孫莉莉

【摘 要】目的：探討胰腺癌手術后血糖水平與術后感染并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間的相關性，為胰腺癌圍手術期的血糖護理干預提供科學依據。方法：分析我科2010年1月～2014年7月間71例胰腺癌手術后康復出院患者的臨床資料。分析術后高血糖對術后感染并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院時間的影響。結果：胰腺癌術后新發(fā)高血糖的發(fā)生率為37.5%，其中應激性高血糖發(fā)生率為25.0%，術后糖尿病的發(fā)生率為12.5%。術后高血糖患者的感染發(fā)生率明顯高于正常血糖患者；術后糖尿病患者平均住院時間為30.1天，術后應激性高血糖者為21.5天，而無血糖異常者為20.4天，術后高血糖明顯延長住院時間。結論：胰腺癌術后存在高血糖和糖尿病的高發(fā)生率，血糖水平是術后感染并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間長短的影響因素；從護理的角度，除了做好術后規(guī)范的血糖檢測和合理應用胰島素，強調加強糖尿病知識和飲食預防宣教，重視心理護理的必要性。

【關鍵詞】胰腺癌；糖尿?。桓哐?；護理干預

胰腺癌和糖尿病的關系密切，糖尿病不僅是胰腺癌的癥狀，還是胰腺癌的高危因素之一，胰腺癌病人糖耐量異常的發(fā)生率高達80%，合并糖尿病的占30%～40%，反過來，患糖尿病超過一年的病人發(fā)生胰腺癌的危險增加2倍[1-2]。本文結合近年來我科收治的胰腺癌患者的臨床資料及血糖監(jiān)測情況，將治療結果分析和護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科自2010年1月～2014年7月，共收治行胰腺切除手術的胰腺癌71例，其中胰頭癌54例，胰體尾部癌2例。術前確診糖尿病的15例。

1.2 診斷標準

術后糖尿病診斷根據1999年WHO糖尿病診斷標準，胰腺癌術后患者有糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機血糖≥11.1mmol/L；沒有癥狀或者癥狀不明顯者，不同天的2次血糖均高于糖尿病的診斷低值；或者有糖尿病癥狀，但空腹血糖在7.8～11.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），餐后2h血糖≥11.1mmol/L，并排除藥物、其他部位腫瘤的影響，即可診斷糖尿病[3]?；颊呒韧鶡o糖尿病史，術前空腹血糖<7.0mmol/L，術后至少一次空腹血糖≥7.0mmol/L，或者隨機血糖≥11.1mmol/L，不管是否有糖尿病癥狀，排除藥物影響即納入術后高血糖。符合術后高血糖納入標準，又未達到糖尿病診斷標準，即為術后應激性高血糖。

1.3 治療和護理

1.3.1 手術

行標準胰十二指腸切除術18例，胰體尾切除術2例，保留幽門的胰十二指腸切除術1例。

1.3.2 術后監(jiān)護和護理

多功能監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征、心電圖、血氧飽和度；記錄24h出入量；觀察患者意識、呼吸深淺及頻率、呼出氣體的氣味等。留置尿管的病人要做到尿道清潔，注意觀察尿液顏色是否澄清，稀碘伏棉球擦洗尿道口2次。觀察傷口有無滲血、滲液，局部有無紅、腫、熱、痛等情況。觀察引流液的性狀，顏色，量。

1.3.3 血糖監(jiān)測

所有患者均于術前、術中、手術結束、術后2h、術后6h、術后12h及術后24h監(jiān)測血糖。術后根據血糖水平調整監(jiān)測頻度。在血糖高于11.1mmol/L時每1～2h測血糖1次，在7～11.1mmol/L時每4h測血糖1次，血糖降至正常后，每12h檢測1次。

1.3.4 術后高血糖的處理

首先穩(wěn)定生命體征和適當鎮(zhèn)靜治療，減少術后應激。對血糖>8mmol/L患者進行胰島素強化治療，一般劑量從0.1U/（kg·h）開始，逐漸降低血糖水平，根據血糖值確定胰島素用量，治療目標為血糖控制在6～8mmol/L。如果術后長期高血糖，需考慮術后漏或腹腔感染可能，應及時查明原因。

1.3.5 胰島素注射

按醫(yī)囑合理使用胰島素，輸液過程中，加強監(jiān)視，并告訴病人若出現頭暈、心慌、出冷汗、乏力、脈速等癥狀時要注意可能發(fā)生了低血糖反應，發(fā)生反應應立即進甜食、糖水。皮下注射胰島素的患者，改用胰島素皮下注射專用針頭，以減少注射器內殘留胰島素。注射胰島素后，避免立即進行熱水浴，防止因皮下注射的胰島素迅速吸收而引起低血糖。使用胰島素泵治療的，應根據血糖波動情況來調整胰島素量。

1.3.6 腸外營養(yǎng)的使用

術后血糖高者，應選用對血糖無影響的腸外營養(yǎng)液，并定時監(jiān)測血糖。

1.3.7 健康宣教

對伴發(fā)糖尿病的胰腺癌患者，宣教預防糖尿病知識和飲食預防。

2 結果

2.1 血糖狀態(tài)

