尚文媛，黃　潤，劉　霞，吳　芳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上?！?00092）

心臟體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性高血糖的觀察與護理

尚文媛，黃潤，劉霞，吳芳
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海200092）

心臟手術(shù)；應(yīng)激性高血糖；觀察與護理

心臟手術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率約70%，其中在體外循環(huán)手術(shù)患者中術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率為61%［1-2］。在心臟手術(shù)期間，由于麻醉、創(chuàng)傷、低溫和血液稀釋等刺激因素，對機體造成強烈的刺激，一方面應(yīng)激后神經(jīng)內(nèi)分泌軸興奮，主要是下丘腦-垂體-腎上腺軸與藍斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸興奮，大量抗調(diào)節(jié)激素，如糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素等釋放導(dǎo)致糖代謝紊亂有關(guān)；另一方面是應(yīng)激導(dǎo)致機體對胰島素的反應(yīng)性及敏感性降低，也就是胰島素抵抗，機體不能有效利用胰島素，進一步導(dǎo)致血糖升高［3-4］。術(shù)后應(yīng)激性高血糖是指無糖尿病史的患者，受到創(chuàng)傷等應(yīng)激后，隨機2次以上測定血糖水平，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖［5］。應(yīng)激性高血糖易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、感染、呼吸功能不全、腦及神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時引起多器官功能衰竭甚至死亡［5-7］。心臟手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖還會造成心律紊亂，傷口感染，待機時間延長，呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，造成術(shù)后病死率增加［3］。我科2014年12月—2015年12月因心臟體外循環(huán)術(shù)發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者38例，現(xiàn)將臨床觀察和護理報道如下。

1　臨床資料

2014年12月—2015年12月在我院行體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后早期并發(fā)應(yīng)激性高血糖患者38例。其中男15例，女23例；年齡19～65歲，平均年齡（42.7±25.4）歲。所有患者術(shù)前均無糖尿病史，無甲狀腺相關(guān)疾病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，肝腎功能、白細胞計數(shù)及分類正常，未使用免疫抑制藥物?；颊呔邮荏w外循環(huán)心臟手術(shù)，行瓣膜置換或成形術(shù)22例，冠脈搭橋術(shù)12例，主動脈夾層矯治術(shù)4例。全部患者手術(shù)過程順利，術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生時間為術(shù)后24 h內(nèi)，隨機血糖值11.1～12.2 mmol/L 13例；隨機血糖值12.3～15.9 mmol/L 15例；隨機血糖值16.0～33.3 mmol/L 10例。其中18例應(yīng)激性高血糖患者主要表現(xiàn)為疲乏軟弱、四肢無力，20例主要表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、尿量減少、脈細速、血壓下降。

2　治療方法

一旦患者血糖水平高于11.1 mmol/L時，應(yīng)立即停用患者的含糖水補液，更換為生理鹽水補液。血糖值在11.1～12.2 mmol/L時，2 h后復(fù)測血糖，若繼續(xù)升高至12.3～15.9 mmol/L，則臨時推注胰島素4 U以調(diào)節(jié)血糖，若2 h內(nèi)血糖未得到有效控制，則采用微泵維持治療，60 U胰島素溶入60 mL 0.9%氯化鈉，初始以4 U/h泵入維持；血糖值在16.0～33.3 mmol/L時，給予胰島素6 U靜脈推注，胰島素初始以6 U/h泵入維持。每2小時監(jiān)測血糖，隨血糖值調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖降至8 mmol/L，則4 h監(jiān)測一次血糖，連續(xù)監(jiān)測48 h，若無反彈，方可停止監(jiān)測血糖。

3　結(jié)果

經(jīng)過治療，有17例患者血糖于術(shù)后8～12 h降至8.0～10.0 mmol/L，18例患者血糖于術(shù)后24～48小時內(nèi)降至8.0～10.0 mmol/L，3例患者由于術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，血壓忽高忽低波動較大，通過調(diào)整血管活性藥物劑量、改善循環(huán)改善心功能及胰島素的泵入治療后，血糖在48～72 h內(nèi)逐步控制在8.0～10.0 mmol/L。治療過程中出現(xiàn)低血糖3例，低鉀血癥3例，酸中毒1例。術(shù)后平均ICU住院天數(shù)（5.9±2.43）d，無傷口愈合不良、肺部感染、呼吸衰竭和心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均痊愈出院。

4　觀察與護理

4.1嚴(yán)密觀察手術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識、瞳孔的變化，密切觀察患者的血糖水平改變，監(jiān)測患者的呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)等各系統(tǒng)功能，術(shù)后充分供氧、鎮(zhèn)靜止痛，并且維持機體內(nèi)環(huán)境平衡及血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)。本組病例有4例出現(xiàn)低鉀血癥，血清鉀＜3.0 mmol/L，給予10%氯化鉀注射液靜脈泵入，1例出現(xiàn)酸中毒，BE值為-8.0 mmol/L，應(yīng)用5%碳酸氫鈉250 mL靜脈滴注，均得到有效糾正。一旦患者出現(xiàn)血糖異常升高立即匯報醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予處理。

