陳祉妍 劉正奎 祝卓宏 史占彪

中國(guó)科學(xué)院心理研究所 北京 100101

我國(guó)心理咨詢與心理治療發(fā)展現(xiàn)狀、問題與對(duì)策*

陳祉妍 劉正奎 祝卓宏 史占彪

中國(guó)科學(xué)院心理研究所 北京 100101

心理咨詢與心理治療作為“大健康”的重要工作部分，有助于維護(hù)和改善國(guó)民心理健康水平，減輕疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)家庭和諧，構(gòu)建良好社會(huì)氛圍。我國(guó)的心理咨詢與治療始于20 世紀(jì) 80 年代，主要在醫(yī)療系統(tǒng)、教育系統(tǒng)、社會(huì)機(jī)構(gòu)這 3 種模式中發(fā)展。近10 余年來(lái)，對(duì)應(yīng)著我國(guó)國(guó)民心理健康需求的大幅增長(zhǎng)，我國(guó)心理咨詢與治療的工作隊(duì)伍規(guī)模快速擴(kuò)大，初步呈現(xiàn)職業(yè)化趨勢(shì)，一些專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)模式逐步形成。但在工作隊(duì)伍的快速擴(kuò)大中，出現(xiàn)了工作人員良莠不齊，專業(yè)工作水平參差不一的亂象。究其原因，在于對(duì)心理咨詢與治療工作的專業(yè)性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致對(duì)這一高度專業(yè)化的工作規(guī)范化不足。具體包括：對(duì)工作倫理與標(biāo)準(zhǔn)流程的重視不足；對(duì)基礎(chǔ)訓(xùn)練與實(shí)踐技能的重視不足；對(duì)療法療效的科學(xué)研究重視不足；對(duì)專業(yè)工作的評(píng)估反饋機(jī)制重視不足等。為了應(yīng)對(duì)我國(guó)未來(lái)繼續(xù)發(fā)展的國(guó)民心理健康服務(wù)需求，文章提出了未來(lái)心理咨詢與治療發(fā)展的建議：（1）針對(duì)重點(diǎn)人群示范推廣規(guī)范的工作方式；（2）在研究與實(shí)踐中加強(qiáng)療效評(píng)估；（3）完善并推行規(guī)范的專業(yè)教育培訓(xùn)；（4）借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源支援落后地區(qū)。在規(guī)范發(fā)展心理咨詢與心理治療的基礎(chǔ)上，將我國(guó)心理健康服務(wù)的各環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合，提高國(guó)民心理健康水平。

心理咨詢，心理治療，心理健康，倫理準(zhǔn)則，療效研究

DOI 10.16418/j.issn.1000-3045.2016.11.003

健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求[1]。在“大衛(wèi)生、大健康”的概念中，心理健康是不可忽視的重要組成部分。心理咨詢與心理治療作為心理健康服務(wù)的重要形式，有助于維護(hù)和改善國(guó)民心理健康水平，減輕疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)家庭和諧，構(gòu)建良好社會(huì)氛圍。

心理咨詢與心理治療在理論基礎(chǔ)、工作形式等方面有諸多重疊，因此有時(shí)并不區(qū)分[2]。而區(qū)分這二者的專家通常認(rèn)為，心理咨詢主要解決健康及亞健康人群的心理問題；而心理治療主要服務(wù)于存在心理疾病的人群。但在現(xiàn)實(shí)操作中，由于求助者常無(wú)法區(qū)分自己是否屬于病態(tài)，因而二者亦常重疊[3]。在本文中對(duì)二者相提并論，不做嚴(yán)格區(qū)分。

1 我國(guó)心理咨詢與治療現(xiàn)狀

1.1 國(guó)民心理健康需求迫切，形勢(shì)嚴(yán)峻

根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2001 年世界衛(wèi)生報(bào)告》，全球每4個(gè)人中就有1人在其一生中的某個(gè)時(shí)段產(chǎn)生某種心理疾病，心理衛(wèi)生已經(jīng)成為一個(gè)突出的社會(huì)問題[4]。使用“傷殘調(diào)整生命年”估算，我國(guó)的精神疾病已超過(guò)心血管疾病排在疾病負(fù)擔(dān)首位，占 20.8%，高于全球平均值（14.1%）。2002 年，國(guó)際心理治療大會(huì)保守估計(jì)，中國(guó)大概有1.9 億人在一生中需要接受心理咨詢或治療[5]。

我國(guó)地區(qū)之間發(fā)展不平衡，在發(fā)達(dá)與落后地區(qū)，國(guó)民心理健康需求呈現(xiàn)不同特征。在發(fā)達(dá)地區(qū)，隨著居民消費(fèi)需求結(jié)構(gòu)的變化，個(gè)人主動(dòng)的心理咨詢與治療服務(wù)需求大幅上升。例如，北京、上海、廣州等發(fā)達(dá)城市已于1997—2001 年達(dá)到人均 GDP 3 000 美元/年，居民顯現(xiàn)出對(duì)心理咨詢的消費(fèi)購(gòu)買力，推動(dòng)了心理咨詢業(yè)的快速發(fā)展[6]。而在貧困地區(qū)，居民無(wú)力承擔(dān)心理健康服務(wù)費(fèi)用，甚至因各種原因無(wú)法意識(shí)到自身心理健康需求，但其心理健康問題往往更加嚴(yán)重，衍生的軀體疾病、刑事案件等亦更沉重[7]。這類地區(qū)的心理健康服務(wù)需求是被動(dòng)的，需要政府及有關(guān)部門主動(dòng)介入。