56例術前無糖尿病的胰腺癌患者，術后發(fā)生高血糖的21例，占37.5%。其中7例符合術后糖尿病的診斷，占12.5%，14例為術后應激性高血糖，占25.0%。

2.2 術后感染并發(fā)癥

分析71例胰腺癌患者的切口、泌尿系和肺部發(fā)生感染的情況。無血糖異常的35例，有3例發(fā)生感染，發(fā)生率為8.6%，切口感染、泌尿系感染和肺部感染各有1例。術前確診糖尿病的15例，發(fā)生切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染1例，總發(fā)生率為26.7%。術后應激性高血糖的14例，2例發(fā)生感染，發(fā)生率為14.3%。術后糖尿病的7例中，1例發(fā)生切口感染，發(fā)生率為14.3%。

2.3 平均住院時間比較

本組病人以血糖控制在正常水平，無感染等并發(fā)癥，予以出院。35例未發(fā)生術后高血糖的平均住院時間為20.4天。術前確診糖尿病的15例平均住院時間為28.6天。14例術后應激性高血糖的平均住院時間為21.5天。7例術后并發(fā)糖尿病平均住院時間為30.1天。

3 討論

胰腺癌手術創(chuàng)傷大，手術時間長，對機體內環(huán)境的影響大，包括引起血糖異常。胰腺手術引起血糖異常的原因包括腫瘤本身和阻塞性黃疸使得機體的應激能力下降，胰腺手術創(chuàng)傷引起機體產生強烈的應激，導致全身代謝和神經內分泌改變，造成糖耐量異常，出現應激性高血糖。此外手術應激也可以誘發(fā)潛在的糖尿病。同時廣泛的胰腺切除，胰島細胞數量不足，使得胰島素分泌不足和（或）胰島素抵抗，導致血糖的調控失常。術后高血糖造成組織高滲透性致細胞損傷和水電解質紊亂，機體的免疫功能降低，易發(fā)生感染，直接影響患者的手術效果和預后。部分患者術前血糖檢查正常，而術后高血糖的發(fā)生往往比較隱匿，發(fā)現不夠及時，容易發(fā)生高血糖酮癥酸中毒昏迷的嚴重后果，甚至導致患者死亡[4]。糖尿病患者術后切口不愈及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，因為高血糖嚴重影響機體的修復能力，削弱機體的抗感染防御功能，容易發(fā)生呼吸道、泌尿道和手術切口的感染[5-6]。近來的危重醫(yī)學研究顯示，術后應激性高血糖是影響患者預后的獨立因素，術后積極控制血糖對改善患者預后具有重要作用[7-8]。因此胰腺癌術后血糖的監(jiān)測有助于減少胰腺癌圍手術期的風險，幫助患者順利渡過圍手術期。本組中病人根據不同的血糖水平調節(jié)血糖檢測的頻度，無一例酮癥酸中毒昏迷發(fā)生。本組胰腺癌術后發(fā)生高血糖的21例病例，予以小劑量胰島素強化治療并有效地控制血糖在6～8mmol/L水平，同時加強了并發(fā)癥的觀察和預防措施，有3例發(fā)生感染，發(fā)生率14.7%，低于術前糖尿病患者的感染發(fā)生率。

胰腺癌術后新發(fā)糖尿病患者的血糖水平容易波動，血糖調整比較困難。分析原因，可能有兩方面因素。一方面，手術后機體往往有胰島素抵抗，對胰島素治療往往不敏感。另一方面，術前沒有糖尿病病史，患者對糖尿病的認識不足，對飲食控制和胰島素治療的醫(yī)從性不夠，一味追求術后增加營養(yǎng)，而不控制碳水化合物攝入。術后新生糖尿病患者的平均住院時間長于術前就有糖尿病者，提示對術后糖尿病患者除了胰島素治療，更需要重視糖尿病知識和飲食預防宣教?；挤胶歪t(yī)護人員可以共同制定一份飲食計劃，循序漸進地控制飲食。建議對所有胰腺癌手術病人進行糖尿病知識宣教，提高術前或術后發(fā)生糖尿病患者對飲食控制的認識，增強患者對血糖治療的醫(yī)從性，實現患者參與疾病的自我護理。

社會和心理因素在糖尿病的發(fā)病和治療過程中也起著重要作用[9]。胰腺癌患者術前對手術的恐懼，本已精神高度緊張，加之術后并發(fā)糖尿病，會出現心理應激反應。并且胰腺癌術后伴發(fā)糖尿病患者，傷口愈合相對較慢，并發(fā)癥發(fā)生率增多，住院時間較普通的術后病人明顯延長，患者手術后心理障礙表現為焦慮和厭煩情緒，嚴重者將發(fā)展到抑郁對治療完全失去信心。因此護理上應重視心理護理，首先護士應掌握糖尿病護理、操作知識，結合不同患者特點，加強心理疏導，解除患者顧慮，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助病人接受糖尿病病人角色轉變的現實和飲食習慣的改變。

總之，對于胰腺癌術后出現高血糖的患者，規(guī)律的檢測血糖，及早發(fā)現糖尿病，合理使用胰島素，從護理的角度，加強糖尿病知識和飲食預防宣教，重視心理護理，從而減少胰腺術后血糖和感染相關并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，促進患者康復。

【參考文獻】

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[責任編輯：王楠]