馬 勤，張 易

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

晚期卵巢癌患者膈肌病灶切除術圍手術期護理

馬 勤，張 易

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

晚期卵巢癌；膈肌病灶切除；護理

卵巢癌是致死率最高的婦科惡性腫瘤，5年生存率大約為30%［1］。由于缺乏早期篩查診斷，75%的卵巢癌患者確診時已為晚期，不能進行徹底的腫瘤細胞減滅術，導致預后差、復發(fā)率高。晚期卵巢癌大多累及上腹腔，膈肌轉移在晚期卵巢癌患者中最為常見，占18%～42%［2］。盡可能地切除膈肌轉移病灶是提高卵巢癌膈肌轉移患者腫瘤細胞減滅率、改善患者預后的重要方法。膈肌手術對治療晚期、復發(fā)性卵巢癌是關鍵性的一步。但膈肌病灶切除術由于手術范圍廣、手術風險大，術后易導致胸膜腔積液、膈肌抬高、氣胸、肺炎、肺不張以及淋巴囊腫、感染膿腫、消化道并發(fā)癥等，故國內此項手術開展較少。術后能否及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并作出反應，能否及時采取有效的治療手段等，直接影響到患者疾病的轉歸。我院自2015年4月起共收治18例晚期卵巢癌行膈肌病灶切除術的患者，通過術后密切觀察和積極護理配合，患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，并順利出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2015年4—12月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院共收治卵巢癌患者352例，其中需行膈肌切除的晚期卵巢癌腫瘤患者共18例。年齡44～64歲，平均55歲。18例患者中包括2例卵巢癌術后復發(fā)出現(xiàn)膈肌轉移患者，16例初診晚期卵巢癌已出現(xiàn)盆腹腔、膈肌多處轉移患者。18例患者PET/CT均顯示：肝包膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、盆底腹膜多處增厚，局部伴結節(jié)形成，或示腹膜后多發(fā)淋巴結轉移、腹盆腔種植轉移、左側胸膜轉移、左側胸腔及盆腔積液等。其中2例卵巢癌術后2年再次復發(fā)，第一次術后均曾行紫杉醇+卡鉑（TP）靜脈化療共6～8個療程。18例患者均有腹水，另外有2例合并少量胸水。

1.2 治療經(jīng)過 18例患者通過積極術前準備均在全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行“全子宮雙附件+大網(wǎng)膜切除+腹主動脈旁淋巴結清掃術+瘤體減滅術+膈肌腫瘤切除或膈肌腹膜剝除術或膈肌修補術”。其中有2例加脾臟切除術，8例加肝臟部分切除術，6例加部分結腸切除術，3例加胰腺切除，2例加闌尾切除術。術中出血200～2 200 mL，平均出血600 mL，其中12例術中術后共輸血300～1 500 mL。術后均放置腹腔引流管1～2根、膈下引流管1根、導尿管1根、胃管1根、頸內靜脈留置管（CVC）1根。術后均給予抗炎、支持、對癥治療，所有患者膈下引流管留置3～7 d、腹腔引流管4～13 d、導尿管7～14 d，胃管3～5 d，有3例患者術后出現(xiàn)較大量胸腔積液故給予放置中心靜脈導管（Arrow），3～4 d后相繼拔除，CVC管出院當日拔管。

1.3 結果 18例患者中除3例出現(xiàn)較大量胸腔積液，2例出現(xiàn)氣胸外，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者經(jīng)積極治療后好轉出院，住院天數(shù)11～18 d，平均住院14 d。

2 膈肌手術常規(guī)觀察與護理

2.1 患者心理疏導 由于患者多為晚期多處轉移，病情重，生活質量受到較大影響，且經(jīng)受多次治療后復發(fā)，患者及家屬都有不同程度的悲觀情緒，并對此次手術能否將腫瘤切除干凈抱有懷疑態(tài)度。故術前向患者介紹治療方法及醫(yī)護團隊，取得患者的信任，耐心地與患者及家屬交談，讓其了解手術的過程，樹立信心。術后告知患者手術已順利進行，讓患者放松心態(tài)，消除其緊張情緒，以積極配合后續(xù)治療。

2.2 飲食護理 患者術前1～2 d進流質，并按醫(yī)囑術前1 d予復方聚乙二醇電解質散清潔腸道。術前按規(guī)定禁食禁水6～8 h，術后禁食，待腸蠕動恢復、肛門排氣后遵醫(yī)囑拔除胃管。進食時囑患者先進少量溫開水或白蘿卜煮水，1次量不超過100 mL，如無不適逐漸添加流質飲食，如菜湯、魚湯，禁食易脹氣食物如牛奶、豆?jié){等，并逐步過渡到半流質飲食再到普通飲食。飲食應少量多餐、清淡、易消化，宜進食高蛋白、低脂、多維生素的飲食。