在當(dāng)前基礎(chǔ)上，可以預(yù)期我國(guó)未來(lái)的心理咨詢與治療的需求將繼續(xù)增長(zhǎng)，表現(xiàn)在 3 方面。（1）根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，伴隨我國(guó)人均 GDP 水平進(jìn)一步提高，醫(yī)療保健包括心理健康的服務(wù)需求將會(huì)增長(zhǎng)[6]。（2）隨著我國(guó)國(guó)民心理健康意識(shí)的提高，掩蓋在軀體疾病、意外事故等問題之下的心理疾病將會(huì)逐漸剝離出來(lái)，顯現(xiàn)為心理健康服務(wù)需求[8]。（3）部分人群的心理問題趨向堪憂，形勢(shì)嚴(yán)峻。例如，筆者研究組在 2010、2014 年前后兩次對(duì)科技工作者的調(diào)查顯示，科技工作者的心理健康呈現(xiàn)輕微惡化趨勢(shì)[9]。更為嚴(yán)峻的是，我國(guó)當(dāng)前留守兒童已達(dá) 6 102 萬(wàn)[10]，流動(dòng)兒童已達(dá) 3 581 萬(wàn)[11]，研究顯示，早期處于不利環(huán)境的兒童，成人后罹患多種心理疾病患的幾率高于普通人群[12]。我國(guó)老年精神疾病的發(fā)病率達(dá)到1.5%[13]，而老年人在人口結(jié)構(gòu)中所占比例不斷增高，預(yù)期老年精神疾病及心理障礙的絕對(duì)數(shù)量將隨之增加。

1.2 服務(wù)隊(duì)伍規(guī)模擴(kuò)大，初步趨向職業(yè)化

我國(guó)的心理咨詢與治療主要分為醫(yī)療、教育、社會(huì)3 種機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)模式。20 世紀(jì) 80 年代初期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開始開設(shè)心理咨詢門診，醫(yī)療模式始見雛形[2]。2002 年，衛(wèi)生部頒布《心理治療師職稱考核》，隨后舉行了正式考試，標(biāo)志著醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)心理治療的專業(yè)化。教育模式，亦始于 20 世紀(jì) 80 年代，高等院校開始設(shè)立針對(duì)大學(xué)生的相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其后又從高校逐漸發(fā)展到中小學(xué)[14]。社會(huì)模式始于 20 世紀(jì) 90 年代，彼時(shí)出現(xiàn)我國(guó)最早的社會(huì)心理咨詢機(jī)構(gòu)。2001 年，勞動(dòng)部頒布《心理咨詢師國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，心理咨詢師被正式列入《國(guó)家職業(yè)大典》，標(biāo)志著社會(huì)模式走向職業(yè)化[15]。除了上述 3 種模式，在公安、部隊(duì)等系統(tǒng)內(nèi)部的心理咨詢與治療也已逐步發(fā)展起來(lái)。

當(dāng)前，我國(guó)的心理咨詢與治療隊(duì)伍已積累了一定規(guī)模，持證心理治療師約 5 000 余人，主要在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)工作[6]。國(guó)家心理咨詢師職業(yè)水平考試開展以來(lái)，獲證人數(shù)迅猛增長(zhǎng)，當(dāng)前我國(guó)已有持證心理咨詢師約 90萬(wàn)。然而，調(diào)查顯示，無(wú)論專業(yè)水平如何，其中真正從事心理咨詢的不足 1/10[16]。在教育系統(tǒng)內(nèi)，根據(jù)對(duì)已建心理咨詢機(jī)構(gòu)的高校的不完全統(tǒng)計(jì)，2007 年心理咨詢/治療師與大學(xué)生的比例為 1 : 5287，若按專業(yè)人員數(shù)量14.27% 的年增長(zhǎng)率估計(jì)，到 2015 年為 1 : 2364[17]。如果參照西方發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)有水平，即每 1 000—1 500 人對(duì)應(yīng)一位專業(yè)心理咨詢?nèi)藛T的比例，估算我國(guó)需要心理咨詢與治療工作者總數(shù)約為 86 萬(wàn)—130 萬(wàn)[6]，而目前我國(guó)在真正能夠提供心理咨詢與治療的專業(yè)人員數(shù)量與質(zhì)量上仍存在大大的不足。

除相關(guān)職業(yè)資格考試外，一系列專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也先后形成。例如，2006 年頒布的《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢工作倫理守則》[18]，2007 年 7月1日起正式實(shí)施的《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)》[19]，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化研究院與中科院心理所于 2013 年底發(fā)布的《心理咨詢服務(wù)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[20]，有關(guān)專家在 2014年出版的《心理咨詢與心理治療技術(shù)操作規(guī)范》等[21]。盡管精粗不一，但這類關(guān)于規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)文本的出現(xiàn)也是我國(guó)心理咨詢與治療走向職業(yè)化的表現(xiàn)。

1.3 針對(duì)特定人群的服務(wù)模式初步形成

根據(jù)特定人群的需求、不同系統(tǒng)渠道的特征、地區(qū)的發(fā)展?fàn)顩r，我國(guó)初步形成了一些針對(duì)特定人群的服務(wù)模式。例如，近年來(lái)，中科院心理所針對(duì)幾類重點(diǎn)人群進(jìn)行探索并初步推廣了一些有效模式。

