付凌敏，李 青，劉珍玲，湯利萍（．江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 南昌 33005；．南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求調(diào)查及影響因素研究

付凌敏1，李 青1，劉珍玲2，湯利萍2
（1．江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 南昌 330052；2．南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

目的分析膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求調(diào)查及影響因素。方法選取2015年12月～2016年6月南昌市3個行政區(qū)的膀胱全切腹壁造口患者120例作為研究對象，利用自制調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理總需求處于較高水平，得分為（73.14±5.39）分，患者對安裝、取下造口裝置的健康教育需求最高（3.70±0.46）。指導(dǎo)飲食及注意事項(xiàng)、希望得到家庭成員支持照顧、尿液滲漏及造口周圍皮炎、患者是否接受造口這4個條目占各維度的首位。影響膀胱全切腹壁造口患者對社區(qū)護(hù)理需求的主要因素有手術(shù)方式、術(shù)后病程、年齡及經(jīng)濟(jì)收入等，其中手術(shù)方式是影響膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求的重要因素。結(jié)論積極開展腹壁造口社區(qū)護(hù)理須以患者需求為導(dǎo)向，重視影響因素，切實(shí)給予患者針對性、可行性的社區(qū)護(hù)理服務(wù)。

膀胱全切腹壁造口；社區(qū)保健護(hù)理；衛(wèi)生服務(wù)需求

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，根治性全膀胱切除術(shù)是臨床治療進(jìn)展性膀胱腫瘤的最重要手段[1]。手術(shù)方式多種，常用的術(shù)式有回腸膀胱術(shù)和輸尿管腹壁造口術(shù)，術(shù)后患者腹壁造口，終生配戴造口袋。患者由于正常的生理排尿途徑改變造成自身形象紊亂，患者常有自卑、孤獨(dú)、抵觸、焦慮、抑郁，影響其心理狀況和社會功能，生存質(zhì)量顯著下降。本研究通過調(diào)查南昌市膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求現(xiàn)狀并對相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，探討適合社區(qū)尿路造口患者的康復(fù)策略，對健全社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目、提高社區(qū)護(hù)士專科技能及開展社區(qū)造口門診具有促進(jìn)作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年12月～2016年6月從南昌市5個行政區(qū)（東湖區(qū)、西湖區(qū)、青山湖區(qū)、青云譜區(qū)和紅谷灘新區(qū)）隨機(jī)抽取3個（東湖區(qū)、西湖區(qū)和青云譜區(qū)），然后從每個行政區(qū)單純隨機(jī)抽取尿路造口患者40例作為調(diào)查對象，共120例。年齡48～76歲，平均年齡（60.5±7.5）歲；男76例（63.3%），女44例（36.7%）；有配偶者108例（90.0%）；文化程度：初中及以下46例（38.4%），高中40例（33.3%），大專及以上34例（28.3%）；就業(yè)狀況：離退休13例（10.8%），病休27例（22.5%），調(diào)整工作29例（24.2%），辭職51例（42.5%）；月收入：25例（20.8%）＜1000元，59例（49.2%）為1000～2999元，36例（30%）≥3000元；經(jīng)濟(jì)來源：醫(yī)保22例（18.3%），公費(fèi)醫(yī)療24例（20.0%），農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)38例（31.7%），商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)4例（3.3%），自費(fèi)32例（26.7%）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

回腸膀胱術(shù)46例（38.3%），輸尿管腹壁造口術(shù)94例（61.7%）；膀胱全切腹壁造口術(shù)后的病程：5例（4.2%）＜3個月，18例（15%）3個月～6個月，23例（19.2%）6個月～1年，53例（44.1%）1～3年，21例（17.5%）＞3年；合并高血壓42例（35%），合并糖尿病30例（25%），合并心臟病24例（20%），合并高血壓伴糖尿病10例（8.42%）；接受過化療86例（71.7%），未接受化療34例（28.3%）；受過專業(yè)人員的健康指導(dǎo)116例（96.7%），未受過專業(yè)人員的健康指導(dǎo)4例（3.3%）；定期回醫(yī)院復(fù)診112例（93.3%），未定期回醫(yī)院復(fù)診8例（6.7%）。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容

