胡德偉+毛正中

醫(yī)?；鹫闲柚匦聵?gòu)建統(tǒng)一的“風(fēng)險(xiǎn)水池”，這涉及到各個(gè)群體的利益，因而必然會(huì)遇到種種挑戰(zhàn)

中國基本醫(yī)療保障制度近年取得了長足的進(jìn)步，已經(jīng)建立起自己的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)覆蓋全部居民;另外還有“兜底”的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度作為最后的支撐和商業(yè)醫(yī)療（健康）保險(xiǎn)作為補(bǔ)充。

兩個(gè)月前，中國政府又發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（下稱《意見》），要強(qiáng)有力地推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，以期建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這將更有利于農(nóng)民工獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障，必將使中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度向完全意義上的全覆蓋（Universal Coverage）醫(yī)療保險(xiǎn)邁進(jìn)一大步。

中國的醫(yī)保體系一直都面臨著一種壓力，即要求把“碎片化”的醫(yī)保制度整合起來，形成統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

作為第一步，首先要把城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)保制度整合起來，兩種制度有一定的相似性，但是一直由兩個(gè)機(jī)構(gòu)、兩套管理人員采用兩套管理系統(tǒng)來進(jìn)行操作，各自制定相關(guān)政策，明顯地浪費(fèi)了管理資源。

同時(shí)，人們也一直關(guān)注著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性。例如，北京大學(xué)教授李新建的研究表明，健康狀況更差的個(gè)體往往更加缺乏醫(yī)療保障資源，面臨更大的就醫(yī)壓力;從收入上看，高收入者享有更多的醫(yī)療補(bǔ)貼，醫(yī)療補(bǔ)貼不成比例地補(bǔ)貼給了富裕人群而不是窮人。城鄉(xiāng)的差別在醫(yī)療保障上是顯而易見的。

可以說，正是這些壓力，再加之兩個(gè)機(jī)構(gòu)分別管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致重復(fù)參保、以縣為單位的城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)在許多地方難以滿足“大數(shù)”的要求等等，才促成了整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策出臺(tái)。

基金整合更重要

要把兩種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合起來，主要會(huì)涉及到兩個(gè)層面。一個(gè)是管理層面的整合，另一個(gè)是基金層面的整合。

管理層面的整合，包括管理機(jī)構(gòu)和人員的整合、管理信息的系統(tǒng)整合、統(tǒng)一制定政策等等，在政府主導(dǎo)的條件下，相對比較容易實(shí)現(xiàn)。但是，對于整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制，《意見》并未作出明確的規(guī)定。

在當(dāng)前存在巨大分歧的狀況下，不管哪種選擇都會(huì)面對一定的風(fēng)險(xiǎn)，都是一種挑戰(zhàn)。“暫不定論”不失為一種明智的選擇。這樣，管理體制的問題就得留待進(jìn)一步的探索了。

這種安排可以促進(jìn)不同管理體制間的競爭，讓它們充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢（或暴露弱點(diǎn)），這也許可以提高管理績效，從而積累證據(jù)，為將來對整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制最后決策做好更充分的準(zhǔn)備，以最大限度地避免“折騰”的風(fēng)險(xiǎn)。

基金整合對于兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合來說，更具有本質(zhì)上的意義。我們可以只把管理體系整合起來，基金仍各自獨(dú)立運(yùn)行;但是，反過來，如果基金整合起來了，卻仍要保持管理系統(tǒng)各自運(yùn)行，就難以行得通了。

這說明基金的整合是更基本的、具有決定意義的整合。基金整合就是要打破原來各自獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)安排，重新構(gòu)建統(tǒng)一的“風(fēng)險(xiǎn)水池”（risk pool），這涉及到各個(gè)群體的利益，因而必然要遇到各種挑戰(zhàn)。

籌資和保障公平挑戰(zhàn)