2.3 生命體征觀察及護理 由于患者多臟器切除，手術范圍大、出血多，因而生命體征監(jiān)測十分重要。術后給予持續(xù)心電監(jiān)測，每半小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，至平穩(wěn)后改為每2小時1次。注意觀察患者意識、呼吸幅度和深淺度、皮膚色澤和溫濕度、尿量、引流量等的變化，術后給予低流量持續(xù)吸氧，氧流量為2～3 L/min，保持氧飽和度在95%～100%之間。經(jīng)常巡視病房，觀察患者有無胸悶、干咳、胸痛、呼吸困難等癥狀。術后第1天患者生命體征平穩(wěn)后遵醫(yī)囑停監(jiān)護儀監(jiān)測及吸氧，其中3例患者主訴胸悶不適，給予間斷吸氧。

2.4 傷口觀察及護理 婦科手術傷口創(chuàng)面較大，術后傷口予加壓包扎，給予腹帶妥善固定，告知家屬腹帶包扎不宜過緊也不能太松，以兩手指插入腹帶為宜緊。腹帶包扎過緊，易影響局部組織血供，過松則不能達到加壓包扎的效果。另外密切觀察傷口有無滲血滲液，有無紅腫熱痛，傷口敷料潮濕需及時通知醫(yī)師換藥，避免感染。

2.5 引流管觀察和護理 患者術后置腹腔引流管、膈下引流管、導尿管、胃管和CVC等。術后及時告知患者與家屬放置各種引流管的目的及注意事項，特別是放置膈下引流管的重要性，以取得患者配合，避免自行拔出。護士要雙固定引流管，保持導管通暢，防止牽拉、扭曲導管及導管堵塞。留置CVC導管期間每周更換抗過敏敷貼和接頭1次，如有滲血及時更換，嚴格無菌操作。18例患者均無皮膚發(fā)紅或濕疹等皮膚過敏現(xiàn)象發(fā)生。因患者術后易引起消化道并發(fā)癥，故給予留置胃管，為避免胃管滑出，采用3M加壓膠布固定，要求每班觀察固定情況，如發(fā)現(xiàn)患者鼻部出汗多或膠布卷曲需及時更換。導尿管采用3M加壓膠布固定在患者大腿內側，并用細繩將集尿袋固定在床旁，囑咐患者下床活動時將集尿袋用別針固定在衣褲上，避免下垂拖拉導致滑脫。遵醫(yī)囑記錄24 h尿量。18例患者均無因護理不當發(fā)生導管滑脫。

2.6 疼痛護理 手術創(chuàng)傷以及手術疤痕會引起患者的疼痛反應，疼痛如果得不到有效控制將會導致患者緊張、恐懼情緒并影響到患者睡眠質量。另外，疼痛會使患者懼怕深呼吸和有效咳嗽，而不能及時將呼吸道分泌物咳出，易增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，故術后常規(guī)給予患者止痛泵，以減輕患者疼痛。護士要做好相應宣教工作，并通過分散患者注意力、改變體位、促進有效通氣、解除腹脹等措施緩解患者的疼痛。

3 膈肌術后并發(fā)癥觀察護理

3.1 胸腔積液的護理 膈肌病灶切除術后胸膜腔積液最為常見，約占42.5%。胸膜腔開口是導致術后胸腔積液的主要因素。Fanfani等［3］認為，胸腔積液通常發(fā)生在術后第3天（2～5 d），故術后應密切觀察患者有無不適癥狀。所有患者術后第3天行床邊胸片，明確有無胸腔積液，其中3例胸腔積液較多，患者主訴胸悶，予B超定位下行胸腔穿刺。術中護士嚴密觀察患者全身情況改變，配合醫(yī)師使用中心靜脈導管引流胸腔積液，置管后做好引流管護理。中心靜脈導管是細而軟的硅膠管，如固定不牢或不小心用力牽拉，均可使導管向外滑脫，所以固定時除了使用敷貼固定外，導管均用施樂扣再次固定。根據(jù)患者病情需要引流胸水，每日準確記錄引流液的色、質、量。一般首次放液量不超過600 mL，以后根據(jù)病情引流胸水不超過1 000 mL/d，放液速度不宜過快［4］。引流時注意觀察有無胸悶、心悸、出冷汗等不良反應，引流過程中定時擠壓引流管，如發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)師，及時處理；同時需觀察穿刺點有無滲血滲液。做好相應宣教工作，告知患者胸腔積液是此手術的常見不良反應，以消除其緊張心理。最終3例患者3～4 d后積液逐漸減少，予拔除胸腔引流管。