（1）針對(duì)受災(zāi)群眾。我國(guó)系統(tǒng)的災(zāi)后心理援助始于“5·12”汶川地震。此后，以中科院心理所為代表的專業(yè)機(jī)構(gòu)又先后連續(xù)參與了多次災(zāi)害事件后的心理援助，從“生理-心理-社會(huì)-文化”視野出發(fā)，提出了“一線兩網(wǎng)三級(jí)”的心理援助體系，即通過(guò)一條心理援助熱線，依據(jù)全國(guó)心理援助聯(lián)盟人才網(wǎng)絡(luò)開展互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)，以及基于心理創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的三級(jí)干預(yù)模式。根據(jù)心理創(chuàng)傷的時(shí)空特點(diǎn)，提出了“時(shí)空二維”的心理援助工作模式，自主研發(fā)了一系列心理創(chuàng)傷評(píng)估工具、干預(yù)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并分別在學(xué)校、城市社區(qū)和災(zāi)區(qū)開展應(yīng)用示范工作[22]。

（2）針對(duì)農(nóng)村老年人。通過(guò)中科院科技服務(wù)網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃（STS）“醫(yī)療網(wǎng)底身心健康工程研發(fā)與示范”項(xiàng)目，探索了一種促進(jìn)農(nóng)村老年人心理健康的模式，形成了專家指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)工作人員為主體，鄉(xiāng)村醫(yī)生配合的三級(jí)心理服務(wù)團(tuán)隊(duì)。該項(xiàng)目完成了身心健康一體化檢查系統(tǒng)的研發(fā)，在軀體健康檢查的基礎(chǔ)上，增加了抑郁、老年癡呆癥的篩查工具。我國(guó)地區(qū)發(fā)展不平衡，偏遠(yuǎn)落后貧窮地區(qū)需要依賴當(dāng)?shù)卮遽t(yī)開展基層心理健康服務(wù)，而村醫(yī)在心理服務(wù)上的專業(yè)水平不足，該系統(tǒng)為村醫(yī)提供了可直接遵循的流程和評(píng)估內(nèi)容，有助于促進(jìn)基層心理健康服務(wù)的規(guī)范化。

（3）針對(duì)企業(yè)員工。中科院心理所建設(shè)了“組織與員工促進(jìn)中心”，以“強(qiáng)健組織、幸福員工”為宗旨，圍繞“健康、勝任、幸?！钡膯T工支持與發(fā)展定位，為電力、金融、能源、教育、衛(wèi)生等行業(yè)的 40 余家企事業(yè)單位提供了系統(tǒng)心理服務(wù)，服務(wù)覆蓋人群超過(guò) 30 萬(wàn)人，逐漸探索并建立了一套適合中國(guó)國(guó)情的心理健康促進(jìn)、組織與員工促進(jìn)項(xiàng)目運(yùn)作模式，在實(shí)踐中取得了良好的效果。

（4）針對(duì)國(guó)家公務(wù)員。2008 年，中央國(guó)家機(jī)關(guān)工會(huì)聯(lián)合會(huì)、中科院工委和中科院心理所聯(lián)合組建了“中央國(guó)家機(jī)關(guān)職工心理健康咨詢中心”，為中央國(guó)家機(jī)關(guān) 76個(gè)部委職工及家屬開展心理健康促進(jìn)和咨詢輔導(dǎo)服務(wù)，打造了獨(dú)具特色的“一線兩網(wǎng)三級(jí)四體系”服務(wù)模式。“一線”指一條 7×24 小時(shí)免費(fèi)心理咨詢熱線。“兩網(wǎng)”指由督導(dǎo)專家團(tuán)隊(duì)、咨詢師團(tuán)隊(duì)、心理指導(dǎo)員和心理志愿者組成的“人網(wǎng)”，以及由中央國(guó)家機(jī)關(guān)職工心理健康網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)和微信服務(wù)平臺(tái)組成的“互聯(lián)網(wǎng)”。“三級(jí)”指咨詢中心服務(wù)的三個(gè)人群，對(duì)“一級(jí)”正常人群服務(wù)的目標(biāo)是提高心理素質(zhì)、維護(hù)心理健康以及預(yù)防心理疾患；對(duì)“二級(jí)”心理問題人群服務(wù)的目標(biāo)是消除心理困擾、提供心理自助以及促進(jìn)心理健康；對(duì)“三級(jí)”精神障礙人群服務(wù)的目標(biāo)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)轉(zhuǎn)介治療以及預(yù)防危機(jī)事件?！八捏w系”包括了咨詢、科、心檢以及培訓(xùn)的服務(wù)體系。

2 心理咨詢與心理治療規(guī)范化方面的問題

有學(xué)者指出[23]，“我國(guó)心理咨詢隊(duì)伍存在著‘一少三多’的現(xiàn)象：專業(yè)人員少；半路出家多，出于熱情和興趣的多，不規(guī)范工作的多”。專業(yè)水平的良莠不齊，導(dǎo)致心理咨詢與治療的質(zhì)量得不到保障，求助者的利益和心理健康可能受到損害。例如，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[24]，近 40%的大學(xué)生認(rèn)為本校心理咨詢師“跟普通老師沒什么區(qū)別”或“還不如其他老師”。另一項(xiàng)對(duì)社會(huì)心理咨詢機(jī)構(gòu)的調(diào)研顯示，求助者反饋了咨詢師不能遵循專業(yè)規(guī)范（例如在咨詢過(guò)程中接聽或回復(fù)他人電話）與缺乏專業(yè)水平（例如不能很好地在咨詢過(guò)程中解釋自己使用的理論）等問題[25]。

