陳以蓮，樂漢娥（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院，．東區(qū)消化內(nèi)科；．護理部，湖北 武漢 430034）

急診內(nèi)鏡下治療Dieulafoy病的護理配合1例

陳以蓮1，樂漢娥2
（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院，1．東區(qū)消化內(nèi)科；2．護理部，湖北 武漢 430034）

急診；內(nèi)鏡；Dieulafoy?。蛔o理配合

1 一般資料

患者，男，53歲，因“突發(fā)嘔血”2 h于2016年9月25日入院。量約800 mL，為暗紅色血塊，伴頭昏，心慌，心前區(qū)不適，乏力，無黑便、腹痛、腹脹、頭痛等。急診查HB：98 g/L，電解質(zhì)正常。正常心電圖，予以“泮托拉唑、海斯維”后以“嘔血待查”收入我科。入院時查體：T36.4℃，P100次/min，R25次/min，BP100/54 mmHg。神清，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，雙肺呼吸音清。腹部外形正常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，未及腫塊，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢水腫，病理征陰性。尿常規(guī)正常。腎功能：BUN18.41 mmol/L，血型O型Rh陽性；凝血機制：PT 14.8 s，F(xiàn)IB1.41g/L；肝功能：r-GT8U/L，TP46.6 g/L，AIB 27.1 g/L，提示低蛋白血癥；乙肝五項正常。血常規(guī)：WBC 5×109/L，N比率67.9%，HGB 93 g/L，PLT 121×109/L，提示輕度貧血，床邊肝膽脾胰腺雙腎彩超：肝囊腫；腹腔未見明顯異常；胃鏡：胃多發(fā)潰瘍（A2）。入院診斷：（1）上消化道出血：胃多發(fā)潰瘍出血（2）輕度貧血（3）肝囊腫入院后給予抑酸、止血、補液對癥治療后未見出血。此后9月28日解黑色糊狀便一次，量不多。9月29日解軟便一次，先為黑色，后為黃色。9月30日復(fù)查胃鏡：慢性淺表性潰瘍，胃體潰瘍（S1）?；颊咛幱诨謴?fù)期。

9月30日14:20，患者突感心慌出冷汗，隨后嘔吐鮮紅色血液，量約1000 mL，含較多血凝塊，血壓70/40 mmHg，心率114次/min，血氧飽和度85%，神清，全身皮膚濕冷。急查血常規(guī)HGB70 g/L、血交叉等，建立靜脈通道補液、止血等對癥治療，床邊心電監(jiān)護、面罩吸氧、告病危。為明確診斷，與家屬及患者談病情并急診胃鏡示：胃恒徑動脈出血伴賁門撕裂傷。在內(nèi)鏡下予以1:10000腎上腺素冰鹽水在出血病灶及周圍注射，成功止血。

2 討 論

胃Dieulafoy病又稱胃粘膜下恒徑動脈出血，是上消化道出血的少見病因之一，發(fā)病率約占上消化道出血的0.2～3.0%，多見于40～60歲男性。其病變隱匿、發(fā)病突然、出血量大，易反復(fù)出血，一般藥物治療無效，如不及時處理，常危及患者的生命。該病的成功救治關(guān)鍵在于及早明確診斷并確定出血部位，選擇最佳的治療方案。隨著急診胃鏡及內(nèi)鏡下治療的開展，目前內(nèi)鏡下注射治療Dieulafoy病已成為一種常規(guī)治療方法[1]。其中醫(yī)護的配合是內(nèi)鏡治療成功的關(guān)鍵，它直接影響到消化內(nèi)鏡下治療術(shù)的順利進行及手術(shù)效果。

該患者發(fā)病急，出血兇猛，呈休克狀，不宜搬動，因此在床邊行急診內(nèi)鏡下止血。Dieulafoy病出血屬于危急重癥，急診胃鏡治療過程中護士既要爭分奪秒，又要忙而不亂。做好進鏡前、進鏡時、止血時護理配合，重視呼吸道管理、輸液管理、嚴密觀察病情變化，使得患者順利完成胃鏡診治。該病例醫(yī)護積極搶救，配合默契，在內(nèi)鏡下用1:10000腎上腺素冰鹽水在出血灶及周圍注射，成功止血。

