唐　詠，陳伯鈞，曾　靖，趙　帥，劉煒楓，張烈元，黃鉅明，蔡海榮，黃永蓮，陳冬杰

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，廣州 510360；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，廣州 510120；4.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU,廣東南海 528200)

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陳伯鈞教授中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)分析*

唐詠1，2，陳伯鈞3，曾靖3，趙帥3，劉煒楓4，張烈元3，黃鉅明1，蔡海榮1，黃永蓮1，陳冬杰1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，廣州 510360；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，廣州 510120；4.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU,廣東南海 528200)

陳伯鈞教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，廣東省中醫(yī)院心臟中心主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事臨床工作25年，對(duì)治療慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)就其運(yùn)用中醫(yī)藥治療CHF的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1CHF的源流及病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的CHF是指由任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留[1]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沒(méi)有心力衰竭的病名，根據(jù)CHF的臨床表現(xiàn)可歸納為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中的“怔忡”、“心悸”、“心水”、“支飲”、“水腫”等范疇中[2]?，F(xiàn)代中醫(yī)“心衰”之病名在國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》中得到確定，并定義為“因心病日久，陽(yáng)氣虛衰，運(yùn)血無(wú)力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病”[3]。關(guān)于心力衰竭的病因、病機(jī)，中醫(yī)古籍有零星記載[4]?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“細(xì)則氣少，澀則心痛”?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》：“若心氣虛衰，可見(jiàn)喘息持續(xù)不已”，“夫不得臥則喘者，是水氣之客也”?！端貑?wèn)·痹論》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣則喘”。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。明代劉純《傷寒治例》云：“ 氣虛停飲，陽(yáng)氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也?！?。

陳伯鈞教授認(rèn)為CHF病位在心，與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要為氣虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水飲、痰濕。心氣虛是發(fā)病的根本原因，是本病主要的病理基礎(chǔ)，血瘀是本病的中心病理環(huán)節(jié)，水飲和痰濕是病理產(chǎn)物。氣虛與血瘀貫穿疾病的始終[5-7]。

2辨證論治

陳伯鈞教授結(jié)合八綱辯證與臟腑辨證，并根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將CHF的中醫(yī)治療分為心氣不足、氣虛血瘀、痰飲阻肺、陽(yáng)虛水泛、陰竭陽(yáng)脫5個(gè)證型。

2.1心氣不足癥狀：心悸，氣短，活動(dòng)后加重，倦怠乏力，或有頭暈，面色晄白，或見(jiàn)口干盜汗、心煩、失眠，舌質(zhì)淡紅少津，脈虛細(xì)或結(jié)代。

證候分析：久患心疾或由其他臟器疾病累及于心，心氣虧損，無(wú)力統(tǒng)帥血液運(yùn)行，心失血養(yǎng)，心神渙散，故心悸；“勞則氣耗”，故見(jiàn)氣短、活動(dòng)后加重；氣血不足，生化乏源故倦怠乏力、面色晄白；精神清竅失養(yǎng)則見(jiàn)頭暈；心氣不足，則氣不布津，津不上承，故見(jiàn)口干；心陰虛，虛火內(nèi)生，灼津外泄，則見(jiàn)盜汗；虛火擾神，則見(jiàn)心煩、失眠，舌質(zhì)淡紅少津，脈虛細(xì)或結(jié)代為心氣不足、陰液耗損之征象。

治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)血安神。

方藥：生脈散合歸脾湯加減。

處方：黨參30 g、麥冬15 g， 五味子15 g，北芪15 g，當(dāng)歸10 g，阿膠10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁15 g，生地15 g，丹參15 g，炙甘草10 g。

此證候多為CHF的早期表現(xiàn)[8]。陳伯鈞教授以生脈散(黨參、麥冬、 五味子)益氣養(yǎng)陰；北芪大補(bǔ)元?dú)猓鲋臍?；?dāng)歸、阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血；茯苓、白術(shù)健脾除濕；遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；輔以生地養(yǎng)陰生津，丹參活血通絡(luò)；甘草炙用，甘溫益氣，調(diào)和諸藥。夜不寐甚者加煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g(先煎)；瘀像明顯者加紅花6 g。