目前，城鄉(xiāng)居民的籌資水平（包括政府的補(bǔ)助）并不完全一樣，一般都是城鎮(zhèn)高于農(nóng)村，有的地方差距還比較大。若現(xiàn)在就要把城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保基金放進(jìn)一個(gè)統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)水池，則先需要回答一個(gè)選擇題：城鄉(xiāng)居民的保障水平是否會(huì)做到一樣？當(dāng)選擇“不一樣”（多籌資者享受較高的保障）時(shí)，一定會(huì)出現(xiàn)“弱者”（籌資較少者）補(bǔ)貼“強(qiáng)者”（籌資較多者）的不公平的現(xiàn)象;當(dāng)選擇“一樣”時(shí)，一方面基金出現(xiàn)入不敷出的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大，另一方面可能受到籌資較多者的抵制。

在總體上籌資水平還仍較低、實(shí)際的保障水平還在50%-60%之間徘徊的狀況下，跨群體間的補(bǔ)助尚無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，匆忙地建立統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)水池的可行性是比較低的。按照收入比例繳納醫(yī)保費(fèi)是合理的，農(nóng)村居民的收入一般低于城鎮(zhèn)居民。因此，只有政府對農(nóng)村居民的補(bǔ)助更多、使城鄉(xiāng)居民的總籌資水平基本一致時(shí)，才有把他們的醫(yī)?；鸾y(tǒng)一成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)水池的基本條件。

此外，籌資問題還可能涉及到城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的“強(qiáng)制性”問題?！兑庖姟分忻鞔_要“適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重”。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直都是“政府主導(dǎo)”，按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的方式運(yùn)作，但是卻實(shí)行“自愿”原則。隨著個(gè)人繳費(fèi)的增加，如不將“自愿”改為“強(qiáng)制”的話，可能會(huì)出現(xiàn)明顯的“逆選擇”。

在中國經(jīng)濟(jì)增速放緩、政府財(cái)政收入增速放緩的背景下，政府要增加對城鄉(xiāng)醫(yī)保的補(bǔ)助，可能會(huì)力不從心。這時(shí)，一個(gè)現(xiàn)成的辦法是：提高煙草的消費(fèi)稅，并將政府增加的收入的一部分專門用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助。國際經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，這是非常有效的方式。近年來，菲律賓、泰國、埃及、希臘、英國、美國、南非和南美等許多國家往往在經(jīng)濟(jì)不景氣的時(shí)候，都將一部分提高的煙草稅收入用于醫(yī)療保險(xiǎn)和控?zé)煹捻?xiàng)目上。提高煙草稅不僅可以增加大量的醫(yī)保基金來源，并且也因此減少吸煙率，從而減少與吸煙有關(guān)的疾?。ㄖT如肺癌、慢性病、心血管病等）的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)?；鸬闹С?。所以提高煙草稅是一個(gè)雙贏的政策。

提高統(tǒng)籌層次也存在風(fēng)險(xiǎn)。要把以縣（區(qū)）為單位的基金統(tǒng)籌方式提升到以市、甚至以省為單位統(tǒng)籌，是需要條件的。

一般地，提高統(tǒng)籌層次，主要有兩個(gè)目的。一個(gè)是提高基金的穩(wěn)定性。提高了統(tǒng)籌層次，就自然提高了“大數(shù)”的規(guī)模，也就能擴(kuò)大基金的規(guī)模，從而可以提高基金的穩(wěn)定性，即可以降低保險(xiǎn)基金“破產(chǎn)”的概率。另一個(gè)是要體現(xiàn)所謂“團(tuán)結(jié)”（solidarity）的精神：在一個(gè)盡可能多的人參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，比較富裕的人幫助比較貧窮的人。把縣級統(tǒng)籌提高到市級統(tǒng)籌，比較富裕的縣能否幫助比較貧困的縣呢？答案可能是否定的。目前比較富裕的縣籌資額是要高一些，但是這些縣的醫(yī)療費(fèi)往往比貧困縣更高，實(shí)際的住院補(bǔ)償比往往更低，若以市為單位統(tǒng)籌，可能會(huì)出現(xiàn)逆向的補(bǔ)貼：比較富裕的縣擠占比較貧困的縣的基金，由此也可能導(dǎo)致基金更為不穩(wěn)定。在“低水平”保障的政策下，對于這種風(fēng)險(xiǎn)，要高度地警惕。

