、短時間牽引可讓椎間盤及韌帶短時間內(nèi)得到最大應(yīng)變，且更符合頸椎生物力學原理，比傳統(tǒng)的牽引時間及重量療效更好。對于急性期的患者，小重量牽引時療效可能非常顯著，但是對于慢性、病變嚴重的患者，小重量可能療效不明顯，因此牽引重量應(yīng)該逐漸增加，但宜控制在體重的15%～20%較合適，療程也應(yīng)適當增加。

2　推拿治療

推拿手法主要有理筋和整脊手法，推拿手法操作安全、簡便、廉價，患者易于接受。用揉法、拿法類理筋手法對頸部肌肉、肌腱、韌帶放松，改善頸部微循環(huán)、緩解痙攣、松解粘連，從而減輕疼痛、麻木癥狀；運用旋轉(zhuǎn)、拔伸類整脊手法可糾正小關(guān)節(jié)紊亂、理順滑膜嵌頓、擴大頸椎間隙，進而減輕神經(jīng)根壓迫。段俊峰等[11]認為維持頸椎動力平衡的軟組織病變是導致CSR的重要因素，其采用遵循力學和解剖學原理的龍氏治脊療法不僅可恢復頸椎動力平衡而且可恢復頸椎骨關(guān)節(jié)的靜力平衡，且臨床療效確切。周驥等[12]認為本病主要有動脈壓迫、椎間失穩(wěn)以及軟組織炎癥刺激神經(jīng)引起，因此其采用撥筋、分筋法疏通瘀滯氣血、緩解痙攣及定點牽引側(cè)扳法糾正異常解剖治療CSR，發(fā)現(xiàn)療效確切，且這兩項指標比單純拔伸法更明確。趙凡平等[13]采取推拿和保健操方法來改善患者頸部軟組織柔韌性、增強肌肉力量以提高頸椎的穩(wěn)定性，治愈率達到60.6%、總有效率為92.24%。蔣國民[14]同樣支持附合于頸椎骨上的肌肉組織是本病一個潛在重要發(fā)病因素，并通過臥位整脊推拿手法來放松頸部肌肉、松解組織黏連治療CSR，發(fā)現(xiàn)此方法對改善患者頸部活動療效切確。有學者[15]研究治療前后患者頸椎影像學改變發(fā)現(xiàn)，拔伸、旋轉(zhuǎn)手法可明顯改善頸椎生理曲度和椎間孔橫徑，既可以恢復頸椎的靜力平衡、又可以緩解神經(jīng)根受壓。李思斌等[16]采用點按、拔伸的脊柱微調(diào)手法治療CSR，認為此方法能改善頸椎曲度、擴大頸椎間隙、減輕神經(jīng)根受壓，且療效確切。但是推拿操作前，要有頸椎影像學資料作為參考，對于有些骨質(zhì)增生嚴重、髓核游離等退行性變造成的神經(jīng)根受壓患者，當小心操作，甚至放棄手法治療，否則加重病情或癱瘓可能，另外要注意操作時的角度、力量、時間等因素。