2.2痰飲阻肺癥狀：心悸，氣急，咳嗽喘促，咯吐痰涎，痰黃或白，胸悶，尿少浮腫，舌苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù)。

證候分析：肺為華蓋，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，職司衛(wèi)外。外邪侵肺，肺氣不宣，肺氣上逆，則出現(xiàn)咳、喘、氣急之癥；肺朝百脈，主治節(jié)。人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)。心主身之血脈，肺主一身之氣，氣為血之帥，血液的運(yùn)行有賴于肺氣之鼓舞推動(dòng)。肺病累及于心,而致肺心同病，心體受損，心力乏竭，鼓動(dòng)無(wú)力故見(jiàn)心悸；肺為水之上源，肺失宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，水道不利，必累及于腎，加之血不利則為水，水濕停聚生痰，阻于肺絡(luò)則見(jiàn)咯吐痰涎，痰濁閉阻心脈則見(jiàn)胸悶；水濕泛溢肌膚則為腫，氣化不利而尿少。舌苔白膩或黃膩，脈滑或滑數(shù)均為痰飲內(nèi)生之征象。

治法：瀉肺止咳平喘，兼補(bǔ)心氣。

方藥：葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散加減。

處方：葶藶子30 g，大棗10 g，地骨皮15 g，桑白皮15 g，苦杏仁15 g，厚樸15 g，車前草20 g，大腹皮10 g，澤瀉15 g，川加皮10 g，人參葉15 g，麥冬15 g，黃芪15 g，炙甘草10 g。

此證候多為CHF的早、中期表現(xiàn)[9]。陳伯鈞教授認(rèn)為此證主要以肺實(shí)證為主，故方用葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散，然而CHF的根本病因?yàn)樾臍馓?，故需加上補(bǔ)益心氣之品。方中葶藶子入肺瀉氣，開(kāi)結(jié)利水，使肺氣通利，痰水俱下，則喘可平，腫可退；但又恐其性猛力峻，故佐以大棗之甘溫安中而緩和藥力，使驅(qū)邪而不傷正；桑白皮清瀉肺熱，止咳平喘，地骨皮清降肺中伏火，杏仁、厚樸止咳化痰，車前草、大腹皮、澤瀉利水通調(diào)水道，使水液得下，痰濕得祛；川加皮補(bǔ)腎陽(yáng)以助利水濕，人參葉、黃芪補(bǔ)益心氣，麥冬滋養(yǎng)陰液，炙甘草和中調(diào)和諸藥。

2.3氣虛血瘀癥狀：心悸，怔忡，乏力，面肢浮腫，胸脅疼痛如刺，或有自汗、尿少，面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑、脈澀或結(jié)代。

證候分析：心氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，心脈失養(yǎng)故見(jiàn)心悸，重甚則怔忡；心氣虛無(wú)以推動(dòng)水谷精微化生血液，心血不足，血?dú)馓澨摚室?jiàn)倦怠、乏力，心之液為汗，氣虛衛(wèi)不固表故見(jiàn)自汗出；心氣虛則運(yùn)血無(wú)力，瘀血內(nèi)停，不通則痛故見(jiàn)胸脅疼痛如刺，痛處固定；心氣虛引起心肺血?dú)獠粫?，上焦不宣致中焦樞機(jī)不利，三焦疏通水道失調(diào)，故見(jiàn)面肢浮腫、少尿；舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑、脈澀或結(jié)代均為瘀血內(nèi)阻之征象。

治法：益氣活血，扶正祛邪。

方藥：血府逐淤湯加減。

處方：北芪30 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍15 g，延胡索15 g，川芎15 g，枳殼15 g，桂枝10 g，茯苓15 g，澤瀉15 g。

此證候多為CHF的中期表現(xiàn)。陳伯鈞教授認(rèn)為氣虛血瘀證為CHF最常見(jiàn)的證型，據(jù)王娟等[10]對(duì)630例CHF患者中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。本方重用北芪補(bǔ)氣，配合當(dāng)歸養(yǎng)血，合桃仁、紅花、赤芍以活血化瘀通絡(luò)，延胡索、川芎理氣行氣，枳殼行氣化痰，輔以桂枝溫經(jīng)利水，茯苓、澤瀉利水通淋。伴下肢浮腫甚者，可酌情加澤蘭15 g、葶藶子10 g、車前子15 g等。

