葛政卿　陳文華　郁嫣嫣　張雯

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·講座與綜述·

以國際功能、殘疾和健康分類為指導(dǎo)的作業(yè)治療在腦卒中患者中的應(yīng)用

葛政卿陳文華郁嫣嫣張雯

國際功能、殘疾和健康分類(International Classification of Functioning, Disability and Health,ICF)是世界衛(wèi)生組織設(shè)計的一種可以用于不同學(xué)科和領(lǐng)域的多目的性的分類[1]。以ICF理論為指導(dǎo)的作業(yè)療法,強調(diào)以患者的喜好和愿望為中心,同時考慮環(huán)境和個人因素的影響,強調(diào)人在社會中的功能,加強患者的活動水平,提高患者整體生活質(zhì)量和功能情況,最終目的是使患者回歸家庭和社會。

1　作業(yè)治療的定義及國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

作業(yè)治療是一個獨立的康復(fù)治療專業(yè),其治療目的是訓(xùn)練患者成為自己生活的主導(dǎo),積極地進(jìn)行必需的生活活動[2],這些活動不僅包括那些可以達(dá)到治療目標(biāo)的活動,而且包括那些對患者適應(yīng)環(huán)境和適應(yīng)工作有幫助的活動。

20世紀(jì)50年代開始出現(xiàn)康復(fù)治療師,經(jīng)過60余年的發(fā)展,作業(yè)治療師逐漸在美洲、歐洲、亞洲等大部分地區(qū)普及。作業(yè)治療也從最初的手工藝制作,逐步過渡到對患者日常各種生活活動的訓(xùn)練以及環(huán)境改造等。

目前我國作業(yè)治療的應(yīng)用現(xiàn)狀主要有三點:第一,與其他臨床學(xué)科相比,是一門新興專業(yè)。第二,由于最初的作業(yè)治療主要是手工藝制作[3],所以在相當(dāng)長的一段時間里,手功能的康復(fù)成為我國作業(yè)治療師的主要操作內(nèi)容[4]。第三,在目前康復(fù)醫(yī)學(xué)中大部分醫(yī)療機構(gòu)采用的腦卒中康復(fù)治療方法是運動療法[5],以改善患者肢體運動功能為目的[6]。

2　ICF的概況及應(yīng)用現(xiàn)狀

2001年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了ICF。ICF作為國際分類中的一員,應(yīng)用于衛(wèi)生以及相關(guān)領(lǐng)域,是對殘疾和健康的統(tǒng)一分類[7]。

ICF由兩部分內(nèi)容組成:第一部分關(guān)于健康、功能和殘疾,第二部分為背景性因素。ICF涉及到人體各系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能情況,活動能力和社會參與方面的內(nèi)容,以及環(huán)境因素和個人因素。ICF為健康測量增加了功能方面的內(nèi)容,幫助我們描述人在健康出現(xiàn)問題時,身體功能與結(jié)構(gòu)在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境中的改變(能力),以及在他們實際生活環(huán)境中的改變(表現(xiàn))。ICF把著眼點放在生物-醫(yī)學(xué)-心理模式,而非以往的生物-醫(yī)學(xué)模式[8]。

現(xiàn)在,越來越多的研究者及醫(yī)學(xué)專家用ICF相關(guān)條目來確定特定疾病的各個時期[9],例如腦卒中的急性期、后遺癥期的功能障礙,經(jīng)過多次討論來開發(fā)ICF核心量表[10],如腦卒中ICF核心量表[11]。并且通過特定疾病現(xiàn)有的測量工具以及評估量表與ICF類目相匹配[12],實現(xiàn)用ICF作為標(biāo)準(zhǔn)化測量工具。

總體而言,ICF的應(yīng)用除了可以作為統(tǒng)計工具、研究工具、臨床工具,還能充當(dāng)社會政策工具、教育工具,廣泛應(yīng)用于社會各行各業(yè)。

3　以ICF理念為指導(dǎo)的作業(yè)治療在腦卒中患者中的應(yīng)用

作業(yè)表現(xiàn)是由個人建立和安排的,在所處的環(huán)境中具有個人價值的活動[13]。作業(yè)表現(xiàn)模式包括:社會角色表現(xiàn)、作業(yè)表現(xiàn)范圍、作業(yè)表現(xiàn)構(gòu)成、作業(yè)情景。作業(yè)表現(xiàn)范圍包括日常生活活動、工作生產(chǎn)力活動、游戲休閑活動。作業(yè)表現(xiàn)構(gòu)成包含感覺運動能力、認(rèn)知技能、社會心理。作業(yè)情景包括時間范疇、環(huán)境范疇。