我國(guó)當(dāng)前心理健康服務(wù)領(lǐng)域存在的“亂象”，根本原因是供需結(jié)構(gòu)不平衡，面對(duì)迅速增長(zhǎng)的國(guó)民心理健康服務(wù)需求，高質(zhì)量的專業(yè)隊(duì)伍不足，社會(huì)各類人員涌入心理咨詢行業(yè)，五花八門的心理咨詢與治療方式應(yīng)運(yùn)而生。但“心理咨詢與心理治療是復(fù)雜的專業(yè)工作，需要長(zhǎng)期、正規(guī)的院校教育、繼續(xù)教育以及持續(xù)不斷的臨床督導(dǎo)，否則也會(huì)像其他醫(yī)療技術(shù)一樣對(duì)服務(wù)對(duì)象造成嚴(yán)重危害”[3]。我國(guó)目前正處于心理咨詢業(yè)初級(jí)發(fā)展階段，分析起來(lái)，在下列 4 個(gè)規(guī)范化方面存在著不足。

2.1 對(duì)工作倫理和標(biāo)準(zhǔn)流程的重視不足

心理咨詢與治療工作具有靈活性，例如因療法流派、個(gè)人風(fēng)格不同而導(dǎo)致的差異。在多樣靈活的特點(diǎn)下，要進(jìn)行合理的規(guī)范引導(dǎo)，就必須厘清哪些是判定專業(yè)工作的核心特征。

（1）倫理準(zhǔn)則。無(wú)論流派、風(fēng)格如何，心理咨詢與治療工作都應(yīng)遵循倫理準(zhǔn)則，維護(hù)求助者的心理健康。我國(guó)的《中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》已對(duì)知情同意、保密等基本原則進(jìn)行了規(guī)范[18]，但在專業(yè)人員培訓(xùn)、臨床實(shí)踐操作上，還需推廣和落實(shí)。只要從事專業(yè)活動(dòng)，就會(huì)涉及到倫理決策。美國(guó)心理學(xué)會(huì)針對(duì) 1 319 位會(huì)員的調(diào)查中，有 679 位心理學(xué)家指出遇到過(guò)倫理方面的問題或困境[26]。我國(guó)也已經(jīng)出現(xiàn)對(duì)咨詢師違反倫理的投訴，但由于社會(huì)公眾對(duì)于咨詢師應(yīng)遵循的倫理準(zhǔn)則所知甚少，實(shí)際上可能有更多咨詢師違反倫理的做法未被識(shí)別和報(bào)告。

（2）標(biāo)準(zhǔn)流程。標(biāo)準(zhǔn)流程首先體現(xiàn)為設(shè)置，心理咨詢的設(shè)置是指時(shí)間、地點(diǎn)、費(fèi)用等方面的安排，是專業(yè)活動(dòng)規(guī)范的基本表現(xiàn)[27]，但其在我國(guó)當(dāng)前的心理咨詢與治療中也常常偏離。例如，心理咨詢的面談時(shí)間通常一次50 分鐘。但對(duì) 10 家社會(huì)機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，普遍的咨詢時(shí)間都在 1.5—2 小時(shí)之間[24]。這一偏離可能體現(xiàn)了咨詢師能力、心態(tài)方面的問題。心理咨詢的標(biāo)準(zhǔn)流程從與求助者的初始接觸開始。例如，在咨詢開始前，咨詢機(jī)構(gòu)應(yīng)將咨詢師的專業(yè)資格與經(jīng)驗(yàn)、受過(guò)的訓(xùn)練與教育、證書、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息向來(lái)訪者詳細(xì)說(shuō)明；在咨詢中咨詢師應(yīng)告知來(lái)訪者有關(guān)咨詢過(guò)程、所需時(shí)間、咨詢的限制、可能的危險(xiǎn)與益處[28]。標(biāo)準(zhǔn)流程并不能確保心理咨詢與治療工作的有效性，甚至在特定情況下，僵化遵循流程而不能依據(jù)求助者的需求進(jìn)行調(diào)整，未必是最佳的做法。但是，在當(dāng)前心理咨詢?nèi)藛T專業(yè)水平有限的狀況下，遵循標(biāo)準(zhǔn)流程往往利大于弊。

此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深入生活的方方面面，心理健康服務(wù)也與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)結(jié)合，出現(xiàn)多種形式。對(duì)于專業(yè)工作倫理和標(biāo)準(zhǔn)流程的制定與落實(shí)，也需要考量到新舊各種形式的心理咨詢與心理治療，例如電話熱線、網(wǎng)絡(luò)視頻、自助訓(xùn)練等。網(wǎng)絡(luò)心理咨詢有其適用范圍，判定求助者是否適合網(wǎng)上服務(wù)，也是工作倫理與標(biāo)準(zhǔn)流程的重要內(nèi)容之一[29]。

2.2 對(duì)專業(yè)能力的發(fā)展重視不足

心理咨詢與治療又稱為“談話治療”，其主要手段是談話。但這種專業(yè)性的談話，需要厚積薄發(fā)，是以包含著理論、技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)?zāi)酥了仞B(yǎng)的專業(yè)能力為基礎(chǔ)的。專業(yè)能力的積累，需要長(zhǎng)時(shí)間扎實(shí)的理論學(xué)習(xí)進(jìn)而形成理論素養(yǎng)、方法學(xué)基礎(chǔ)，需要大量直接與間接的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)而掌握實(shí)踐技能，也需要個(gè)人的自我成長(zhǎng)進(jìn)而培養(yǎng)出專業(yè)精神與態(tài)度。

