湯錦，朱繼，孫曉川，張曉冬，何朝暉，徐睿

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤短期復(fù)發(fā)4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

湯錦，朱繼，孫曉川，張曉冬，何朝暉，徐睿

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

目的：探討介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤短期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。方法：分析4例介入栓塞術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的診治過程，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論和總結(jié)。結(jié)果：4例患者均行介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中1例術(shù)后1周復(fù)查MRA發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，DSA復(fù)查證實(shí)復(fù)發(fā)，1例出院2月后再出血，DSA復(fù)查證實(shí)復(fù)發(fā)，2例通過6月后首次復(fù)查DSA證實(shí)復(fù)發(fā)。4例患者均再次行介入栓塞術(shù)致密填塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，出院時(shí)復(fù)查未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后短期復(fù)發(fā)與動(dòng)脈瘤的填塞率、大小、形狀、位置有密切關(guān)系。介入術(shù)后應(yīng)進(jìn)行密切的影像學(xué)隨訪，復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤應(yīng)被再治療。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；介入栓塞；短期復(fù)發(fā)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）最常見的病因，早期手術(shù)治療具有重要臨床意義。手術(shù)治療方法分開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)，而后者有著手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，致殘率、致死率、出血率低等特點(diǎn)，目前已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一。但介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較開顱夾閉動(dòng)脈瘤有著較高的復(fù)發(fā)率，甚至有些患者術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)即復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響著患者的選擇，成為介入治療面臨的一個(gè)重要問題。

為了進(jìn)一步探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤短期內(nèi)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，我們對(duì)4例介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的案例進(jìn)行回顧性分析，包括臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料，并結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)復(fù)發(fā)因素做進(jìn)一步討論和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2014年6月至2015年6月收治的4例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男性2人，女性2人，年齡41～48歲，平均年齡（43.2±2.8）歲，所有患者均行急診CT掃描為SAH表現(xiàn)，按照Hunt-Hess分級(jí)均評(píng)為Ⅱ級(jí)，行DSA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，根據(jù)DSA確定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)，并行介入栓塞術(shù)治療?；颊吲R床資料詳見表1。

表1 病例基本資料

1.2 栓塞方法

①4例患者均行全麻氣管插管，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。術(shù)中患者全身肝素化，栓塞過程中指引導(dǎo)管與微導(dǎo)管間持續(xù)加壓滴注0.9%氯化鈉溶液。②采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)（或左側(cè)）股動(dòng)脈穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘，在造影所示動(dòng)脈瘤部位進(jìn)行造影，以明確瘤體及瘤頸大小、形態(tài)等特點(diǎn)，選擇適宜工作角度。③將微導(dǎo)管前端塑形，在路徑引導(dǎo)下將微導(dǎo)管緩慢、平穩(wěn)送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，微導(dǎo)管頭端放置于瘤頸處后平緩撤出微導(dǎo)絲。④根據(jù)瘤體大小和形態(tài)選擇適宜彈簧圈，沿微導(dǎo)管緩慢送入，將三維彈簧圈作為“首發(fā)”彈簧圈編成三維“筐籃”，為繼續(xù)填入的傳統(tǒng)彈簧圈提供穩(wěn)定框架，然后根據(jù)殘腔大小依次放入合適規(guī)格的彈簧圈，直至動(dòng)脈瘤致密填塞或不能再放入彈簧圈為止。每枚彈簧圈解脫前均要行造影明確載瘤動(dòng)脈及重要分支是否通暢，并觀察動(dòng)脈瘤栓塞情況。⑤本組有3例動(dòng)脈瘤使用了血管內(nèi)支架輔助技術(shù)配合動(dòng)脈瘤栓塞，以保證動(dòng)脈瘤致密栓塞。⑥術(shù)后予以肝素抗凝1～3 d并口服阿司匹林腸溶片2～3個(gè)月，尼莫同解痙，德巴金預(yù)防癲癇等治療。

2 結(jié)果

例1為左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤，1周復(fù)發(fā)。例2為左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，2月復(fù)發(fā)。例3為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段大動(dòng)脈瘤，6月復(fù)發(fā)。例4為左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段動(dòng)脈瘤，7月復(fù)發(fā)。

典型病例

例1患者，女，42歲。因“突發(fā)爆炸樣頭痛7小時(shí)”入院，頭顱CT提示SAH，頭顱CTA未見動(dòng)脈瘤顯示，DSA正側(cè)位攝片和多平面及三維重建顯示左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段起始部動(dòng)脈瘤。術(shù)前DSA造影證實(shí)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤（圖1a），大小約1.8 mm×1.7 mm。術(shù)中Headway 17微導(dǎo)管在Traxcess 14微導(dǎo)絲輔助下反復(fù)多次超選左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤，成功后置入Axium 1.5/2，由于瘤頸較寬，彈簧圈無法穩(wěn)定在瘤體內(nèi)，遂使用Rebar18微導(dǎo)絲在Traxcess14微導(dǎo)絲輔助下超選載瘤動(dòng)脈，使用Solitaire 4/20支架覆蓋瘤頸，成功后繼續(xù)填入該彈簧圈，造影證實(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢（圖1b）。術(shù)后1周復(fù)查MRA提示左側(cè)大腦前動(dòng)脈起始處后方小囊狀突起，復(fù)查DSA證實(shí)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（圖1c），大小2.2 mm× 1.8 mm，術(shù)中將5F單彎導(dǎo)管置入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及7F導(dǎo)管引導(dǎo)管置入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，Headway 17導(dǎo)管在Traxcwss 14微導(dǎo)絲輔助下反復(fù)多次超選左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段動(dòng)脈瘤未成功，遂使用Axium 2/6閉塞載瘤血管，成功后繼續(xù)填入該彈簧圈，造影證實(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢（圖1d）。