3.1ICF與作業(yè)表現(xiàn)模式之間的對應(yīng)關(guān)系作業(yè)表現(xiàn)構(gòu)成部分與ICF中的身體結(jié)構(gòu)與功能這一成分相對應(yīng),指的是患者身體各系統(tǒng)的生理功能與身體的各個解剖部位[14]。作業(yè)表現(xiàn)范圍與社會角色表現(xiàn)(包含患者及家屬期望、渴望、需要的社會角色)和ICF的活動與參與這個成分相對應(yīng),指的是個體在某一種生活情境中執(zhí)行一項任務(wù)或行動。當(dāng)患者在此部分出現(xiàn)問題時,患者可能在投入到此生活情境中或進(jìn)行此活動時遇到困難或阻礙。作業(yè)情景等同于ICF的環(huán)境和個人因素這一部分的內(nèi)容,這部分內(nèi)容指的是構(gòu)成人們生活和指導(dǎo)人們生活的自然環(huán)境、社會環(huán)境和自身及他人的態(tài)度環(huán)境[15]。

3.2在ICF指導(dǎo)下的腦卒中患者的作業(yè)治療方法

3.2.1腦卒中患者個體的活動及社會參與:在ICF理念指導(dǎo)下的腦卒中患者的作業(yè)治療方法不僅僅是強調(diào)患者的個體功能障礙的情況[16],它更重視的是個體的活動及社會參與限制的情況[17]。此作業(yè)療法倡導(dǎo)的是以任務(wù)為導(dǎo)向,結(jié)合患者的個人愿望與實際情況制定康復(fù)目標(biāo),考慮患者接觸的各種環(huán)境因素以及心理因素進(jìn)行個性化康復(fù)訓(xùn)練[18]。

Kristensen等[19]對2000～2007年期間以英文發(fā)表在同行評審期刊上的文獻(xiàn)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)以患者為中心,運用日常生活活動能力(ADL)等的作業(yè)療法來治療腦卒中患者的做法,大部分文獻(xiàn)都顯示了B級以上的循證依據(jù)。事實上,許多文章都強調(diào)這類人群的活動限制(個人或工具)和參與限制的重要性。

患者的活動與參與的限制,與他們回歸家庭社會后對日常工作生活產(chǎn)生的滿意度水平相關(guān)[1]。Hartman-Maeir等[20]對56例卒中1年后的患者(平均年齡57.7歲)進(jìn)行相關(guān)研究,測得這些患者平均FIM得分為75.88分(最高分?jǐn)?shù)91分),但是>50%的患者在日常生活工作中仍然需要輕到中度的幫助,特別是做飯、家務(wù)、洗衣(分別為77%、70%、82%),洗澡、更衣、上下樓梯的輔助比例也高達(dá)68%、59%、61%,這直接導(dǎo)致了患者對于日常生活滿意度的降低。滿意度最低的是患者的工作狀況(14%),造成卒中后遺癥患者對于生活的不滿的原因源于他們的相關(guān)活動和參與受限,而對于這一發(fā)現(xiàn)Hartman-Maeir提出患者迫切需要康復(fù),其需求主要為運用作業(yè)療法提高日常生活活動和休閑活動參與度,來改善患者對生活狀況的滿意度。

3.2.2以腦卒中患者為中心:提高腦卒中患者在日常生活活動中的參與度被認(rèn)為是卒中作業(yè)治療的核心原則之一, Sorita等[21]在研究卒中患者以作業(yè)療法為重的干預(yù)治療的有效性中得出由患者及親屬共同制定的作業(yè)治療的干預(yù)目標(biāo)和計劃對患者的治療有促進(jìn)作用,并且也論證了環(huán)境和參與之間的相互作用是有利于治療的一個核心原則[22]。

同時鼓勵患者和家屬積極參與制定和組織安排患者每日生活計劃的觀點是卒中作業(yè)治療的另一個核心原則[23]。Leach等[24]對澳大利亞醫(yī)院的康復(fù)科和老年科的治療師進(jìn)行了一個關(guān)于卒中患者康復(fù)治療的半開放的問卷調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)目標(biāo)的設(shè)定分為3種:完全由治療師決定、治療師引導(dǎo)和以患者為中心。還發(fā)現(xiàn)當(dāng)治療目標(biāo)由治療師主導(dǎo)并決定時,患者在整個治療過程中并沒有做到完全充分參與,這不僅影響了治療的有效性，同時也違背了以患者為中心,讓患者與家屬共同參與的原則。而以患者為中心的整個治療過程中,即使遇到困難或阻礙,也可以通過治療師和患者之間的溝通,及時修正目標(biāo)及治療計劃,確保治療的可行性及有效性。