如何提高基金使用效率

整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度將成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的單一購買人，如何有效地承擔(dān)起購買人的責(zé)任、而不僅僅是把基金管住，也是一項(xiàng)重大的挑戰(zhàn)。

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度從本世紀(jì)初逐步發(fā)展起來，籌資額從人均幾十元到現(xiàn)在的500元左右。但是，近年來實(shí)際的補(bǔ)償比例一直徘徊不前，并未隨著籌資額的快速增加而顯示出應(yīng)有的提高。這是多種原因造成的，其中的主要原因之一是醫(yī)療保險(xiǎn)作為購買人并未充分有效地發(fā)揮作用，包括對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的監(jiān)管、對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)者提供的激勵(lì)等。就此看來，在如何通過“大集團(tuán)”的購買，盡可能地降低信息不對稱的狀況，如何把監(jiān)管的重點(diǎn)從“事后”的審查、罰款轉(zhuǎn)移為“事前”的激勵(lì)制度安排方面，醫(yī)保部門尚有許多工作要做。

對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式改革一直都在推進(jìn)，但是，鮮見有充分證據(jù)的效果（包括對供給行為的影響、對費(fèi)用控制的作用）的報(bào)道。從單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)到各種形式的“打包付費(fèi)”，使醫(yī)療服務(wù)的提供者從不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)到承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，一般地，他們不會(huì)自動(dòng)地做這種改變，只有購買人充分利用自己的“市場力量”強(qiáng)力地推動(dòng)（當(dāng)然，需要與其他措施相配合），并以適當(dāng)?shù)牟襟E和科學(xué)的方法，才可能使支付方式改革取得實(shí)質(zhì)性的成果，這是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。

任何一項(xiàng)保障制度的完善都不可能一蹴而就，都要經(jīng)歷一個(gè)探索的過程。就以韓國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來說，從2000年開始將350個(gè)地區(qū)為單位的保險(xiǎn)（主要是以縣為單位）整合成全國統(tǒng)一的制度。開始的時(shí)候因?yàn)楦鱾€(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件不同，保險(xiǎn)費(fèi)率不同，從而補(bǔ)償率有異。這些挑戰(zhàn)經(jīng)過三年的時(shí)間才形成統(tǒng)一管理、統(tǒng)一籌資的制度。用于保險(xiǎn)的行政費(fèi)用從2000年的8%-9%減少到2006年的4%，提高了行政效率。經(jīng)過六年的時(shí)間，病人的自費(fèi)比率從45%減少到35%。

臺(tái)灣地區(qū)也用了五年的時(shí)間，將原有三種不同的保險(xiǎn)：公務(wù)人員保險(xiǎn)、勞工保險(xiǎn)、農(nóng)民保險(xiǎn)和40%的無保險(xiǎn)者，于1995年整合為全民單一支付的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)時(shí)的三種醫(yī)療保險(xiǎn)有不同的收入來源和不同補(bǔ)償率。臺(tái)灣地區(qū)的全民保險(xiǎn)以個(gè)人薪資為基數(shù)來上交保費(fèi)，然而全民享用統(tǒng)一的補(bǔ)償比率。將三個(gè)保險(xiǎn)單位整合成一個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，將行政費(fèi)用從原來的4.8%減少到現(xiàn)在的2%。住院自付比率也減少到10%-20%。大大消除了因病致貧的擔(dān)憂。

所有的保險(xiǎn)制度的改革都會(huì)遇到各種挑戰(zhàn)。唯有應(yīng)對挑戰(zhàn)，化解困難，才能使制度逐步完善起來。我們相信，中國的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在應(yīng)對挑戰(zhàn)的過程中，會(huì)更臻成熟。

胡德偉為加州大學(xué)伯克利分校教授，毛正中為四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院教授