孫書臣　段瑩　馬彥

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科，北京，100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠中心，北京，102600；3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京，100700；4.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院BIDMC醫(yī)學(xué)中心交叉醫(yī)學(xué)中心，波士頓，02215)

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專家論壇

睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)及其發(fā)展

孫書臣1，2段瑩3馬彥4

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科，北京，100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠中心，北京，102600；3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京，100700；4.哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院BIDMC醫(yī)學(xué)中心交叉醫(yī)學(xué)中心，波士頓，02215)

睡眠質(zhì)量包括了睡眠時(shí)間、睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠周期等睡眠期間的參數(shù)，還包括醒后對(duì)睡眠的主觀感覺、白天精神狀態(tài)等日間表現(xiàn)。因此，在對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，根據(jù)日間和夜間的不同特點(diǎn)，有著相應(yīng)的評(píng)估方法。本文就睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法及其發(fā)展進(jìn)行回顧和摘要，旨在讓大家更深入地了解睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法。

睡眠質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)；客觀；主觀

自古以來，人們對(duì)睡眠這一生理過程的探索從未停止。睡眠中發(fā)生了什么？睡眠應(yīng)該如何衡量？怎樣評(píng)價(jià)睡眠的好與壞？一系列問題激勵(lì)著眾多優(yōu)秀學(xué)者對(duì)睡眠進(jìn)行了不懈的研究和探索。時(shí)至今日，已有多種方法和手段得以用于評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。本文將針對(duì)睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)方法的發(fā)展，簡述不同時(shí)期的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)手段。

對(duì)于睡眠質(zhì)量一詞，目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的定義。事實(shí)上，睡眠質(zhì)量并不是一個(gè)單一的指標(biāo)，它既包括了睡眠時(shí)間、睡眠結(jié)構(gòu)、睡眠周期等睡眠期間的參數(shù)，還包括醒后對(duì)睡眠的主觀感覺、白天精神狀態(tài)等日間表現(xiàn)。因此，在對(duì)睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，根據(jù)日間和夜間的不同特點(diǎn)，有著相應(yīng)的評(píng)估方法。

人類早期對(duì)睡眠的認(rèn)識(shí)主要是基于現(xiàn)象觀察和理論歸納。直至19世紀(jì)，睡眠仍被視為是一種介于清醒和死亡之間的被動(dòng)狀態(tài)，或認(rèn)為睡眠是疲勞引起腦活動(dòng)減少，反應(yīng)性降低的結(jié)果[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們才得以更為深入的認(rèn)識(shí)睡眠。1907年法國生理學(xué)家Legend與Pieron發(fā)現(xiàn)血液中存在著能夠使人入睡的“睡眠因子”，不過當(dāng)時(shí)未能具體確認(rèn)這些“睡眠因子”的成份和作用機(jī)制[2]。1928年Hans Berger成功記錄到人類的腦電活動(dòng)[3]，發(fā)現(xiàn)人類在睜眼和安靜閉眼狀態(tài)下腦電波的特征性活動(dòng)，標(biāo)志著腦電圖(Electroencephalogram，EEG)監(jiān)測(cè)技術(shù)的產(chǎn)生。隨后一系列特征性腦電活動(dòng)相繼被發(fā)現(xiàn)。這一技術(shù)對(duì)睡眠研究有著里程碑式的意義。20世紀(jì)30年代，科學(xué)家們將腦電技術(shù)引入到睡眠研究中，自此，人們可以在不干擾入睡者的狀態(tài)下持續(xù)記錄其睡眠期間的腦電活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)了睡眠時(shí)的高波幅慢波、紡錘波和清醒時(shí)的低波幅腦電波和α節(jié)律[1]。不過，當(dāng)時(shí)的腦電監(jiān)測(cè)是由記錄筆和傳送紙帶形成的走紙式記錄，較短時(shí)間的監(jiān)測(cè)即可產(chǎn)生大量記錄紙帶，要消耗大量的人力和資源，因此，當(dāng)時(shí)的腦電圖僅監(jiān)測(cè)入睡后的一段時(shí)間就結(jié)束了，不能像現(xiàn)在一樣進(jìn)行整夜的睡眠監(jiān)測(cè)。

