楊　勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215001)

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胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床價(jià)值

楊勇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院胸外科，江蘇 蘇州 215001)

[摘要]目的探討對于胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法17例胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，隨機(jī)選取同期常規(guī)開放手術(shù)患者15例為對照。比較2組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面的差異。結(jié)果胸腔鏡組無中轉(zhuǎn)開胸，其術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于常規(guī)開胸組(P<0.05)，而2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論對于胸膜腔閉鎖患者可以安全可靠的進(jìn)行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞]胸腔鏡；肺切除術(shù)；胸膜腔閉鎖

全胸腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷輕和恢復(fù)快，逐步得到了國內(nèi)外同行的認(rèn)可，目前廣泛應(yīng)用于肺葉切除術(shù)中。因手術(shù)分離難度大，分離面滲血多，術(shù)后易并發(fā)肺部感染，漏氣等緣故，胸膜腔閉鎖曾經(jīng)被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)禁忌。胸膜腔閉鎖在手術(shù)前難以通過檢查明確，只有手術(shù)時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。我院自開展全胸腔鏡手術(shù)以來，為17例胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料入組2007年1月至2014年9月我院收治的行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的胸膜腔閉鎖患者17例，其中男13例，女4例；年齡57~83(69.0+1.7)歲；病變部位：右上6例，右中1例，右下3例，左上4例，左下3例。所有患者在術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血系列、肝功能檢查、腎功能檢查、心電圖檢查、心臟超聲檢查、胸部和上腹部增強(qiáng)CT、全身骨掃描、肺功能等胸科常規(guī)檢查，提示均可耐受單側(cè)健肺通氣和預(yù)期的手術(shù)。少數(shù)患者術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查和活檢，另有部分患者術(shù)前行PET-CT檢查進(jìn)一步明確診斷及腫瘤范圍。選取同期應(yīng)用傳統(tǒng)開胸方法對于胸膜腔閉鎖患者肺葉切除術(shù)15例作為對照組，2組患者在性別構(gòu)成、年齡及疾病構(gòu)成方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法所有患者采用全麻雙腔氣管插管，健肺單側(cè)通氣。腋下墊高使得術(shù)側(cè)肋間增寬，術(shù)側(cè)上肢前伸。胸腔鏡組切口由操作孔，觀察孔及牽引孔組成。先在患側(cè)腋中線第8肋間做2 cm左右切口做觀察孔，置入胸腔鏡觀察病灶部位及大小，有無粘連及轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)以上情況決定操作孔位置。在胸膜腔閉鎖者，通常胸腔鏡下先用手指或卵園鉗將操作孔與觀察孔之間推開間隙，逐步擴(kuò)大操作空間，然后在胸腔鏡下分離粘連。電凝鉤和電刀交替進(jìn)行，需要術(shù)者足夠的耐心。操作孔在一般上葉和中葉選擇在腋前線第4肋間，而下葉選擇在腋前線第5肋間，方便自肺門前方處理肺血管和支氣管，切口長度一般為3~5 cm；牽引孔一般為2 cm，在肩胛下角線第7或8肋間，主要用于肺組織牽引，在處理某些血管如上葉靜脈時(shí)，也可以通過其置入腔鏡切開縫合器。全胸腔鏡肺葉切除術(shù)操作方法：術(shù)前尚未明確病理診斷的肺周圍型結(jié)節(jié)，先可以行肺楔形切除，送術(shù)中快速冰凍病理，如果證實(shí)為惡性腫瘤，則繼續(xù)行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前有肺穿刺或纖維支氣管鏡活檢明確為非小細(xì)胞肺癌的直接行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。血管、支氣管及發(fā)育不全的葉間裂全部用腔鏡縫合切開器處理。血管和氣管切除的順序一般先切斷肺靜脈，然后肺動(dòng)脈和支氣管。切除順序并無固定模式，根據(jù)具體情況而定，總之以手術(shù)安全和手術(shù)便捷為準(zhǔn)。如遇動(dòng)脈分支變異較多，難以處理時(shí)，可以先切斷支氣管，然后處理動(dòng)脈分支。切除肺葉置入標(biāo)本袋中從主操作孔取出，防止切口污染。開胸組：患者采用相同的麻醉方式及體位，作長約20 cm的后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，斷第6后肋，第5肋間進(jìn)胸，常規(guī)用電刀銳性切割或用小紗布做成“花生米”鈍性分離胸膜粘連后進(jìn)行肺葉切除。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