因國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求調(diào)查表，因此，經(jīng)查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)[2-3]，自制膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求調(diào)查表。經(jīng)6名專家（2名社區(qū)護(hù)理管理專家、2名社區(qū)護(hù)理教育專家、2名造口傷口治療師）對此表進(jìn)行評定，內(nèi)容效度為0.902。經(jīng)30例小樣本預(yù)試驗(yàn)，調(diào)查表內(nèi)部一致性 Cronbach's α值為0.835。調(diào)查內(nèi)容涉及：①患者一般資料，包括性別、年齡、婚姻、文化程度等；②患者疾病資料，包括手術(shù)方式、術(shù)后病程、是否接受過化療等；③社區(qū)護(hù)理需求情況，包括生活護(hù)理需求（4個條目）、社會支持需求（4個條目）、健康教育需求（6個條目）、并發(fā)癥護(hù)理需求（6個條目）和心理護(hù)理需求（5個條目），5個維度共25個條目。患者需求程度采用4級評分法，完全不需求=1分、不太需求=2分、需求=3分、非常需求=4分。向每位患者解釋本次調(diào)查目的，征得同意后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員發(fā)放調(diào)查表。發(fā)放120份，回收120份，回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求情況（見表1）

本研究各項(xiàng)目需求率是以選擇需求和非常需求的總例數(shù)來計(jì)算。

表1 所有患者對社區(qū)護(hù)理5個維度需求情況（n=120）

2.2 影響腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求的因素分析

2.2.1 單因素分析

本研究對腹壁造口患者一般資料和疾病資料的所有內(nèi)容進(jìn)行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，結(jié)果顯示，制約腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求的因素如下：年齡、性別、婚姻、文化程度、月收入、手術(shù)方式、術(shù)后病程、合并其他疾病、有無接受過化療、有無受過專業(yè)人員的健康指導(dǎo)以及有無定期復(fù)診。

2.2.2 多元逐步回歸分析

為了解影響腹壁造口患者對社區(qū)護(hù)理需求的主要因素，以腹壁造口社區(qū)護(hù)理總需求得分為因變量，將單因素篩查后P＜0.05的因素作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。方程復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.996，反映腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求與以上各自變量的相關(guān)程度；決定系數(shù)R2=0.991，即以上變量占總解釋量的99.1%。經(jīng)F顯著性檢驗(yàn)，F(xiàn)=64.627，P=0.000，即所擬合的多元線性回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 所有患者社區(qū)護(hù)理需求影響因素的多元逐步回歸分析（n=120）

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理總需求處于較高水平，其中患者對健康教育需求尤為強(qiáng)烈，原因是膀胱全切腹壁造口術(shù)后，尿路造口護(hù)理具有很強(qiáng)的專業(yè)性，患者在住院期間未能完全掌握造口護(hù)理方法，出院后未得到延續(xù)性的護(hù)理指導(dǎo)[4]，因此患者對造口的健康教育需求最高。

3.1 膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求現(xiàn)狀

3.1.1 生活護(hù)理需求

“指導(dǎo)飲食及注意事項(xiàng)”需求率達(dá)80%，說明大多數(shù)患者希望獲得飲食指導(dǎo)。的確，在調(diào)查中，筆者發(fā)現(xiàn)有部分患者存在飲食誤區(qū)：認(rèn)為少飲水可以少排尿，以便減少更換造口袋的次數(shù)。還有患者2例造口周圍皮膚上及造口袋中出現(xiàn)尿酸結(jié)晶，它是尿液堿化后變成白色粉末結(jié)晶體，主要與食物的酸堿度、飲水量不足、引流不暢有關(guān)[5]。因此，對患者進(jìn)行正確的攝水量和飲食指導(dǎo)十分重要。指導(dǎo)患者大量飲水，飲水量約2000 mL/d，可以預(yù)防尿路感染及尿路結(jié)石。一般情況下，進(jìn)食五谷類、蛋類、瘦肉類等酸性食物，尿液呈酸性；進(jìn)食奶類、水果類、蔬菜類等堿性食物，則尿液呈堿性。因此，注意食物酸堿搭配，飲食清淡，進(jìn)食富含維生素C的食物，可幫助提高尿液的酸性濃度，減少尿酸結(jié)晶。

3.1.2 社會支持需求

85%的患者“希望從家庭成員得到支持照顧”。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，造口人因?yàn)樽陨硇蜗蟮母淖?、不可控排尿及身體異味阻礙他們社交活動。多數(shù)造口人不愿意與人提及自身造口，也不愿意到公共場所與人交往，社交活動明顯減少[6]?；颊呔蛹視r主要由家人陪伴，且照顧者多是配偶或子女，從飲食起居到造口的清潔、造口袋的更換，大多數(shù)由照顧者操作。本研究中，42.5%患者術(shù)后辭職，而造口袋、護(hù)膚粉、防漏膏、皮膚保護(hù)膜等日需的醫(yī)療用品未納入到醫(yī)療保險(xiǎn)中，因此，大部分的醫(yī)療費(fèi)用需要家庭來承擔(dān)。從以上分析顯示，患者對家庭成員情感的依托和經(jīng)濟(jì)的依賴程度比較高。

