湯育英（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540）

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社區(qū)老年慢性病家庭訪視護(hù)理的研究進(jìn)展

湯育英
（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540）

關(guān)鍵詞：老年患者；慢性??；家庭訪視；社區(qū)護(hù)理；研究進(jìn)展

2010年我國第6次全國人口普查顯示，65歲及以上人口為1.19億人，占總?cè)丝诘?.87%，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于7%的國際標(biāo)準(zhǔn)（2007年）［1］，預(yù)計到2025年老年人口將上升到總?cè)丝诘?0%左右，老年人中患慢性病的比例為69.2%［2］。在65歲以上老年人中，85%患有1種、60%患有2種或更多慢性疾病。據(jù)1項普查發(fā)現(xiàn)，無重要臟器疾病的所謂健康老人僅占25%～30%［3］。老年人一旦確診為慢性疾病，則需要長期治療。目前，我國部分社區(qū)為老年人慢性病防治開展了雙向轉(zhuǎn)診、上門服務(wù)和醫(yī)療咨詢等服務(wù)工作，患者在大醫(yī)院確診和確定治療方案后，可回到社區(qū)繼續(xù)治療。但我國社區(qū)護(hù)理起步較晚，家庭訪視與發(fā)達(dá)國家還存在差距。本文就目前國內(nèi)家庭訪視在社區(qū)老年慢性病護(hù)理中的現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述如下。

1 家庭訪視的產(chǎn)生背景和發(fā)展過程

1.1 產(chǎn)生背景 家庭訪視護(hù)理是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展程度呈正相關(guān)。家庭結(jié)構(gòu)的變化使獨居老年人增多，他們獨立就醫(yī)的難度加大。人口老齡化帶來的老年衛(wèi)生保健供求矛盾已經(jīng)成為社會性問題?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》中強(qiáng)調(diào)：護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步向家庭社區(qū)延伸，在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理和臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用。如何提高老年慢性病患者的生活質(zhì)量是社區(qū)老年慢性病防治的重中之重［2］。研究和實踐均證明，社區(qū)家庭訪視是經(jīng)濟(jì)而有效的辦法，對個人、家庭及社會均有益處，可以提高老年慢性病患者的生活質(zhì)量［4］。

1.2 發(fā)展過程 2006年，國際訪視護(hù)理權(quán)威雜志《Home Healthcare Nurse》將家庭訪視護(hù)理定義為：發(fā)生在家庭環(huán)境中的、訪視人員與客戶或家庭之間的互動過程，其功能是改善客戶健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源，增強(qiáng)自理能力［5］。在歐美國家，訪視護(hù)理出現(xiàn)于19世紀(jì)后期，20世紀(jì)初得到快速發(fā)展［6］；日本于20世紀(jì)初開始，至20世紀(jì)中葉普及，其發(fā)展都與經(jīng)濟(jì)社會的步調(diào)相一致［7］。我國上世紀(jì)60年代護(hù)理開始走入家庭，但由于經(jīng)濟(jì)落后，訪視護(hù)理一直沒有形成規(guī)模。改革開放以來，經(jīng)過20多年的快速發(fā)展，我國的經(jīng)濟(jì)社會背景與歐美、日本訪視護(hù)理迅速發(fā)展時期的情形已基本相似。在這種情況下，社會分工更加精細(xì)，包括訪視護(hù)理在內(nèi)的許多新職業(yè)不斷誕生并發(fā)展；另一方面，人們收入水平的提高和對更高生活質(zhì)量的追求，使護(hù)理進(jìn)入家庭成為可能［8］。