在ICF指導(dǎo)下的腦卒中作業(yè)治療是以卒中患者為中心,根據(jù)患者及家屬愿望評估患者目前情況、家居生活環(huán)境,共同參與設(shè)定目標(biāo)(包含達(dá)成任務(wù)的時間、所要完成的事件)。以團隊工作形式開展,由醫(yī)師、治療師、護士評估患者,與患者及家屬五方共同商定短期、出院及遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo),同時確定患者出院計劃,即根據(jù)患者愿望設(shè)定以任務(wù)為導(dǎo)向的目標(biāo)“時間+地點+人物+事件”[25],充分考慮患者的支持系統(tǒng)、環(huán)境因素、職業(yè)需求等[26]。

3.2.3腦卒中患者的任務(wù)設(shè)定:針對作業(yè)表現(xiàn)范圍內(nèi)容為腦卒中患者設(shè)定任務(wù)時,需要讓患者對所設(shè)定的需要完成的動作做相應(yīng)運動功能訓(xùn)練[27],換言之,即運用作業(yè)表現(xiàn)構(gòu)成的內(nèi)容進(jìn)行具體動作的分析及針對性功能訓(xùn)練,再模擬目標(biāo)任務(wù)中的環(huán)境,即考慮作業(yè)情景的各種因素,把腦卒中患者置于實際生活工作學(xué)習(xí)環(huán)境中,讓患者運用運動再學(xué)習(xí)中習(xí)得的方法,練習(xí)完成整個目標(biāo)事件。設(shè)定目標(biāo)時注意考慮目標(biāo)的可及性,即通過什么途徑可以達(dá)到,并考慮患者的家居環(huán)境、輔具適配等問題[28]。在實施所制定的治療計劃時要考慮到患者的文化背景、社會環(huán)境、物理環(huán)境,根據(jù)出院計劃,對患者進(jìn)行個性化宣教、輔具配備和環(huán)境改造建議[29]。

Kristensen等[22]發(fā)現(xiàn)以患者為中心的治療方法,在治療始末能讓患者感覺到更多的參與性,在康復(fù)后也能更好地管理自己的生活、從事自己的職業(yè)。所以，以ICF為導(dǎo)向的作業(yè)治療被認(rèn)為是卒中康復(fù)中提高患者日常生活能力、職業(yè)治療、參與活動的一個重要方面。Ng等[30]研究得出在現(xiàn)有的常規(guī)治療方案中,加入ICF以目標(biāo)為導(dǎo)向的觀點重新制定作業(yè)治療的生活方式自我管理計劃,分別從疾病的影響、一般活動的動機和主觀幸福感來進(jìn)行評估,作業(yè)治療組所得分?jǐn)?shù)顯著增高。Shinohara等[31]在對卒中病人以作業(yè)治療為基礎(chǔ)的干預(yù)研究中發(fā)現(xiàn),作業(yè)治療組的患者在日常生活能力、生活質(zhì)量、身體各個功能、個人角色、軀體疼痛、一般健康感知和社會感知方面得分均高于對照組。

4　總結(jié)與展望

目前我國作業(yè)治療才剛剛起步,作業(yè)治療模式與發(fā)達(dá)國家比較,還存在巨大差距,關(guān)于腦卒中作業(yè)治療項目開展的也較少,大多針對腦卒中偏癱患者的上肢功能、手功能、精細(xì)功能,或是偏癱肢體的結(jié)構(gòu)功能,做針對性訓(xùn)練為其主要干預(yù)模式?？祻?fù)從業(yè)人員缺乏系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn),對ICF、作業(yè)表現(xiàn)模式等認(rèn)識不全,在制定目標(biāo)和執(zhí)行治療計劃時大部分還是選用治療師為主導(dǎo),患者被動接受訓(xùn)練的“教與學(xué)”的模式,而非以患者為中心,腦卒中患者和治療師共同商定互動的模式。此外,硬件設(shè)施不全,一般醫(yī)院受場地、經(jīng)濟等因素影響,沒有可以供腦卒中患者訓(xùn)練使用的模擬生活家居及工作的環(huán)境?？祻?fù)綜合干預(yù)中也以運動療法占主導(dǎo),環(huán)境因素、個人因素較少被關(guān)注。

未來,我國康復(fù)從業(yè)人員要加強醫(yī)療人員和患者對腦卒中作業(yè)治療的認(rèn)識,推廣實施以任務(wù)為導(dǎo)向、以患者為中心,由醫(yī)師、治療師、護士、患者及其家屬共同參與的卒中治療模式,為腦卒中患者建立無障礙家居生活乃至社會環(huán)境,提高患者生活滿意度,讓患者做到真正回歸家庭、回歸社會,而不是一個處處依賴他人幫助的病人。

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200438上海市,上海體育學(xué)院(葛政卿);200080,上海市上海第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(陳文華,郁嫣嫣，張雯)

張雯,Email:lilyzhang2000@sina.com

R 735.7

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.04.024

2015-05-23)