3.1.3 健康教育需求

“知曉安裝、取下造口裝置”需求率100%，表明患者急需掌握安裝、取下造口裝置的操作方法。正確的操作方法如下：術(shù)后3～7天可接造口袋，協(xié)助患者取平臥位，用溫水清洗周圍皮膚，造口尺測量造口大小，在造口底盤粘貼膠上剪出比所測尺寸大1～1.5 mm的開口，然后在造口周圍皮膚均勻涂上皮膚保護(hù)膜，面積與造口底盤等大，在底盤皮膚面依次涂上造口粉、防漏膏，將底盤對準(zhǔn)造口，底盤自下而上粘貼，手指自中心向外環(huán)狀按壓，使底盤與皮膚牢固結(jié)合。將造口袋連接環(huán)的底部與底盤扣緊，聽到“咔吧”聲，說明袋子已經(jīng)扣好。粘貼好后囑患者臥床30 min，用手輕壓底盤，待底盤固定好后松開[7]。如果患者更換造口袋，注意固定好輸尿管支架管，換袋時間以清晨起床后或換袋前2 h不飲水為宜，以防止換袋過程中尿液持續(xù)排出導(dǎo)致造口袋粘貼不緊密。

3.1.4 并發(fā)癥護(hù)理需求

“尿液滲漏、造口周圍皮炎”需求率也高達(dá)100%，本調(diào)查中，尿液滲漏3例，造口周圍皮炎2例。①尿液滲漏的原因：選用的造口袋不恰當(dāng)；體位和活動改變；造口袋粘貼時間太長發(fā)生滲漏[8]。指導(dǎo)患者掌握造口袋粘貼技巧，使用防漏膏填充不平整的皮膚，使造口底盤粘貼牢固。若造口周圍有凹陷或皺褶，建議使用凸面底板兩件式造口袋，可以妥善收集尿液，減少滲漏。建議造口袋使用5～7天，不宜過長，一旦造口袋發(fā)生滲漏，立即更換。②造口周圍皮炎的原因：切口瘢痕引起皮膚不平整導(dǎo)致造口袋粘貼不牢，尿液外滲反復(fù)刺激皮膚引起炎癥；裁造口底盤圓孔直徑過大以致尿液滲漏刺激周圍皮膚。指導(dǎo)患者最好選用兩件式造口護(hù)理用品，在剝離底盤的粘膠，避免用力過猛加重皮膚受損，造口周圍皮膚用溫水洗凈。皮損處采用生理鹽水清洗，噴上造口護(hù)膚粉，用于吸收滲液，在皮膚上形成凝膠狀物質(zhì)，保護(hù)皮膚。經(jīng)過正確操作，尿液滲漏患者3例都得到改善，造口周圍皮炎2例均治愈。

3.1.5 心理護(hù)理需求

95%患者對“造口的接受”這一條目需要心理指導(dǎo)，這與何杏勤等[9]研究一致。膀胱癌患者行膀胱全切尿流改道術(shù)后，終身攜帶造口袋，影響病人生活習(xí)慣及正常的工作生活，給患者帶來很大的心理負(fù)擔(dān)，部分病人因此抑郁、自卑、絕望[10]。因此，社區(qū)護(hù)理工作需側(cè)重心理護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員耐心、細(xì)致與患者交流，開導(dǎo)患者正確看待疾病現(xiàn)狀，引導(dǎo)患者積極、樂觀的面對生活，加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參與社交活動。社區(qū)給造口患者創(chuàng)建交流平臺，如造口知識講座、造口聯(lián)誼會、QQ群、微信群，定期組織腹壁造口患者參加交流會，邀請?jiān)炜趲熤v課，鼓勵自護(hù)能力好的患者介紹護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)病友間的相互交流，分享體會和心得，相互宣泄、相互支持，減輕心理負(fù)擔(dān)。倡導(dǎo)社會給予造口患者更多的支持和關(guān)注，幫助病人恢復(fù)自信，盡早回歸社會。