3.2 氣胸的護理 氣胸為膈肌手術后另一個常見并發(fā)癥，發(fā)生率為0～10%［5］。氣胸癥狀的輕重與肺功能狀況及氣胸發(fā)生速度、氣胸量有關。膈肌病灶切除術后主要觀察患者有無胸痛和呼吸困難。術后每班定時巡回病房，并詢問患者有無不適，本組2例患者術后3天給予X線攝片時發(fā)現(xiàn)少量氣胸但無不適主訴，囑患者適當臥床休息，保持大便通暢，避免因用力排便導致胸腔內壓增高，并酌情使用鎮(zhèn)咳、止痛藥物，同時給予低流量持續(xù)吸氧。有文獻建議，必要時可給予高流量吸氧以提高自體氣體吸收量［6］。最終2例患者經(jīng)保守治療后好轉，出院2～4周后復查胸片提示痊愈。

3.3 預防肺炎、肺不張護理 術后需保持患者的呼吸道通暢，病房內溫度和濕度適宜，注意保暖，防止呼吸道出現(xiàn)感染。按需協(xié)助患者翻身拍背，及時排出痰液。如痰液過于黏稠者，可遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入異丙托溴銨（愛全樂），同時指導患者進行深呼吸和有效咳嗽，以預防肺部感染發(fā)生。8例患者均未發(fā)生肺炎、肺不張。

3.4 預防肺栓塞的護理 Chéreau等［7］對在6個法國腫瘤中心行膈肌手術的148例患者進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，102例出現(xiàn)術后并發(fā)癥，期中肺栓塞為5%。晚期卵巢癌患者本身術前經(jīng)常伴有高凝狀態(tài)，術后往往出現(xiàn)無先兆的深靜脈血栓癥狀［8］。為有效預防深靜脈血栓的發(fā)生，患者術前術后都需定時檢測D-二聚體，密切關注D-二聚體變化。臥床期間指導患者做下肢主動和被動運動：患者術畢回病房后可指導家屬單手掌沿著患者小腿自下而上環(huán)形按摩并輕捏小腿肌肉，或者雙手按摩輕拍腓腸肌及比目魚肌；術后3～4 h后，患者麻醉逐漸消失、肢體功能逐漸恢復時，可指導家屬拇指與其他四指分開握住患者四趾做足趾的屈伸運動，可連做15～20次；術后6 h后，鼓勵患者翻身并主動做膝關節(jié)及踝關節(jié)伸屈運動，以恢復腿部靜脈的血流，減少下肢未端靜脈的血流淤積。術后第1天鼓勵患者可床旁坐起，術后第2天鎮(zhèn)痛泵拔除后鼓勵患者盡早下床活動；術后24 h后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉5 000 U，每日1次，以預防血栓。有文獻報道，45%的血栓發(fā)生在手術當日，故術前2 h讓患者開始穿抗血栓壓力襪并帶入手術室，術后督促指導患者需連續(xù)穿防血栓襪，每日脫下時間不超過1 h，并每班檢查患者防血栓襪穿著是否規(guī)范正確，以保證有效性?；颊咝g畢返回病房后，給予血栓泵預防血栓，每天2次，每次2 h。經(jīng)積極預防，8例患者均未發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞。

3.5 預防出血的護理 由于手術范圍大、術中出血多，術后應密切監(jiān)測生命體征、尿量、CVP的變化；同時要注意觀察盆、腹腔引流液量及切口敷料有無滲血、滲液，觀察陰道有無出血。對行巨大腫瘤切除術的患者，腹部需用沙袋加壓包扎，以防腹壓驟然下降引發(fā)休克。觀察膈肌下引流液的色、質、量的變化，如每小時出血量大于100 mL、血色鮮紅或暗紅且很快凝固，觸感溫熱，且患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、呼吸急促等癥狀，應考慮有活動性出血，立即報告醫(yī)師，同時做好備血、急診手術和搶救準備。若患者出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、脈搏細速、呼吸急促、尿量減少、表情淡漠、皮膚濕冷等表現(xiàn)，應警惕休克、多臟器功能衰竭的發(fā)生［9］。8例患者經(jīng)密切觀察及積極預防均未發(fā)生術后出血。

3.6 預防感染的護理 Chéreau等［7］報道，膈肌術后發(fā)熱或感染發(fā)生率為55%，故術后要重視感染預防。半臥位是腹部手術后最佳的體位，特別對于上腹部手術患者，可防止膈下感染。早期半臥位不但有利于腹部引流、降低膈肌抬高發(fā)生率，同時因膈肌下降可增加肺活量，能使血氧飽和度提高1%～2%。故術后6～8 h麻醉清醒后鼓勵患者即可取半臥位。另外膈肌下和腹部引流管要保持通暢，每班定時觀察和擠壓導管，防止導管堵塞、引流不暢引起感染。留置導尿期間每日用20%碘伏擦洗會陰2次，并使用防逆流集尿袋，每周更換1次；術后第1天復查血常規(guī)，觀察患者體溫變化。由于手術后機體應激反應，產(chǎn)生吸收熱，體溫可達38℃左右，3 d后逐漸降低，如3 d后體溫不降反升，應警惕感染可能。研究期間2例患者術后持續(xù)高熱達38.5℃以上，分別給予引流液培養(yǎng)、傷口培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果，遵醫(yī)囑改用有效、足量的抗生素抗感染治療，最終體溫恢復正常，白細胞降至正常，康復出院。