另一個(gè)對(duì)睡眠評(píng)價(jià)有深遠(yuǎn)意義的事件是快速眼球運(yùn)動(dòng)(REM)睡眠的發(fā)現(xiàn)。1951年，芝加哥大學(xué)的Kleitman教授及其學(xué)生Aserinsky通過肉眼觀察發(fā)現(xiàn)嬰兒睡眠時(shí)存在規(guī)律性的眼球運(yùn)動(dòng)。隨后，他們將此觀察進(jìn)一步擴(kuò)展至成人。為了便于觀察記錄，創(chuàng)新性地把腦電電極放置于眼球附近，這樣就能客觀記錄眼球活動(dòng)了。這一技術(shù)至今仍是標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)中的重要組成部分，被稱為眼動(dòng)電圖(EOG)。通過觀察發(fā)現(xiàn)，在受試者入睡后的1 h左右會(huì)出現(xiàn)頻繁劇烈的眼球運(yùn)動(dòng)，如果此時(shí)叫醒受試者他們反映當(dāng)時(shí)正在做夢(mèng)[4]。

1959年Kleitman及其學(xué)生Dement通過對(duì)33名受試者進(jìn)行的126夜睡眠監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)一夜中的REM和NREM睡眠呈現(xiàn)周期性特點(diǎn)，每間隔約90～100 min，REM出現(xiàn)；并根據(jù)睡眠期間腦電活動(dòng)的不同特征，提出了4種睡眠分期[5]。隨后，作為現(xiàn)代多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的前身，整夜睡眠監(jiān)測(cè)在20世紀(jì)60年代的應(yīng)用逐漸增多。

1972年Christian Guilleminault教授在之前整夜睡眠監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，增加了呼吸和心電的同步監(jiān)測(cè)，作為當(dāng)時(shí)斯坦福睡眠室的常規(guī)睡眠研究方法。1974年，Jerome Holland將這種技術(shù)命名為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(Polysomnography，PSG)[1]。從此，PSG成為了睡眠評(píng)價(jià)的重要研究手段并沿用至今，并且成為診斷某些睡眠疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)走紙式PSG逐步被數(shù)字化PSG所取代，許多可擴(kuò)展的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目也能夠在PSG的基礎(chǔ)上添加。在PSG系統(tǒng)的基礎(chǔ)上不僅可以完成夜間的睡眠評(píng)估和正壓通氣壓力滴定，還可以實(shí)現(xiàn)多次睡眠潛伏時(shí)間試驗(yàn)(MSLT)、清醒維持試驗(yàn)(WMT)等日間功能的評(píng)估。

隨著PSG臨床應(yīng)用的普及和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSA)診斷需求的增多，便攜式睡眠監(jiān)測(cè)(Portable Monitoring)得到了進(jìn)一步發(fā)展。便攜式睡眠監(jiān)測(cè)又稱為家庭睡眠監(jiān)測(cè)(Home Sleep Testing)或中心外睡眠監(jiān)測(cè)(Out of Center Sleep Test)，一般只監(jiān)測(cè)呼吸、胸腹運(yùn)動(dòng)、心電、血氧等幾個(gè)參數(shù)，也有可以擴(kuò)展監(jiān)測(cè)腦電的便攜式設(shè)備。便攜式睡眠監(jiān)測(cè)主要用于OSA的評(píng)估和診斷。與PSG相比，便攜式睡眠監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)參數(shù)較少，費(fèi)用較低，操作更為簡便，可以在睡眠監(jiān)測(cè)室以外的地方使用，如病房、患者家中等。