3　針灸治療

針灸可以散寒止痛，舒筋活絡(luò)，行氣止痛，松解黏連，緩解組織腫脹，減輕神經(jīng)根受壓，緩解癥狀。武林等[17]認同本病主要是寒凝經(jīng)絡(luò)、氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)導致的，總結(jié)2006年1月～2012年8月針刺治療CSR的取穴規(guī)律發(fā)表的文獻，發(fā)現(xiàn)夾脊諸穴、風池穴、外關(guān)穴、曲池穴、合谷穴這些穴位及手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)兩條經(jīng)脈使用頻率較高，因夾脊穴可改善椎動脈血供，風池穴可調(diào)節(jié)椎-基底動脈血供，外關(guān)穴可疏通氣血、通則不痛，曲池穴可升高局部體溫，具有活血行氣作用，曲池穴本就具有鎮(zhèn)痛作用，故臨床多選用這些穴位及經(jīng)絡(luò)。陳曉英等[18]采用針刺C5～7棘突旁的下頸夾脊穴治療CSR，因此穴夾督脈伴膀胱經(jīng)而行，針刺此穴可達到振奮陽氣、疏通氣血和緩解麻木、疼痛的作用，這符合以病變部位及“以痛為腧”的取穴原則。李明等[19]支持頸椎周圍組織及炎癥介質(zhì)對神經(jīng)根的壓迫和刺激是引起本病的直接原因，因此通過火針刺頸夾脊穴減輕神經(jīng)及組織的水腫、炎癥，并通過推拿恢復頸椎的正常解剖和生物力學治療CSR，療效明顯。隨著針刺療法的不斷創(chuàng)新，電針療法被廣泛運用于臨床，胡追成等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)電針治療CSR時，頻率較慢之疏密波或斷續(xù)波臨床療效會更好。萬碧江等[21]采取患側(cè)C4夾脊透刺C7夾脊、肩外俞透刺曲垣、天宗透刺臑俞、手三里透刺下廉的透刺電針治療CSR，能迅速緩解疼痛癥狀。曹玉華等[22]認為氣虛虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)，外邪客于經(jīng)絡(luò)導致頸肩部疼痛、屈伸不利、上肢麻木等不適，故采用具有散寒、通絡(luò)、活血等作用的火針、拔罐聯(lián)合治療CSR，療效顯著。王維明[23]認為椎間盤髓核外漏刺激及機械性壓迫神經(jīng)根是本病的發(fā)病原因，溫針灸可以發(fā)揮其溫經(jīng)散寒、活血化瘀作用，從而改善微循環(huán)、消炎，以此緩解疼痛、麻木癥狀。周國宇等[24]認為針刀能松解患處肌痙攣、改善局部微循環(huán)、促進炎癥吸收，其采用針刀對患者頸部痛點施以縱行、橫行疏通剝離治療CSR，療效顯著。此外針刺耳穴[25]、雀啄刺法針刺“頸三針—天柱穴、白勞穴、大杼穴”[26]、熱敏灸灸大椎穴[27]治療CSR，在臨床上都取得了良好的療效。臨床針灸治療CSR的文獻眾多，雖然療效顯著，但多缺乏大數(shù)據(jù)的支持，這也直接造成了文獻報道欠缺說服力。

4　中藥治療

CSR屬于中醫(yī)的“痹證、頸肩痛”范疇，中醫(yī)認為多因營衛(wèi)虛弱、外感風邪、筋骨濕濡及損傷勞累導致氣血虧虛、不暢、筋骨失養(yǎng)，屬于“不通則痛”[28]。陳元川等[29]總結(jié)最近10年有關(guān)中藥治療CSR的文獻，發(fā)現(xiàn)補氣、補血、活血、舒筋類中藥臨床運用最多，臨床中藥治療CSR的方法多種多樣，但不外乎是中藥內(nèi)服和外用兩種。

4.1中藥內(nèi)服盧成等[30]支持現(xiàn)代醫(yī)學認為本病多有慢性損傷累積、筋膜炎、局部充血水腫、細胞浸潤刺激、壓迫神經(jīng)根所致的觀點，認為此水腫屬于中醫(yī)的血瘀，由血瘀致局部氣血運行不暢，屬“不通則痛”，其運用口服蠲痹湯治療CSR，認為此方的桂枝、當歸能活血化瘀，能改善局部的瘀血癥狀，調(diào)暢氣機、氣能推動血液運行，血行則瘀去，兩者相輔相成，故臨床療效明顯。王海超[31]認為氣血不足、瘀血阻滯是CSR的病因，故通過辨證后采用益氣、養(yǎng)血、活血、祛瘀類中藥治療氣血虧虛、瘀血阻滯型CSR，經(jīng)過1個月的治療，治療組手臂疼痛、麻木等癥狀緩解要明顯好于對照組，因而肯定了該治療方法。劉紹凡等[32]也認同本病多由風、寒、濕邪而致痹阻經(jīng)脈、瘀血阻滯所致。運用活血行氣、止痛化瘀的中成藥頸痛顆粒治療CSR，治療2周后，療效確切，治療前后VAS疼痛評分及NDI功能評分均有改善，治療組的改善程度優(yōu)于對照組。