3.2 膀胱全切腹壁造口患者社區(qū)護(hù)理需求的影響因素

影響腹壁造口患者對社區(qū)護(hù)理需求的主要因素是：手術(shù)方式、文化程度、年齡、合并其他疾病、術(shù)后病程、經(jīng)濟(jì)收入及復(fù)診情況。其中手術(shù)方式、文化程度、年齡、復(fù)診情況與社區(qū)護(hù)理需求呈正相關(guān)性。年齡越大，患者自護(hù)能力越差，更希望得到護(hù)理和看護(hù)；文化程度越高對健康促進(jìn)的知識更有求知欲，自我護(hù)理的意識更強(qiáng)，希望獲得更多的健康指導(dǎo)；定期復(fù)診的患者，尤其家居外地，來回醫(yī)院與住所間路途遙遠(yuǎn)，疲乏辛勞，絕大部分患者期望能就近、便捷地得到專業(yè)護(hù)理[11]。本研究中，手術(shù)方式對社區(qū)護(hù)理需求的影響最大，分析原因：本組調(diào)查人群中手術(shù)方式僅為回腸膀胱術(shù)和輸尿管腹壁造口術(shù)兩種，回腸膀胱術(shù)后一般為一個腹壁造口，而輸尿管腹壁造口術(shù)應(yīng)病情所需有時須留置兩個腹壁造口，顯而易見，兩個腹壁造口患者比一個腹壁造口患者術(shù)后相對來說，病情更復(fù)雜、并發(fā)癥更多、面對困難更大，對社區(qū)護(hù)理需求更多。所以，手術(shù)方式對社區(qū)護(hù)理需求具有重要的影響。

據(jù)調(diào)查，我國近十年來膀胱癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，膀胱全切腹壁造口患者也不斷增加[12]。了解尿路造口患者主要的健康問題和護(hù)理需求，能準(zhǔn)確地提供康復(fù)治療、訓(xùn)練指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，提高患者的自護(hù)能力，以彌補(bǔ)造口患者缺乏造口護(hù)理知識和護(hù)理技術(shù)的不足。再者，由于社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)近距離、低消費(fèi)服務(wù)，符合尿路造口患者省時、省錢解決問題的需求。

[1] Dalbagni G, Genega E, Hashibe M, et al. Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series [J].J Urol,2001,165(4):1111-1116.

[2] Kristensen SA,Laustsen S,Kiesbye B,etal. The Urostomy Education Scale:A reliable and valid tool to evaluate urostomy self-care skills among cystectomy patients [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs,2013,40(6):611-617.

[3] 傅素靚,周小波,葉志弘,等.泌尿造口自我護(hù)理量表的漢化及信效度檢測[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(25):54-55.

[4] 姜 蘋,巫 娜.延續(xù)護(hù)理在膀胱癌腹壁造口病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2014,28(12):4417-4418.

[5] 許珊珊,陳綿綿,陳丹紅,等.雙側(cè)輸尿管皮膚造口患者出院后隨訪及護(hù)理干預(yù)[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(7):587-589.

[6] 李 樂,湯利萍,王 霞.輸尿管皮膚造口人自我管理誤區(qū)質(zhì)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(20):40-42.

[7] 易 菲,張 茵,張紅英.膀胱全切并輸尿管皮膚造口術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2013,11(4):110-111.

[8] 黃翼然.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2014,214-217.

[9] 何杏勤,張藝洪,賴苑紅.膀胱全切泌尿造口患者的健康教育需求調(diào)查分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(5):554-555.

[10] 費(fèi)素定,王衛(wèi)紅,鄭亞華,等.23例膀胱腫瘤尿流改道腹壁造口患者出院后隨訪管理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(4A):76-78.

[11] 李 青,何朝珠,何雪瑩,等.南昌市糖尿病患者社區(qū)護(hù)理需求調(diào)查及其影響因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(6):494-497.

[12] 溫登瑰,單保恩,張思維,等.2003-2007年中國腫瘤登記地區(qū)膀胱癌的發(fā)病與死亡分析[J].腫瘤,2012,32(4):256-262.

本文編輯：王 琦

The status and infuencing factors of community health care demands among Bladder full-cut stoma patients

FU Ling-min1,LI Qing1,LIU Zhen-ling2,TANG Li-ping2
(1.Jiangxi health Career Academy,Jiangxi Nanchang 330052,China; 2.The First Affliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi Nanchang 330006,China)

ObjectiveTo investigate the status and influencing factors of community health care demands among bladder full-cut stoma patients.MethodsFrom December 2015 to 3 administrative districts in Nanchang city in June 2016 the whole bladder stoma open in 120 patients as the research object, using the self-made questionnaire.ResultsThe total demand of community nursing was high points(73.14±5.39), and the score of learning to remove and ft stoma appliance was the highest (3.70±0.46). Guidance diet, getting family members to support, urine leakage or dermatitis, whether patients accept stoma ,the four entries have the highest score in their respectively dimensions . The main factors infuencing the demands of community nursing were the surgical approach, the course of disease, the age and the economic income. The surgical approach was the important factor infuencing the community nursing demands.ConclusionCommunity nursing care should be based on the needs of the patients, pay attention to the infuencing factors, and provide the targeted and feasible community nursing services.

Bladder Full-Cut Stoma;Community Health Nursing;Health Services Needs and Demand

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2016.12.11.03

本課題為江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目（編號：20165526）