胸腔鏡組行右肺上葉切除6例，右肺中葉切除1例，右肺下葉切除3例，左肺上葉切除4例，左肺下葉切除3例。全組無轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，4例術(shù)中滲血較多給予輸血。病理診斷結(jié)果：肺癌14例，結(jié)核性病灶3例。全組手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為(213.2±37.2)min；術(shù)中出血量(260.2±32.5)mL，術(shù)后胸腔引流時(shí)間(6.1±1.4)d；術(shù)后住院時(shí)間(7.9±1.8)d。術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)較快，所有患者術(shù)后第2~3天均可下床活動(dòng)，并能有效咳痰，無肺不張、肺部感染及膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例并發(fā)肺漏氣，經(jīng)保守處理1~2周后治療痊愈。全組無手術(shù)死亡。

常規(guī)開胸組行右肺上葉切除4例，右肺下葉切除2例診斷結(jié)果：肺癌14例，結(jié)核性病灶1例。手術(shù)時(shí)間(207.1±31.3)min；術(shù)中出血量(322.6±42.4)mL，術(shù)后胸腔引流時(shí)間(8.4±1.3)d；術(shù)后住院時(shí)間(11.5±1.2)d。術(shù)后患者在第3~5天下床活動(dòng)，術(shù)后無肺不張，肺部感染1例，無膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例并發(fā)肺漏氣，經(jīng)保守處理1~2周后治療痊愈。全組亦無手術(shù)死亡。

胸腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯少于常規(guī)開胸組(P<0.05)，而2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后胸腔引流時(shí)間/d術(shù)后住院時(shí)間/d術(shù)中出血量/mL胸腔鏡組213.2±37.26.1±1.47.9±1.8260.2±32.5常規(guī)開胸組207.1±31.38.4±1.311.5±1.2322.6±42.4t0.1432.2562.3173.840P0.8870.0280.013<0.001

3討論

得益于腔鏡縫合切開器的應(yīng)用，現(xiàn)代胸腔鏡的臨床應(yīng)用在上世紀(jì)90年代真正開始。自從1992年Lewis等[1]首次嘗試進(jìn)行了胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)以來，胸腔鏡的臨床應(yīng)用已有近百年歷史，且應(yīng)用越來越廣泛[2]。胸腔鏡手術(shù)治療肺癌乃至肺部其他疾病也是目前國內(nèi)胸外科同行研究的重點(diǎn)，發(fā)展迅速。胸腔鏡輔助下肺葉切除，特別是全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，把對正常胸壁肌層、肋骨、肋間神經(jīng)的損傷降至最小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)疤痕小，使患者能夠輕松接受，微創(chuàng)也達(dá)到其真正的目的。而且由于以上優(yōu)點(diǎn)，對于部分高齡患者或心肺功能欠缺者手術(shù)適應(yīng)證可以因此放寬。美國肺癌治療指南明確指出全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種可行的選擇[3]。在手術(shù)者熟悉該手術(shù)方式后，胸腔鏡更能體現(xiàn)其視野清晰的特點(diǎn)，開關(guān)胸更快使手術(shù)更便捷。

盡管全胸腔鏡手術(shù)相對傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)勢明顯，但是我們還是要把握其手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，以確保手術(shù)安全。曾經(jīng)認(rèn)為胸腔致密粘連、中央性肺癌、有嚴(yán)重的炎癥、部分Ⅱb期以上腫瘤、主支氣管或肺動(dòng)脈主干受侵犯者、全身情況較差、不能耐受單肺通氣、體積大于5 cm的腫瘤都是手術(shù)禁忌證。但是到目前為止，手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。國內(nèi)不少研究[4]表明體積大于5 min的腫瘤已經(jīng)可以全胸腔鏡下完成，但胸腔致密粘連，胸膜腔閉鎖的報(bào)道甚少。本研究表明只要盡量游離空間給腔鏡器械置入，順利完成分離粘連，還是可以完成手術(shù)的。