例2患者，男41歲。因“突發(fā)劇烈頭痛3天”入院。頭顱CT示SAH，頭顱CTA：左側(cè)大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈分叉處見一大小約為3.1 mm×2.1 mm動(dòng)脈瘤，瘤頸約2.1 mm，瘤體形態(tài)不規(guī)則。術(shù)前DSA造影證實(shí)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤（圖2a），大小約3.5 mm×4.3 mm。術(shù)中Headway 17微導(dǎo)管在Traxcess14微導(dǎo)絲輔助下超選左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，成功后置入Axium 3/8，由于瘤頸較寬，彈簧圈無法穩(wěn)定在瘤體內(nèi)，遂使用Rebar 18微導(dǎo)絲在Traxcess 14微導(dǎo)絲輔助下超選載瘤動(dòng)脈，使用Solitaire 4/20支架覆蓋瘤頸，成功后繼續(xù)填入該彈簧圈及MicroPlex 2/4栓塞動(dòng)脈瘤，造影證實(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢（圖2b）。術(shù)后2月患者因“突發(fā)頭痛16 h，伴短暫意識(shí)喪失20+min”入院，頭顱CT示SAH，復(fù)查DSA證實(shí)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（圖2c），大小9.8 mm×8.0 mm，術(shù)中Headway17導(dǎo)管在Traxcwss 14微導(dǎo)絲輔助下超選左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，成功后置入Axium9/30,9/30,8/30,7/30,5/20,5/20,3/8,2/6栓塞動(dòng)脈瘤及部分載瘤血管，成功后造影證實(shí)動(dòng)脈瘤不顯影（圖2d），左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流通暢，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈血流通暢。

圖1 .1a-1b為例1患者首次栓塞前后DSA影像；1c-1d為例1患者復(fù)發(fā)后再次栓塞前后DSA影像圖2.2a-2b為例2患者首次栓塞前后DSA影像；2c-2d為例2患者復(fù)發(fā)后再次栓塞前后DSA影像

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、血液動(dòng)力學(xué)因素[1]以及先天性顱內(nèi)血管發(fā)育異常等多種致病因素有關(guān)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量。目前主要的手術(shù)治療方法分為開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)，后者具有以下明顯優(yōu)勢(shì)：①適用范圍廣，包括老年及體弱患者，或合并開顱手術(shù)禁忌患者。②創(chuàng)傷小，不會(huì)對(duì)顱內(nèi)血管及腦部組織造成損傷，致殘率低，術(shù)后恢復(fù)快。③可早期手術(shù)，基本不受顱內(nèi)壓增高和腦水腫影響。近年來，隨著可解脫（電解脫、水解脫或機(jī)械解脫等）彈簧圈在臨床的應(yīng)用、支架輔助、球囊輔助等技術(shù)的出現(xiàn)，使得血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)迅猛發(fā)展，現(xiàn)已成為部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首選治療方法，但是較高的復(fù)發(fā)率是介入治療面臨的一個(gè)重要問題。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療后復(fù)發(fā)的因素：與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的填塞率、大小、形狀、位置、支架以及彈簧圈性能、術(shù)者的技術(shù)差異等有關(guān)。

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的填塞率

填塞率是眾多文獻(xiàn)公認(rèn)的直接影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的最重要因素[2]。所謂的填塞率是指置入動(dòng)脈瘤內(nèi)的彈簧圈體積和動(dòng)脈瘤體積的比值。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤致密栓塞后復(fù)發(fā)率明顯低于次全栓塞的患者[3]。次全栓塞的患者，瘤腔內(nèi)血流運(yùn)動(dòng)仍較明顯，彈簧圈容易受到血流沖擊而被壓縮，瘤腔內(nèi)血栓也更容易受血流沖擊而溶解[4]，從而使殘腔擴(kuò)大進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。有瘤頸殘余的患者術(shù)后則更容易復(fù)發(fā)，這與瘤頸殘余處壁面切應(yīng)力增高有關(guān)。所謂血管壁面切應(yīng)力，即血流流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的摩擦力。生理范圍內(nèi)的切應(yīng)力刺激使內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和凋亡處于動(dòng)態(tài)平衡，以維持血管形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定[5]。殘余的瘤頸在持續(xù)的高壁面切應(yīng)力作用下，該處血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生變性與凋亡，內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能減弱，動(dòng)脈瘤壁彈力纖維及膠原纖維斷裂、缺失，使得此處成為動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)點(diǎn)，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)[6]。本組例1患者則考慮術(shù)中未行多方位造影，致使瘤頸未致密栓塞，高壁面切應(yīng)力作用下動(dòng)脈瘤迅速生長(zhǎng)，從而導(dǎo)致短期內(nèi)復(fù)發(fā)。目前，關(guān)于填塞率達(dá)到多少才能使動(dòng)脈瘤致密栓塞還沒有統(tǒng)一指標(biāo)，Piotin[7]等在關(guān)于鉑金彈簧圈栓塞硅樹脂動(dòng)脈瘤模型的研究中發(fā)現(xiàn)，接近37%的填塞率可達(dá)到致密栓塞。然而，在栓塞治療過程中想要達(dá)到較高的填塞率是很困難的，研究表明，當(dāng)填塞率＞25%時(shí)即可達(dá)到致密填塞，從而有效降低復(fù)發(fā)率[8]。