4.2中藥外用中藥外用治療CSR為借助熱力及其他途徑使中藥的有效成分到達病所，發(fā)揮中藥的行氣、活血、通絡(luò)、散寒等功效，從而緩解不適癥狀。王會剛等[33]通過針灸推拿結(jié)合中藥濕熱外敷治療CSR，治療后可緩解疼痛、改善頸項部活動度。張喜秋等[34]通過內(nèi)服獨活寄生湯結(jié)合推拿和中藥熏洗治療CSR，95.1%患者頸、肩痛和上肢麻木減輕，41.3%患者甚至完全緩解，并能進行正常勞動和工作。廉杰等[35]認為椎間盤引起的炎癥、免疫反應(yīng)及機械壓迫是致病因素，采用具有活血、消腫、止痛功效的田七、延胡索、烏梢蛇、川芎等組成的軟傷外洗方熏洗治療CSR，治療效果明顯。熏蒸療法同樣廣泛運用于臨床，王娟[36]認為熏蒸能使局部組織溫度升高、血流加速可促進藥物的吸收，以葛根、艾葉、獨活、川烏、威靈仙、紅花等藥物熏蒸為主治療CSR，治療后頸椎功能明顯改善。得益于理療設(shè)備發(fā)展，中藥的給藥途徑也不斷豐富，侯林娣[37]在牽引治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥離子導入治療CSR，認為離子導入能增強藥物的滲透能力，治療組頸、肩部疼痛、活動優(yōu)于單純牽引組。由此可見中藥治療CSR，病機多有外邪客里、氣滯血瘀、筋骨失養(yǎng)，多用活血化瘀、行氣止痛、祛風散寒類藥物治療，急性期可能療效明顯，但對于慢性、退變嚴重的病人，療效就難以顯現(xiàn)了，此時應(yīng)采用多種方法聯(lián)合治療。

5　綜合治療

從眾多相關(guān)的文獻中可以發(fā)現(xiàn)，臨床上幾乎沒有單純用一種方法治療CSR的研究，幾乎所有研究都是多種方法聯(lián)合進行的。安連生等[38]采用韋氏頸椎手法配合中藥燙療手法治療CSR，治療3個月后頸椎生理曲度、癥狀、體征明顯改善。畢衡等[39]采用手法結(jié)合內(nèi)服補腎健骨湯治療CSR，對照組為單純手法治療，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯。梁艷等[40]采用針刺聯(lián)合牽引、推拿治療CSR，結(jié)果頸、上肢功能的恢復情況，以及日常勞動和工作狀態(tài)都要優(yōu)于只進行牽引聯(lián)合推拿治療。鄒曉剛[41]采用牽引、針灸、推拿及中藥的綜合療法治療CSR，臨床顯效率為94.7%，認為綜合療法可在早期通過牽引、推拿改善患者癥狀，甚至能夠徹底治愈本病。

6　討論

綜上所述，隨著人們不斷深入了解CSR，中醫(yī)藥治療CSR的方法不斷創(chuàng)新，通過對牽引的角度、時間、重量及牽引器械的不斷研究，針灸、推拿治療方法的推陳出新，中藥劑型及給藥途徑的改進，中醫(yī)藥治療CSR取得了良好療效，而多種方法綜合應(yīng)用比單一應(yīng)用某種方法治療CSR的療效更明顯，這也是目前臨床上中醫(yī)藥治療CSR采用的主要方法。但其中依然存在著較多問題，如：（1）臨床癥狀診斷標準不統(tǒng)一，必然導致療效評價標準多樣，相關(guān)實驗數(shù)據(jù)缺乏客觀真實性，使得研究結(jié)果欠缺說服力，況且療效受患者主觀因素影響大，療效缺乏可比性；（2）臨床研究基本注重近期療效，缺乏對中遠期療效及復發(fā)率研究，這些方面還有待臨床研究的支持；（3）操作規(guī)范性不一，臨床操作的量化都是基于一定范圍，缺乏統(tǒng)一的量化數(shù)據(jù)分析，且操作有效性因人而異，缺乏實驗可重復性，甚至相同操作方法因不同操作者而療效截然相反。因此，在今后研究中，要采用更加嚴格、規(guī)范、科學的設(shè)計，才能有助于本病研究的深化，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療CSR方面的優(yōu)勢。

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R274

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.09.048

（2016-08-12）