2 家庭訪視的內(nèi)容和人員組成

2.1 訪視內(nèi)容 醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和社區(qū)管理的逐步完善，促進(jìn)了家庭訪視的發(fā)展。訪視范圍覆蓋了疾病預(yù)防、慢性病治療、創(chuàng)傷康復(fù)、圍產(chǎn)期保健和老年護(hù)理等方面。訪視護(hù)理有著廣泛的工作內(nèi)容［9］，如心理護(hù)理、知識咨詢、營養(yǎng)指導(dǎo)和家庭中醫(yī)療物品的管理等，其基礎(chǔ)護(hù)理操作包括測量血壓、脈搏、體溫和呼吸，幫助患者飲食和清潔，護(hù)理長期臥床的患者避免發(fā)生壓瘡。在日本，規(guī)定訪視護(hù)理有7方面的工作內(nèi)容［9］：①基礎(chǔ)疾病管理；②精神支持；③康復(fù)的實施；④日常生活能力評估；⑤努力提高患者生活質(zhì)量；⑥對家屬的指導(dǎo)；⑦與其他康復(fù)人員緊密合作。在對老年慢性病的研究中，高血壓、糖尿病、癡呆、精神分裂癥等疾病研究較多，其結(jié)果都肯定了家庭訪視的重要性。余波杰［10］對106例老年慢性病患者護(hù)理干預(yù)效果的研究，發(fā)現(xiàn)觀察組53例患者經(jīng)過社區(qū)護(hù)士的家庭訪視后，生活質(zhì)量明顯提高，其軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、一般健康狀況、生命力、情感角色和心理健康等均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。家庭訪視的內(nèi)容包括判斷家庭存在的健康問題，制定計劃，進(jìn)行家庭成員的健康管理，提供直接護(hù)理，健康教育，提供利用社會健康福利資源的咨詢指導(dǎo)，進(jìn)行協(xié)調(diào)和合作服務(wù)等。

2.2 人員組成 訪視人員的組成決定了家庭訪視的效果。美國家庭健康機(jī)構(gòu)（Healthy Families America，HFA）是美國最大的家庭訪視機(jī)構(gòu)。2003年該機(jī)構(gòu)從事家庭訪視的人員中，37%以上擁有學(xué)士及以上學(xué)位，39%擁有高等院校學(xué)習(xí)經(jīng)歷。訪視人員除了社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士外，還增加了營養(yǎng)師、心理治療師和健康教育專員等，以提高家庭訪視的質(zhì)量［11］。日本則要求醫(yī)師參與，訪視護(hù)理必須有功能障礙評估、預(yù)后預(yù)測、實施康復(fù)計劃和協(xié)調(diào)各方面的能力。目前，國內(nèi)進(jìn)行家庭訪視的人員還主要局限在社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士，大型醫(yī)院由于醫(yī)務(wù)人員緊缺，任務(wù)繁重，對社區(qū)患者關(guān)懷一般通過義診等形式進(jìn)行。

3 我國家庭訪視發(fā)展中存在的問題和對策

3.1 從業(yè)人員數(shù)量不足 在我國，訪視護(hù)理由社區(qū)護(hù)理人員承擔(dān)。一般社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站只有2～3名護(hù)士，她們需要完成服務(wù)站內(nèi)工作，同時入戶進(jìn)行訪視護(hù)理。相對于居民迅速增長的家庭護(hù)理需求，訪視護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足。我國衛(wèi)生部2007年公布：至2006年年底，我國共有護(hù)士142.6萬名，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的護(hù)士約為10萬名，不到總?cè)藬?shù)的1/10［12］。據(jù)預(yù)測，到2025年，我國的老年人口將增至近3億，老齡化帶來的老年衛(wèi)生保健供需矛盾已經(jīng)成為社會性問題［13］。楊穎華等［14］在上海市老年護(hù)理服務(wù)體系人力資源配置現(xiàn)狀研究中，對上海市71所老年護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行普查，并抽查36家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對其2006—2010年人力配置情況進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示，提供老年護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)，平均每機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員為19.9名，每床位配置人員數(shù)為0.67名，低于國家0.8名的配備標(biāo)準(zhǔn)要求；僅有39.2%的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)達(dá)到國家護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)要求。馬楠楠等［15］在銀川市社區(qū)家庭訪視護(hù)理現(xiàn)狀的研究中發(fā)現(xiàn)，其受訪者所在的4所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均存在人員配置不足的現(xiàn)象。目前，從事老年護(hù)理的人員較少，老年護(hù)理在我國發(fā)展緩慢，也是社區(qū)老年慢性病管理需要解決的問題之一。衛(wèi)生部門應(yīng)計劃性地增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，為更多的慢性病患者提供家庭訪視服務(wù)，增加從事老年護(hù)理的專業(yè)人員尤為重要。隨著我國人口老齡化現(xiàn)狀的加劇，我國應(yīng)加強(qiáng)專科護(hù)理隊伍的培養(yǎng)，重視社區(qū)老年護(hù)理，有計劃地增加社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，為更多的慢性病患者提供服務(wù)。同時，還應(yīng)逐步完善老年慢性病護(hù)理的內(nèi)容和模式，多開展如老年慢性病患者家庭功能、家庭負(fù)擔(dān)、康復(fù)的遠(yuǎn)期效果和臨終晚期情傷護(hù)理等多方面的研究［16］。