3.7 預防消化道并發(fā)癥護理 有研究報道膈肌術后消化道瘺發(fā)生率為7%［7］。術后需保持胃腸引流管通暢，保證負壓吸引的效果，降低吻合口的張力，減少瘺的發(fā)生。每班要觀察胃液的色、質、量，如有異常及時報告醫(yī)師。另外要重視患者的主訴，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。18例患者經(jīng)積極預防，均未發(fā)生消化道并發(fā)癥。

4 小結

卵巢癌晚期通過直接蔓延和種植轉移可累及到肝、腎、胰、膈肌等多臟器，要實現(xiàn)理想的腫瘤細胞減滅術，必須實行包括膈肌在內的多器官切除術，盡可能切除轉移病灶，使得癌灶減少，才能達到減瘤的目的，提高晚期卵巢癌患者的生存率。目前，國內開展卵巢癌患者膈肌切除術并不多，關于膈肌病灶切除術后并發(fā)癥報道的病例不足90例，均為非腫瘤中心報道。其中最常見的胸腔積液發(fā)生率為42.5%［10］。國外Devolder等［11］報道，137例患者行膈肌切除術后胸腔積液發(fā)生率為29.9%，Chéreau等［7］報道，148例患者行膈肌切除術胸腔積液發(fā)生率為37%，而此次研究膈肌切除術后胸腔積液發(fā)生率為16.7%，均低于國內外的報道。相關并發(fā)癥發(fā)生率的降低除了需要醫(yī)師的高超手術技能外，還需要醫(yī)護的密切配合、術后的綜合護理。因晚期卵巢癌膈肌病灶切除術后并發(fā)癥難以避免，更應遵循預防為主的原則，加強術后護理，密切觀察及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予積極治療。18例膈肌手術患者通過詳盡的術前準備、術后加強監(jiān)測，重視術后呼吸的觀察，積極治療胸腔積液及氣胸等肺部并發(fā)癥，均順利度過圍手術期康復出院，并未因并發(fā)癥延長住院時間。

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］. CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］Cliby W，Dowdy S，F(xiàn)eitoza SS，et al.Diaphragm resection for ovarian cancer：technique and short-term complications［J］. Gynecol Oncol，2004，94（3）：655-660.

［3］Fanfani F，F(xiàn)agotti A，Gallotta V，et al.Upper abdominal surgery in advanced and recurrent ovarian cancer：role of diaphragmatic surgery［J］.Gynecol Oncol，2010，116（3）：497-501.

［4］杜文娟，張桂.應用中心靜脈導管引流胸腔積液51例的觀察及護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2009，5（1）：20-21.

［5］覃金春，李力，陽志軍.卵巢癌膈下病灶手術處理對預后影響的初步循證評價［J］.腫瘤預防與治療，2012，25（1）：16-20.

［6］姚偉，錢桂生.胸膜疾病診斷治療新觀點氣胸的處理［J］.中國實用內科雜志，2008，28（2）：81-83.

［7］Chéreau E，Rouzier R，Gouy S，et al.Morbidity of diaphragmatic surgery for advanced ovarian cancer：retrospective study of 148 cases［J］.Eur J Surg Oncol，2011，37（2）：175-180.

［8］江榕，王敏，江銘磊，等.血漿D二聚體在卵巢癌患者圍手術期監(jiān)測中的應用價值［J］.中國癌癥雜志，2012，22（5）：381-384.

［9］陳明玉.26例創(chuàng)傷性膈肌破裂護理體會［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8（10）：117-118.

［10］盧艷.膈肌病灶切除術在晚期卵巢癌患者處理中的價值［J］.國際婦產(chǎn)科學雜志，2013，40（1）：66-70.

［11］Devolder K，Amant F，Neven P，et al.Role of diaphragmatic surgery in 69 patients with ovarian carcinoma［J］.Int J Gynecol Cancer，2008，18（2）：363-368.

R473.71

B

1009-8399（2016）05-0055-04

2016-04-19

馬 勤（1978—），女，護師，大專，主要從事婦科護理。

張 易（1966—），女，主管護師，本科，主要從事婦科臨床護理管理。