我國(guó)學(xué)者對(duì)北美、歐洲、澳大利亞、日本等心理咨詢與治療發(fā)展更為領(lǐng)先地區(qū)的培訓(xùn)及管理狀況進(jìn)行了梳理和探討，作為提高我國(guó)心理咨詢與治療專業(yè)化水平的參考。在上述國(guó)家與地區(qū)國(guó)家，從事心理咨詢與治療的專業(yè)人員通常需要具備臨床心理學(xué)或咨詢心理學(xué)的博士或碩士學(xué)位，按要求完成實(shí)習(xí)并接受督導(dǎo)，再通過(guò)專業(yè)考試或資格申請(qǐng)而獲得執(zhí)業(yè)資格[30-35]。歐美的心理治療師培訓(xùn)至少包括 3 大部分：（1）理論學(xué)習(xí)，至少 8 個(gè)學(xué)期的課程；（2）自我分析或自我體驗(yàn)，即接受培訓(xùn)治療師的分析，例如精神分析學(xué)派一般要求接受 600 小時(shí)左右自我分析；（3）在督導(dǎo)指導(dǎo)下的臨床實(shí)踐，例如精神分析學(xué)派在申請(qǐng)資格論定時(shí)，要提交至少兩份具有 300 治療小時(shí)以上的病歷報(bào)告[23]。

相比之下，我國(guó)對(duì)心理咨詢與治療人員在專業(yè)能力發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)要求都很低，表現(xiàn)在 5 個(gè)方面。（1）專業(yè)隊(duì)伍不穩(wěn)定。在高校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)機(jī)構(gòu)中，心理咨詢工作專職與兼職人員的比率為 1 : 1 至 1 : 10 不等[25]。（2）學(xué)歷偏低，教育背景不對(duì)應(yīng)。我國(guó)心理咨詢工作者中具有碩士和博士學(xué)位的不足 2%。近年來(lái)雖有所提高，但學(xué)歷水平仍然偏低[36]。醫(yī)療領(lǐng)域的心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)以醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人員為主，僅有約 1/5 為心理學(xué)背景[37]。而獲得心理咨詢師資格的人員超過(guò) 50% 既無(wú)心理學(xué)背景，亦無(wú)醫(yī)學(xué)、教育學(xué)背景[38]。（3）培訓(xùn)時(shí)數(shù)過(guò)少。我國(guó)的心理咨詢師培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上述各國(guó)，不足國(guó)際水平的 1/10 甚至更低。一項(xiàng)對(duì)上海市 40 家心理咨詢機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的調(diào)查表明，其培訓(xùn)時(shí)間以 6 個(gè)月以下者為多[38]。醫(yī)院衛(wèi)生系統(tǒng)及高校的情況也相類似，據(jù)調(diào)查，從事心理咨詢和心理治療工作的專業(yè)人員有 78.1% 受到的專業(yè)訓(xùn)練少于半年[25]。（4）實(shí)踐技能訓(xùn)練缺乏。實(shí)踐少，且在培訓(xùn)中亦沒有或無(wú)法安排實(shí)習(xí)。（5）特別需要單獨(dú)強(qiáng)調(diào)的是，督導(dǎo)制度缺失。心理咨詢與治療工作需要專業(yè)人員具備在實(shí)踐中運(yùn)用理論知識(shí)的能力，在督導(dǎo)下的實(shí)習(xí)是培養(yǎng)這一能力的重要方式。但一項(xiàng)對(duì) 1 391 名來(lái)自 29 個(gè)省市自治區(qū)的心理健康服務(wù)從業(yè)者的調(diào)查顯示，心理健康從業(yè)人員的 42% 從未接受過(guò)專業(yè)人員的督導(dǎo)，達(dá)到督導(dǎo)時(shí)數(shù)的要求更無(wú)從談起[39]。

2.3 對(duì)療法療效的科學(xué)研究重視不足

一項(xiàng)對(duì)社會(huì)機(jī)構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各機(jī)構(gòu)采用的咨詢技術(shù)種類繁多，包括“催眠療法、NLP（神經(jīng)語(yǔ)言程序?qū)W）、意象對(duì)話心理治療、薩提亞家庭治療、音樂療法、呼吸療法、色彩療法、芳香療法、森田療法、完形療法結(jié)合靈氣按摩、瑜伽養(yǎng)生、全息療法、藏御火療等自然療法”[25]。我國(guó)心理咨詢與治療的療法之紛亂，可見一斑。在專業(yè)培訓(xùn)領(lǐng)域，同樣呈現(xiàn)療法五花八門，某些冷僻的療法反而比幾大主要心理治療流派更加興旺。

療效研究為心理咨詢與治療具有的效果提供了科學(xué)證據(jù)。只有通過(guò)充分?jǐn)?shù)量的療效研究結(jié)果的支持，心理咨詢與治療的效果才會(huì)為專業(yè)領(lǐng)域所認(rèn)可；在療效得到證實(shí)與專業(yè)認(rèn)可后向公眾推廣使用，才是符合專業(yè)倫理的做法。精神分析學(xué)派或心理動(dòng)力學(xué)的療法，曾因其部分理論難以證實(shí)而受到質(zhì)疑，是大量的療效研究乃至元分析研究，為其療效提供了可靠證據(jù)[40]。國(guó)際上隨著療效研究數(shù)量的充沛，逐漸出現(xiàn)了很多元分析研究，證明雖然認(rèn)知行為療法的療效研究結(jié)果最佳，但在治療抑郁等問題上，幾大主要心理治療流派的療效基本相等[41]。專業(yè)人員的培訓(xùn)內(nèi)容、醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋內(nèi)容等都與療效研究結(jié)果關(guān)聯(lián)。