3.2 綜合素質(zhì)有待提高 社區(qū)護(hù)士專業(yè)水平不高，其知識和能力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)居民的服務(wù)需求。楊穎華等［14］在上海市老年護(hù)理服務(wù)體系人力資源配置現(xiàn)狀研究中指出，上海市從事老年護(hù)理服務(wù)的注冊護(hù)士和助理護(hù)士的學(xué)歷構(gòu)成以大專和中專為主，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中專學(xué)歷者占56.5%；大專學(xué)歷者占37.8%；本科學(xué)歷者僅占4.6%；護(hù)士缺乏研究生學(xué)歷人員。張雋雅等［17］在武漢市中心城區(qū)社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，中心城區(qū)社區(qū)護(hù)理人員多為30歲以下的年輕護(hù)士，占54.35%；以初級職稱為主，占47.83%。在家庭訪視護(hù)理中，需要護(hù)理人員為居家患者提供全方位的護(hù)理，這就對護(hù)理人員提出更高的要求。美國加利福尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院自1996年起開設(shè)訪視護(hù)理研究生課程，培養(yǎng)家庭訪視護(hù)理的高級人才。建議國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校增加開設(shè)老年教育課程，包括老年心理學(xué)、老年慢性病流行病學(xué)和家庭訪視教育等學(xué)科，促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。同時，也應(yīng)盡快建立和完善專科護(hù)士培養(yǎng)體系，多方位地培養(yǎng)老年護(hù)理專科人才?？蓪W(xué)習(xí)國外先進(jìn)經(jīng)驗，將心理治療師和營養(yǎng)師等納入訪視成員，擴(kuò)大訪視隊伍，提高訪視質(zhì)量。

3.3 行業(yè)管理欠規(guī)范 訪視護(hù)理是我國社會發(fā)展的一個新生事物，尚未形成規(guī)范的行業(yè)管理制度，對社區(qū)護(hù)士家訪時著裝、所攜帶醫(yī)療物品、護(hù)理文書記錄、對家庭訪視護(hù)理的質(zhì)量評價和反饋等缺乏相應(yīng)的制度規(guī)范。現(xiàn)有護(hù)理人員所接受的護(hù)理專業(yè)知識教育多是面向臨床的護(hù)理知識和護(hù)理技術(shù)，缺乏社區(qū)服務(wù)需要的全方位的關(guān)于預(yù)防保健、健康促進(jìn)、護(hù)理照顧和康復(fù)護(hù)理的知識和實踐技能，在一定程度上影響了護(hù)理人員進(jìn)行家庭訪視的積極性和家庭訪視質(zhì)量，造成家庭訪視護(hù)理服務(wù)內(nèi)容混亂，目標(biāo)不明確［18］。馬楠楠等［15］提出，相關(guān)部門應(yīng)逐步建立家庭訪視護(hù)理服務(wù)監(jiān)督和評價體系。首先，國家及相關(guān)部門應(yīng)制定家庭訪視護(hù)理工作的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推行職業(yè)認(rèn)證制度，做到持證上崗，嚴(yán)格考核，定期評估；其次，以法規(guī)的形式確認(rèn)家庭訪視過程中各方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范行業(yè)行為，以完善家庭訪視護(hù)理服務(wù)管理體系。