20世紀(jì)70年代，出現(xiàn)了身體活動(dòng)記錄儀(體動(dòng)儀)。其外觀類似于手表，內(nèi)置加速度傳感器，通常佩戴于手腕。體動(dòng)儀可以探測(cè)和記錄數(shù)天之內(nèi)的肢體活動(dòng)情況，從而推算出清醒和睡眠時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量等多項(xiàng)參數(shù)。體動(dòng)儀佩戴方便，免除了導(dǎo)線等煩冗制約，并且可以連續(xù)使用多天，更能如實(shí)地反映患者常規(guī)生活狀態(tài)下的睡眠情況。

1999年我國俞夢(mèng)孫教授報(bào)道了微動(dòng)敏感床墊監(jiān)測(cè)睡眠的報(bào)道。此方法通過床墊收集信號(hào)，以小波分析為主的信號(hào)處理技術(shù)分析心動(dòng)周期的變異性，獲得較為準(zhǔn)確的睡眠分期和呼吸事件[6-7]。

2005年Thomas等將心肺耦合技術(shù)應(yīng)用于睡眠研究[8]。該技術(shù)通過單導(dǎo)心電信號(hào)可獲得竇性心率間期序列和心電圖導(dǎo)出的呼吸信號(hào)，基于傅里葉變換的技術(shù)，將這2種同步信號(hào)生成睡眠期間心肺耦合動(dòng)力學(xué)頻譜[9]。心肺耦合技術(shù)不僅可較為準(zhǔn)確的反映基于循環(huán)交替模式的睡眠分期，還能夠區(qū)別中樞型和阻塞型睡眠呼吸暫停[10]。

除了以上客觀評(píng)價(jià)工具以外，還有很多量表可以用于睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)。比如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，阿森斯失眠量表(AthensInsomnia Scale，AIS)，睡眠狀況自評(píng)量表(Self-Rating Scale of Sleep)。此外，還有用于評(píng)價(jià)白天嗜睡的愛普沃斯嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)，用于評(píng)價(jià)不寧腿綜合征的量表(如Restless Legs Syndrome Rating Scale)，用于評(píng)價(jià)睡眠信念與信心態(tài)度的量表(如Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale，DBAS和Sleep Beliefs Scale，SBS)[11]。

從睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)的發(fā)展過程中可以看出，睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)精確度和便捷度的每一次提升，都是以新技術(shù)、新方法的產(chǎn)生和應(yīng)用為基礎(chǔ)的[12]。近年來，隨著新技術(shù)的發(fā)展，以手環(huán)為代表的各種穿戴式設(shè)備大量涌現(xiàn)。同時(shí)，云計(jì)算和大數(shù)據(jù)的興起為遠(yuǎn)程睡眠監(jiān)測(cè)和個(gè)性化睡眠管理的實(shí)現(xiàn)提供了技術(shù)支持。隨著這些技術(shù)的發(fā)展和成熟，今后的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)方式必然會(huì)更加便捷、舒適。在技術(shù)人員和臨床醫(yī)生的共同努力下，爭取早日將這些新技術(shù)規(guī)范地應(yīng)用于臨床，從而更好地服務(wù)廣大睡眠障礙患者。

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Sleep Quality Evaluation Methods and Their Clinical Applicaitons

Sun Shuchen1，2，Duan Ying3，Ma Yan4

(1.OtolaryngologyDepartment，Guang’anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing，100053； 2.SleepCenter，SouthCampusofGuang’anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing，102600； 3.GraduateSchool，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing，100053； 4.DivisionofInterdisciplinaryMedicineandBiotechnology，BethIsraelDeaconessMedicalCenter，HarvardMedicalSchool，Boston，MA，USA.02215)

Sleep quality includes sleep time，sleep structure，sleep cycles，as well as subjective feelings after sleep，mental status，and daytime functions.Therefore，when evaluating sleep quality，different measurements may be required.This article aims to review mainstream methods for sleep quality evaluation.

Sleep quaility;Evaluation measurement;Objective;Subjective

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孫書臣，E-mail：sunsc0922@163.com

R338.63

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2095-7130(2016)04-193-195