3 護理配合

3.1 心理護理

當(dāng)日早晨做胃鏡示胃體潰瘍（S1），現(xiàn)在突然大出血、患者和家屬感到極度恐慌和害怕，同時對胃鏡的檢查不理解。因此，護士以溫和的態(tài)度協(xié)助醫(yī)生向患者家屬解釋該病的隱匿性、需要反復(fù)檢查方能發(fā)現(xiàn)的特點，以及再次胃鏡檢查的目的、意義及必要性，使患者和家屬意識到立即胃鏡檢查的緊迫性。穩(wěn)定患者及家屬情緒，積極配合檢查。

3.2 用物準備

3.2.1 病房護士立即通知內(nèi)鏡護士做好相應(yīng)的準備：病房護士準備：搶救車、吸痰器、1:10000腎上腺素等；吸氧、心電監(jiān)護；開靜脈通道，快速補液，補充血容量；急查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血。

3.2.2 內(nèi)鏡護士準備：Olympus GIF-XQ180胃鏡、主機、顯示屏、OlympusNM-1K粘膜針、50 mL注射器、金屬鈦夾等，做好搶救準備?；颊卟∏槲＜保策厽o電腦，設(shè)一名護士照相留資料。

4 術(shù)中配合

詢問患者麻藥過敏史，給予口服舒泰，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，頭稍向后仰，雙腿屈曲貼近腹部呈蝦狀。指導(dǎo)患者含口墊時進行呼吸訓(xùn)練。

與胃鏡醫(yī)師密切配合，插鏡過程中注意動作輕柔。1名護士協(xié)助進鏡，另1名護士做好助手。進鏡過程中注意觀察患者的意識、心率、血壓、氧飽和度情況。同時觀察患者腹部有無腹脹、腹肌緊張等。注意有無出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

嚴密觀察胃鏡電視屏幕，見到病灶后1名護士協(xié)助扶好患者的口墊并觀察呼吸情況，另1名內(nèi)鏡護士協(xié)助醫(yī)生做好鏡下止血術(shù)。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，該患者出血部位在胃體上端大彎側(cè)可見一處小潰瘍，可見恒徑動脈出血，為血管裸露滴血狀。急遵醫(yī)囑用50 mL注射器抽吸5只鹽酸腎上腺素加上45 mL冰鹽水從胃鏡活檢口插入粘膜針，先在出血灶周圍約2 mm范圍內(nèi)選擇3～4點，每點注射1:10000腎上腺素冰鹽水1 mL，隨后在出血灶中央注射1～1.5 mL，注射深度為2～3 mm。中途視野不清楚時，噴灑凝血酶冰鹽水，局部形成血凝塊后再給予粘膜下注射腎上腺素止血。用水沖掉血凝塊，若有出血可反復(fù)注射。直至徹底止血。止血的標準：出血灶及周圍粘膜變?yōu)樯n白色，滲血或噴血停止。必要時給予金屬太夾止血。本組患者注射腎上腺素冰鹽水共8 mL后，5 min左右出血停止，未使用鈦夾等止血方法，效果很好。

呼吸道的護理床旁備好吸痰器，防止窒息。指導(dǎo)患者正確地呼吸，給予3～4 L氧流量?；颊呶鹾笱躏柡投扔芍暗?5%上升到92%，順利完成胃鏡診治。

輸液的管理：本例患者因失血性休克，即建立3個靜脈通道（22G靜脈留置針2個），一個通道輸血。一個伴泵和生長抑素（善寧）以減少患者內(nèi)臟血流，另一個輸長期液體（耐信等）以維持患者的有效血容量。本例患者在血壓上升到105/59 mmHg時發(fā)現(xiàn)出血病灶，予以診治。

[1] 毓 珊.內(nèi)鏡下無水酒精注射治療Dieulafoy病[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19:246.

[2] 劉春雨,張 英,李春花,等.內(nèi)鏡下注射止血聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療Dieulafoy病的護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(3):203-204.

[3] 朱冬蘭,張明珠,成 敏,等.49例急診內(nèi)鏡診治Dieulafoy病的護理配合[J].護理實踐與研究,2012,09(21):144-145.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2016.12.47.02