我國(guó)當(dāng)前的療效研究數(shù)量還非常不足，社會(huì)上頻頻出現(xiàn)的許多療法并無(wú)任何療效研究。這不僅不利于驗(yàn)證來(lái)自西方的各種心理療法在我國(guó)的適用效果，也不利于判斷各種新興甚至流行的療法是否科學(xué)有效。

2.4 對(duì)評(píng)估反饋機(jī)制重視不足

對(duì)于單個(gè)機(jī)構(gòu)、單個(gè)專業(yè)人員乃至單個(gè)咨詢或治療案例的效果評(píng)估，與療法的療效研究相似，但更具體而微。心理咨詢效果的評(píng)估包括 3 個(gè)方面。（1）來(lái)訪者咨詢前后個(gè)人情緒、人際關(guān)系和社會(huì)功能方面的改變。（2）來(lái)訪者對(duì)咨詢的滿意度。（3）咨訪關(guān)系狀況。其中，來(lái)訪者對(duì)咨詢的滿意度是咨詢效果評(píng)價(jià)非常方便和有效的方法，也常常用作心理服務(wù)機(jī)構(gòu)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)之一[42]。

療效的評(píng)估應(yīng)得到充分反饋。面向?qū)I(yè)人員的反饋，有助于咨詢師或治療師的自省與提高；面向機(jī)構(gòu)的反饋，有助于機(jī)構(gòu)對(duì)咨詢師或治療師的評(píng)價(jià)與管理；但最重要的是，面向社會(huì)的信息公布，有助于個(gè)體求助者、政府采購(gòu)方等服務(wù)使用者在選擇時(shí)有所依據(jù)，有助于去蕪存菁，淘汰水平欠缺的服務(wù)機(jī)構(gòu)與個(gè)人。

目前，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)機(jī)構(gòu)未建立評(píng)估反饋機(jī)制，特別是缺乏從求助者角度收集的療效評(píng)估信息，因而對(duì)聘任咨詢?nèi)藛T的考評(píng)不全面甚至缺乏。從行業(yè)管理上來(lái)說(shuō)，目前尚未建立對(duì)專業(yè)機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員的療效評(píng)估機(jī)制，使行業(yè)治理與示范推薦缺乏依據(jù)。

3 對(duì)策與建議

醫(yī)療與教育系統(tǒng)內(nèi)的心理咨詢與心理治療，因有所在系統(tǒng)的監(jiān)管約束，其混亂程度較輕，并通過(guò)所在系統(tǒng)進(jìn)一步支持其專業(yè)發(fā)展以提升服務(wù)水平；社會(huì)上的心理咨詢與治療服務(wù)，因情況多樣、魚龍混雜，是規(guī)范化工作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

心理健康服務(wù)工作的規(guī)范，既有管理層面的規(guī)范，又有專業(yè)水平的限制。人員、制度、工作模式等方面的管理，較為外顯，易于評(píng)估和規(guī)范；專業(yè)活動(dòng)的實(shí)際執(zhí)行方面，幽微隱秘、復(fù)雜多樣、流動(dòng)多變，難以評(píng)估和規(guī)范。當(dāng)前亟需建立一套符合我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情的心理咨詢與治療服務(wù)體系，促進(jìn)行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。

3.1 針對(duì)重點(diǎn)人群，示范并推廣規(guī)范的工作方式

有學(xué)者指出，我國(guó)當(dāng)前應(yīng)“深入培養(yǎng)特色治療師，如同臨床醫(yī)生分科一樣，一個(gè)人很難同時(shí)是精神分析治療師和行為治療師。應(yīng)培養(yǎng)專門人才，而非雜家”[23]?！皩W(xué)有所專，則更容易學(xué)有所精”，這是快速解決我國(guó)當(dāng)前心理咨詢與治療專業(yè)力量不足的有效理念。我國(guó)當(dāng)前存在大量專業(yè)基礎(chǔ)薄弱而懷有強(qiáng)烈從業(yè)興趣的潛在心理咨詢師隊(duì)伍，針對(duì)這一現(xiàn)狀，除了療法上的專長(zhǎng)，亦應(yīng)在服務(wù)所針對(duì)的人群、問題上有所限制，形成具體而規(guī)范的工作方式，以便推廣應(yīng)用。

規(guī)范的工作方式應(yīng)包含 3 方面。（1）遵循基本的專業(yè)倫理和設(shè)置。專業(yè)倫理并非只有內(nèi)心的道德操守，更體現(xiàn)在具體的操作流程中，咨詢師或治療師做了什么和沒做什么。以知情同意為例，即表現(xiàn)為咨詢師是否充分解釋了相關(guān)內(nèi)容，是否沒有刻意的誘導(dǎo)，是否獲得了書面簽署。（2）遵循專業(yè)人員所應(yīng)用的療法流派的要求?？杉骖檪€(gè)人風(fēng)格，但不宜隨意違背療法的基本原則或者將各種療法隨意混搭。（3）將規(guī)范的工作方式進(jìn)一步細(xì)化，成為針對(duì)特定人群的工作模式。例如針對(duì)受災(zāi)群眾的工作，有推薦的工作次序和優(yōu)先級(jí)別[22]。