4.2規(guī)范血糖監(jiān)測快速血糖儀測定血糖因其有效、快速而在臨床應(yīng)用非常廣泛，每次測量前應(yīng)核對試紙編碼，試紙應(yīng)避光防塵防潮保存，開啟后盡快使用，避免失效。畢惠敏等［8］研究顯示，不同手指指端血糖值存在差異，近25%的被測試者食指血糖值超過無名指，近60%的被測試者無名指血糖值高于食指血糖值。因此，測定血糖時在一段時間內(nèi)應(yīng)相對固定在同一個手指指端采血。采血時應(yīng)該選擇左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處［9］。采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般2～3 mm，讓血自然流出避免用力按摩和用力擠壓采血部位［10］。使血珠呈豆粒大小，采血過多會導(dǎo)致血糖值有偏差，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低［11］。避免在輸葡萄糖側(cè)肢體及胰島素側(cè)肢體采血，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4.3正確應(yīng)用胰島素胰島素瓶蓋應(yīng)用75%乙醇消毒，胰島素開瓶后將胰島素置于2～8℃冰箱內(nèi)保存，開啟后的胰島素7 d內(nèi)使用安全，使用前認真核對有效期、型號、性狀，觀察有無懸浮顆粒、變色?；颊哌M行治療時使用的是胰島素配置液，抽取胰島素時，應(yīng)使用1 mL注射器，反復(fù)抽吸數(shù)次，保證胰島素劑量的準(zhǔn)確，配制好的胰島素液超過24 h要更換，確保其效果。更換胰島素配置液時應(yīng)注意觀察其輸入是否暢通，防止因為輸液管路打折或脫開或三通未開啟，造成液體未泵入患者體內(nèi)；更要避免因微量泵卡座移動不順滑不慎觸及針?biāo)?，使其前移，?dǎo)致胰島素快速進入患者體內(nèi)。禁止從胰島素使用通道內(nèi)注射其他藥物，以免引起血糖水平波動。

4.4低血糖的危險評估及防治治療應(yīng)激性高血糖的主要風(fēng)險為低血糖的發(fā)生，所以在治療過程中需要及時進行低血糖危險評估，達到不發(fā)生低血糖又有效地控制了高血糖。除動態(tài)監(jiān)測血糖外，護理人員要觀察患者的表現(xiàn)，注意有無低血糖的非特異性臨床表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、煩躁不安、呼之不應(yīng)、面色蒼白、皮膚多汗等低血糖反應(yīng)。胰島素分泌有24 h節(jié)律，早晨開始升高，午后達到高峰，然后逐漸下降，第2天2：00、6：00為最低，監(jiān)護室的患者中很多都是處于昏迷狀態(tài)或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，所以監(jiān)護室護士更應(yīng)該在夜間的時候觀察患者有無異常臨床表現(xiàn)，做到主動詢問患者自我感覺，通過簡單交談，觀察其判斷能力、意識等；查看病員服、床單是否有潮濕感；通過撫摸其額頭，觀察皮膚是否有汗，做到低血糖的早期識別。對接受胰島素治療的患者重點交班，加強巡視及提高防范意識，警惕低血糖的發(fā)生。一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即匯報醫(yī)師，并協(xié)助醫(yī)師進行處理。本組有1例患者于10：00出現(xiàn)頭暈心慌、軟弱無力等癥狀明顯的低血糖反應(yīng)，血糖值降至2.0 mmol/L，立即停用胰島素，遵醫(yī)囑快速靜脈注射25%的葡萄糖注射液60 mL后癥狀迅速緩解，10 min后復(fù)查血糖恢復(fù)正常。2例患者于02：00～03：00發(fā)生無癥狀低血糖反應(yīng)，血糖值分別分別降至3.0 mmol/L、3.2 mmol/L予以葡萄糖水口服后血糖恢復(fù)正常。

4.5預(yù)防感染的護理保持病室內(nèi)空氣的清新，監(jiān)護室內(nèi)每日上午和下午各開窗透氣一次，每次30 min，定期進行病室空氣的消毒及空氣微生物細菌培養(yǎng)；觀察患者傷口處局部有無滲血、滲液、敷料的脫落、傷口愈合情況，有滲血滲液及時匯報醫(yī)生進行更換；鼓勵患者咳嗽咳痰，對不能有效排痰的患者協(xié)助其翻身、振動排痰，及時清除口鼻腔分泌物，保證有效的供氧，保持呼吸道通暢。

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R473.6

B

1009-8399（2016）04-0073-03

2016-03-11

尚文媛（1985—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

黃潤（1978—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。