胸膜腔閉鎖常常給胸外科手術(shù)增加困難。胸腔打開后無操作空間，視野差，暴露不清晰[5]。在分離粘連時(shí)候，肺的表面及胸壁滲血較多，需要術(shù)者足夠的耐心。全腔鏡手術(shù)時(shí)我們常常先打通操作孔與觀察孔之間的間隙，一方面充分暴露視野，另一方面創(chuàng)造可以操作的空間，具體操作是先用手指或卵園鉗將操作孔與觀察孔之間的粘連胸膜推開[6]，再在胸腔鏡下電凝鉤和電刀交替進(jìn)行分離粘連，充分利用多角度分離粘連面，分離粘連時(shí)不拘泥在操作孔進(jìn)行，在觀察孔和牽引孔均可進(jìn)行。先分離肺與胸壁粘連，再分離肺與膈肌及縱隔的粘連，然后開始進(jìn)行肺葉切除術(shù)。胸腔閉鎖時(shí)肺與胸壁及膈肌致密粘連，剝離時(shí)難免造成肺的撕裂，造成肺、胸壁及膈肌創(chuàng)面滲血，但都在可控范圍內(nèi)。Demmy等[7]的研究表明，與開胸手術(shù)相比,實(shí)際上胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的失血量小。目前文獻(xiàn)[8]報(bào)道全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中最常見的出血是肺血管出血，其中大部分為肺動(dòng)脈出血。相比較開胸手術(shù)，胸腔鏡下操作在分離胸頂部和膈肌面的時(shí)候，視野還是有相當(dāng)大的優(yōu)勢，止血更加放心徹底。開放手術(shù)由于視野受限，止血不如胸腔鏡徹底，術(shù)后剝離面滲血容易造成二次手術(shù)，若引流不暢會(huì)積聚在胸腔造成肺不張，也容易繼發(fā)感染。本研究中，均有并發(fā)術(shù)后持續(xù)漏氣，這是分離胸膜腔閉鎖最常見的并發(fā)癥[9]。原因考慮為分離粘連時(shí)損傷肺臟，肺的創(chuàng)面漏氣。

國內(nèi)有研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，兩者之間在肺腫瘤治愈率、復(fù)發(fā)率和生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是全胸腔鏡手術(shù)具有傳統(tǒng)開胸手術(shù)所沒有的獨(dú)特優(yōu)勢，患者的生活質(zhì)量較傳統(tǒng)手術(shù)高。而且全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對機(jī)體帶來的非感染性炎性反應(yīng)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)輕，術(shù)后并發(fā)癥和肺功能恢復(fù)均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，有利于患者的康復(fù)。經(jīng)過以上的分析，我們總結(jié)，對于胸膜腔閉鎖患者行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是可行的，可以減少患者創(chuàng)傷，有利患者恢復(fù)。

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Clinical Application Value of Complete Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy in the Treatment of Patients with Extensive Pleural Adhesion

Yang Yong

(DepartmentofThoracicSurgery,SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou215001,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical application value of complete video assisted thoracoscopic lobectomy in the treatment of patients with extensive pleural adhesion.MethodsSeventeen patients with extensive pleural adhesion which underwent completely video-assisted thoracoscopic lobectomy (the completely video-assisted thoracoscopic lobectomy group)and 15 patients which underwent conventional lobectomy (the conventional lobectomy group) were compared in the operation time,intraoperative blood loss,postoperative chest tube time,postoperative hospitalization time,postoperative complications.ResultsNo patient was converted to open lobectomy.There were statistical significances in the intraoperative blood loss,the postoperative chest drainage time and the postoperative hospitalization time between the two groups(P<0.05).There were no statistical significance in the operation time and the postoperative complications between the two group(P>0.05)．ConclusionComplete video-assisted thoracoscopic lobectomy is safe and reliable in the treatment of patients with extensive pleural adhesion.

[Key words]thoracoscopes; pulmonary lobectomy; extensive pleural adhesion

(收稿日期：2015-05-13)

[中圖分類號(hào)]R655.3;R730.56

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2016)01-0058-03

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2016.01.018

作者簡介：楊勇(1978-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事胸部腫瘤的外科治療工作。E-mail:337914338@qq.com