3.2 在研究與實(shí)踐中加強(qiáng)療效評(píng)估

在研究中加強(qiáng)療效評(píng)估，目的在于對(duì)療法流派的梳理；在實(shí)踐中加強(qiáng)療效評(píng)估，目的在于對(duì)機(jī)構(gòu)和人員的梳理。這兩個(gè)層面是提高我國(guó)心理咨詢與治療工作的科學(xué)性、專業(yè)性的基礎(chǔ)。

針對(duì)療法流派的療效研究具有從寬泛到精細(xì)的發(fā)展過(guò)程。寬泛的療效研究，目標(biāo)在于驗(yàn)證某個(gè)療法流派的有效性；精細(xì)的療效研究，則探討針對(duì)何種人群的哪類問題，何種療法最為有效[43]。通過(guò)對(duì)某類特定人群的特定問題，進(jìn)行不同療法的干預(yù)，并對(duì)比干預(yù)效果，是當(dāng)前療效研究的常用模式。針對(duì)療法流派的療效研究有 3 點(diǎn)價(jià)值。（1）心理咨詢與治療不可回避社會(huì)文化的影響，源自西方的療法流派乃至具體技術(shù)是否適用于我國(guó)，效果是否相似，需要療效研究來(lái)驗(yàn)證、探討。（2）新創(chuàng)的療法對(duì)于求助者是否具有積極效果，是否存在潛在的危害，適用或不適用于何種人群，也需要療效研究的探索。（3）在大量療效研究的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行元分析，得到較為可靠的結(jié)果，從而認(rèn)證并推廣有足夠累計(jì)證據(jù)證明的有效療法。

在臨床實(shí)踐中建立療效評(píng)估機(jī)制，并進(jìn)行日常使用，是促使心理咨詢與治療從數(shù)量發(fā)展轉(zhuǎn)向質(zhì)量發(fā)展的重要手段。在行業(yè)組織的引領(lǐng)下，推廣標(biāo)準(zhǔn)的療效評(píng)估方式，積累專業(yè)機(jī)構(gòu)、專業(yè)人員的療效評(píng)估信息，并向社會(huì)公布，有助于引導(dǎo)心理咨詢與治療行業(yè)的規(guī)范化發(fā)展。

3.3 完善并推行規(guī)范的專業(yè)教育培訓(xùn)

有學(xué)者指出[42]，心理咨詢師資格證書培訓(xùn)必須“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”，并與心理學(xué)知識(shí)的普及性質(zhì)的培訓(xùn)證書相區(qū)別?！皣?yán)進(jìn)”對(duì)應(yīng)著加強(qiáng)學(xué)歷教育，而“嚴(yán)出”對(duì)應(yīng)著加強(qiáng)實(shí)踐技能培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)督導(dǎo)制度。

“只有學(xué)歷培養(yǎng)跟上去，心理健康服務(wù)質(zhì)量才能有保障。”有關(guān)專家研討認(rèn)為，當(dāng)前應(yīng)制定《臨床與咨詢心理專業(yè)研究生培養(yǎng)指南》，對(duì)臨床與咨詢心理專業(yè)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、實(shí)踐教學(xué)、師資條件等作出明確規(guī)定。同時(shí)，鑒于“應(yīng)用心理學(xué)”的培訓(xùn)中無(wú)法突出和針對(duì)心理咨詢與治療能力的培養(yǎng)，應(yīng)考慮對(duì)臨床與咨詢心理學(xué)專業(yè)進(jìn)行某種形式的單獨(dú)管理，例如在應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)學(xué)位中單列“應(yīng)用心理學(xué)（臨床與咨詢）”[44]。

在督導(dǎo)制度下，新手咨詢師或治療師應(yīng)當(dāng)一邊開始實(shí)習(xí)，一邊接受資深咨詢師或治療師的督導(dǎo)。建立和完善督導(dǎo)機(jī)制和督導(dǎo)體系，不僅是為咨詢師提供專業(yè)能力培養(yǎng)的必經(jīng)之路，而且有助于保障新手咨詢師或治療師實(shí)習(xí)期間的工作質(zhì)量，預(yù)防對(duì)咨訪雙方的可能風(fēng)險(xiǎn)。在制度上，要明確接受督導(dǎo)是心理咨詢與治療專業(yè)人員培養(yǎng)中不可缺少的環(huán)節(jié)，并需確保充足時(shí)數(shù)；在實(shí)施中，為緩解督導(dǎo)人員不足的狀況，要加強(qiáng)培養(yǎng)督導(dǎo)師，并鼓勵(lì)督導(dǎo)工作的開展。

3.4 借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源支援落后地區(qū)

我國(guó)心理咨詢與治療的服務(wù)資源存在顯著的地區(qū)差異。2010 年，一項(xiàng)研究在調(diào)查了全國(guó) 31個(gè)城市的社會(huì)心理咨詢機(jī)構(gòu)后，根據(jù)專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)模大致分4類地區(qū)（表 1）。

表1 我國(guó)城市的心理咨詢機(jī)構(gòu)數(shù)量

咨詢機(jī)構(gòu)的發(fā)展情況與當(dāng)?shù)厝司?GDP、居民可支配收入、當(dāng)?shù)亻_設(shè)心理學(xué)專業(yè)的高校數(shù)量相關(guān)[25]?？偟膩?lái)說(shuō)，華北、華東地區(qū)好于西南、西北地區(qū)。城市之間的資源差異巨大，而城市與農(nóng)村之間的資源差異更大。