3.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小、形狀

動(dòng)脈瘤直徑越小，栓塞復(fù)發(fā)率越低[9]，而大型或巨大型動(dòng)脈瘤因難以達(dá)到致密填塞，因此復(fù)發(fā)率較高[10]。研究指出，當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑大于10 mm時(shí)，復(fù)發(fā)率明顯增加[11]。瘤頸的寬度也被認(rèn)為是影響動(dòng)脈瘤栓塞治療成功與否的重要因素之一，當(dāng)瘤頸寬時(shí)，意味著較大面積的彈簧圈面臨著被血流沖擊，久而久之，就會(huì)導(dǎo)致瘤內(nèi)彈簧圈被壓縮，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組例3患者瘤體較大，瘤頸較寬，受血流動(dòng)力學(xué)影響，彈簧圈更容易壓縮，導(dǎo)致短期內(nèi)復(fù)發(fā)。因此，巨大動(dòng)脈瘤以及寬頸動(dòng)脈瘤需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，提高動(dòng)脈瘤填塞率，動(dòng)脈瘤一旦致密填塞，那么瘤頸僅受血流對(duì)管壁的搏動(dòng)和容量所產(chǎn)生的均勻壓力，瘤頸區(qū)域的內(nèi)皮修復(fù)成為可能，復(fù)發(fā)的機(jī)率將大為降低[12]。

3.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置

位于分叉部或處于血流軸向上的動(dòng)脈瘤較側(cè)壁動(dòng)脈瘤更容易復(fù)發(fā)，這與血流對(duì)瘤頸所產(chǎn)生的切應(yīng)力增高有關(guān)。本組例2患者動(dòng)脈瘤位于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處，血流軸向上導(dǎo)致瘤頸處壁面切應(yīng)力增大，內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)受損，以至栓塞術(shù)后瘤體迅速增大，并于2個(gè)月后再次破裂出血。解決方法便是加強(qiáng)對(duì)血流軸心沖擊區(qū)域的栓塞程度，或者配合血管內(nèi)支架以達(dá)到完全栓塞。

彈簧圈的質(zhì)量、支架的滑脫、術(shù)中肝素化程度、操作醫(yī)師水平等均可影響復(fù)發(fā)率?？傊?，進(jìn)行栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)一定要選用品質(zhì)優(yōu)良的栓塞材料，術(shù)中嚴(yán)格肝素化，在進(jìn)行栓塞時(shí)力爭(zhēng)做到致密栓塞，從而降低介入治療的復(fù)發(fā)率。對(duì)栓塞術(shù)后病人應(yīng)做到密切的影像學(xué)隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)應(yīng)積極治療，只有這樣才能減少動(dòng)脈瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)和破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

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（2015-11-16收稿）

Short-term recurrence after interventional embolization of intracranial aneurysms:case report and literature review

Tang Jin,Zhu Ji,Sun Xiaochuan,Zhang Xiaodong,He Zhaohui,Xu Rui
Department of Neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China

Objective：To discuss the relevant factors contributing to short-term recurrence after interventional embolization of intracranial aneurysms.Methods：Four cases of short-term recurrence after interventional embolization of intracranial aneurysms were studied,and their diagnosis were discussed along with literature review.Results：All 4 cases were received the standard treatment of interventional embolization and their recurrence was confirmed.One showed recurrence by MRA in a week during examination,which was confirmed by intracranial DSA;one occurred hemorrhage two months after discharge,which was confirmed by DSA;and the other 2 cases were identified by DSA six-month after discharge.All 4 cases were treated again with high dense embolization and none showed recurrence after discharge.Conclusion：The short-term recurrence after interventional embolization of intracranial aneurysms was closely associated with the rate of embolization，the size，shape，and position of the aneurysms.Close follow-up by image examination is necessary，and recurrence should be treated once diagnosed.

Intracranial aneurysms;Interventional embolization;Short-term recurrence

R543；R445

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.01.010

*國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助[編號(hào)：財(cái)社（2011）170號(hào)]

湯錦（1989-），男，碩士

朱繼（1965-），男，教授。E-mail：a68690569@sina.com