3.4 社區(qū)居民對社區(qū)護(hù)理和家庭訪視認(rèn)識不足 劉國蓮等［19］研究顯示，社區(qū)居民對社區(qū)護(hù)理認(rèn)識不足，給社區(qū)家庭訪視護(hù)理的順利開展造成阻礙。大多數(shù)社區(qū)居民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站藥品不足，治療環(huán)境不舒適，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量欠滿意，認(rèn)為身體不舒適去大型醫(yī)院比較可靠。因此，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不是很了解，對進(jìn)入家庭進(jìn)行的護(hù)理服務(wù)更不愿意接納。此外，許多老年患者獨自居住，無人照料使得他們性情怪僻，不愿與人交流，使護(hù)理工作更難以開展。

3.5 衛(wèi)生服務(wù)成本分擔(dān)制度有待革新 我國城鎮(zhèn)居民大多數(shù)已納入了社會醫(yī)療保險，健康風(fēng)險得到了合理分擔(dān)，但由于社會醫(yī)療保險局限于醫(yī)院服務(wù)，不包括任何發(fā)生在家庭內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。這使得許多居民在可進(jìn)行家庭治療的情況下選擇了住院。王茹玲等［20］提出建立居家養(yǎng)老保險制度，為其提供生活照料服務(wù)，以解決社區(qū)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用問題。曾友燕等［21］建議對服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、人事管理、行政管理和財政管理等制定相應(yīng)政策和制度，為社區(qū)護(hù)理保駕護(hù)航。國外經(jīng)驗證實，針對城市和農(nóng)村居民發(fā)病率均較高的心腦血管疾病和糖尿病等慢性疾病，訪視護(hù)理是有效且費(fèi)用低廉的康復(fù)方式［22］。

3.6 家庭訪視需要長期進(jìn)行 慢性病的治療需要相當(dāng)長的時間，對老年患者的訪視更需要持之以恒。鄧群好等［23］對社區(qū)28例患有慢性病的空巢老年患者進(jìn)行持續(xù)家庭訪視，結(jié)果顯示，長期家訪組可有效控制慢性病空巢老年患者血壓、血糖和糖化血紅蛋白等客觀指標(biāo)，對治療的依從性顯著高于未家訪組，不良行為及慢性病并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于未家訪組（P＜0.05）。社區(qū)可以設(shè)定家庭訪視小組，將各個層次的醫(yī)務(wù)人員納為小組成員，制訂年度訪視計劃。同時，可以在相關(guān)醫(yī)學(xué)院校招納志愿者以及社會工作人員，進(jìn)行培訓(xùn)后跟隨醫(yī)務(wù)人員到多個家庭進(jìn)行訪視。

3.7 充分借鑒發(fā)達(dá)國家訪視護(hù)理的成熟經(jīng)驗 國外訪視護(hù)理已有100多年的歷史，積累了豐富和成熟的經(jīng)驗。盡管各國具體情況不同，但在工作范圍和運(yùn)作方式等方面有相通之處。充分借鑒其成功經(jīng)驗，結(jié)合我國國情，取其所長，為我所用，對于推動我國訪視護(hù)理事業(yè)的健康發(fā)展具有重要的意義。

4 小結(jié)

目前，我國家庭訪視在社區(qū)老年慢性病的防治中還處于起步階段，在具體實施過程中還面臨著支持系統(tǒng)不夠健全、醫(yī)療保險制度不夠完善等困難。針對社區(qū)中日益增長的老年慢性病患者，家庭訪視的推廣和進(jìn)行迫在眉睫。通過社區(qū)平臺，聯(lián)合多部門參與實施有組織、有計劃的預(yù)防保健和護(hù)理干預(yù)工作，盡力達(dá)到降低社區(qū)慢性病人群致殘率和病死率的目的，真正提高社區(qū)老年慢性病患者整體生活質(zhì)量。

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中圖分類號：R45

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）03-0076-04

收稿日期：2016-02-22

作者簡介：湯育英（1982—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。