借助我國(guó)高度普及的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+心理健康服務(wù)”的形式，可以將優(yōu)質(zhì)的心理咨詢與治療資源延伸到落后地區(qū)，盡快提高當(dāng)?shù)氐姆?wù)水平。借助互聯(lián)網(wǎng)而延伸的資源既可以包括人，也可以包括工具和制度。資深的心理咨詢與治療專業(yè)人員可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)為落后地區(qū)提供視頻與在線培訓(xùn)、提供遠(yuǎn)程在線督導(dǎo)；通過(guò)研制標(biāo)準(zhǔn)的網(wǎng)絡(luò)自助訓(xùn)練模塊，可以為不同地區(qū)的需求者提供自助式的心理咨詢服務(wù)；通過(guò)編制心理咨詢的輔助工具包，提供管理制度、標(biāo)準(zhǔn)流程、評(píng)估工具等，為落后地區(qū)的兼職人員開展心理健康服務(wù)提供支持。這些方式結(jié)合起來(lái)，有助于快速緩解優(yōu)質(zhì)專業(yè)資源不足、地區(qū)發(fā)展不平衡等問題。

4 結(jié)語(yǔ)

習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)[1]，“要加大心理健康問題基礎(chǔ)性研究，做好心理健康知識(shí)和心理疾病科普工作，規(guī)范發(fā)展心理治療、心理咨詢等心理健康服務(wù)”。發(fā)展心理健康問題的基礎(chǔ)性研究，特別是療效研究與本土化研究，有助于提高我國(guó)心理咨詢與治療的專業(yè)性、針對(duì)性；做好心理健康相關(guān)的科普工作，有助于提高公眾的辨識(shí)力，形成心理咨詢與治療隊(duì)伍優(yōu)勝劣汰的社會(huì)環(huán)境；反過(guò)來(lái)，在心理健康科普工作里，心理咨詢與心理治療工作者必然參與其中，構(gòu)成核心專業(yè)力量，在規(guī)范發(fā)展心理咨詢與心理治療的基礎(chǔ)上，其他形式的心理健康服務(wù)也能提高科學(xué)性、專業(yè)性，并將心理健康服務(wù)的各環(huán)節(jié)有機(jī)結(jié)合、順暢連通。

致謝 本文的寫作中得到錢銘怡老師的支持，特此致謝。

1 習(xí)近平. 在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話. 人民日?qǐng)?bào), 2016-8-21.

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陳祉妍 中科院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副研究員，中科院心理所副研究員，中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)心理學(xué)會(huì)心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)研究委員會(huì)委員，中國(guó)心理學(xué)會(huì)科普專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢委員會(huì)首批注冊(cè)督導(dǎo)師，中科院心理所國(guó)民心理健康評(píng)估發(fā)展中心負(fù)責(zé)人。主要研究領(lǐng)域包括：國(guó)民心理健康狀況調(diào)查、青少年心理健康追蹤研究、心理健康應(yīng)用測(cè)評(píng)及干預(yù)。E-mail：chenzy@psych.ac.cn

Chen Zhiyan Received B.S. degree from Beijing Normal University and Ph.D. degree from Peking University, in 2003. She is currently an associated professor, the director of National Psychological Evaluation and Development Center in Institute of Psychology, Chinese Academy of Sciences. She is also a member of the Committee of Medical Psychology and the Committee of Popularization of Psychological Knowledge in Chinese Psychological Society. She is a certificated clinical supervisor by the Committee of Clinical and Counseling Psychology, Chinese Psychological Society. Her current research interests include national survey on mental health across different groups, longitudinal research on adolescent mental health, and psychological testing and intervention. E-mail: chenzy@psych.ac.cn

Counseling and Psychotherapy in China: Current Status and Future Strategies

Chen Zhiyan Liu Zhengkui Zhu Zhuohong Shi Zhanbiao
（Institute of Psychology, Chinese Academy of Sciences, Beijing 100101, China）

Counseling and psychotherapy, as an important part of the service for holistic health, help to improve people’s mental health status, decrease the burden of disease, increase the quality of family life, and build up positive social environment. Beginning from the 1980s, counseling and psychotherapy in China have been developing mainly in medical system, educational system, and social institute. In recent decade or two, the need for mental health service increased dramatically, and the number of counselors and other mental health practitioners multiplied accordingly, taking the course to professionalization. A few professional standards and working pattern developed progressively. However, the rapid increasing of counselors and other mental health practitioners also bring about problems such as unqualified professionals and spotty mental health service. Part of the reason lies in wrong knowledge of counseling and psychotherapy. As a highly professional work, counseling and psychotherapy must be based on qualified professionals and strict professional standards. An analysis of present situation shows that the counseling and psychotherapy are in lack of development in several areas, including: not enough importance has been given to ethic code and standard process; not enough importance has been given to basic training and practice skills; not enough importance has been given to research on treatment outcome; and not enough importance has been given to the evaluation and feedback system of professional work. Thus, facing the increasing need of mental health service in the future, we should develop the counseling and psychotherapy in following ways: (1) promote effective evidence-based working patterns aiming at specific groups; (2) carry out more evaluation on treatment outcome both in research andpractice; (3) improve the professional training to a more systematic and standardized level; and (4) using the Internet techniques to extend high quality professional resources to less developed areas. Developing the quality of counseling and psychotherapy to a higher level, the whole system of mental health service will integrate more effectively, thus to improve the mental health status of Chinese people.

counseling, psychotherapy, mental health, ethic code, evaluation of therapeutic efficiency

*資助項(xiàng)目：中科院“率先行動(dòng)”計(jì)劃特色研究所項(xiàng)目 TSS-2015-06（Y5CX 234008）

修改稿收到日期：2016年10月23日