2.4陽(yáng)虛水泛癥狀：心悸，氣促，氣喘或不得以臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，顏面灰白，畏寒肢冷，尿少，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉弱。

證候分析：心陽(yáng)不振，無(wú)力溫化，水濕停滯而致濕濁內(nèi)蘊(yùn)；隨著病情進(jìn)展，疾病后期，腎陽(yáng)受損，膀胱氣化不利，水飲內(nèi)泛；心腎為水火相濟(jì)之臟，心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，心腎陽(yáng)虛，心陽(yáng)外越，腎不納氣，故見(jiàn)心悸，氣促；腎主水，腎陽(yáng)虛影響氣化制水，水凌心肺則見(jiàn)喘而不得以臥，咯吐泡沫痰；母病及子，心陽(yáng)虛致脾陽(yáng)虛，脾失陽(yáng)助則不制水，中軸不運(yùn)，故見(jiàn)面肢浮腫；陽(yáng)虛不能溫潤(rùn)肌膚，溫煦四肢，故見(jiàn)顏面灰白，畏寒肢冷；腎陽(yáng)不振，膀胱氣化失司，津不化氣而為水，故見(jiàn)尿少；舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉弱均為陽(yáng)虛之征象。

治法：溫補(bǔ)心腎，回陽(yáng)利水[11]。

方藥：四逆湯合真武湯加減。

處方：熟附子10 g(先煎)、干姜5 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、肉桂3 g(焗服)、葶藶子10 g、防己10 g、北芪15 g、黨參15 g、川加皮15 g、炙甘草10 g。

此證候多見(jiàn)于CHF的晚期。四逆湯與真武湯均出自《傷寒論》，四逆湯有回陽(yáng)救逆之功用，用治心腎陽(yáng)衰寒厥證，真武湯有溫陽(yáng)利水之功用，一治太陽(yáng)病汗后陽(yáng)虛，二治少陰病陽(yáng)虛水泛[12]。陳伯鈞教授合用兩方加減以溫補(bǔ)心陽(yáng)，利水救逆。方中制附子助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以溫腎散寒；輔以干姜溫中散寒，協(xié)助附子回陽(yáng)之力；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水，通調(diào)水道，使水液得下，痰濕得祛；肉桂加強(qiáng)溫通之功以助散寒；葶藶子消痰平喘,利水消腫；防已祛風(fēng)除濕，利水消腫；黃芪補(bǔ)氣健脾，固表行水；佐以黨參增強(qiáng)健脾之功，川加皮補(bǔ)腎溫陽(yáng)，炙甘草調(diào)和諸藥之性。

2.5陰竭陽(yáng)脫癥狀：神色大衰，氣喘急促，心悸，心煩不安，面色浮紅，四肢厥冷，汗出如油，舌紅絳少津，唇燥，苔剝，脈虛數(shù)或浮大無(wú)根。

證候分析：心之體用已傷極，五臟之陽(yáng)皆衰竭，陽(yáng)脫于外，陰盛于內(nèi)，虛陽(yáng)外越，故見(jiàn)神色大衰，面色浮紅，心悸；神脫，陰不劍陽(yáng)，氣脫于上則氣喘急促；動(dòng)蕩心神則見(jiàn)心煩不安；陽(yáng)虛不能溫煦四肢，故見(jiàn)四肢厥冷；汗為心液，心陽(yáng)衰竭而不固守營(yíng)陰，真陰外泄，則見(jiàn)汗出如油。舌紅絳少津，唇燥，脈虛數(shù)為陰液枯竭之征，苔剝?yōu)橥翚鈱⒔^，后天之本將竭，陰陽(yáng)離散則脈浮大無(wú)根。

治法：斂汗?jié)撽?yáng)，扶正固脫。

方藥：參附龍牡湯合生脈散加減。

處方：人參葉15 g、熟附子10 g(先煎)、炙甘草10 g、煅龍骨30 g(先煎)、煅牡蠣30 g(先煎)、山茱萸20 g、麥冬15 g、五味子15 g。

此證候?yàn)镃HF的末期表現(xiàn)。方中人參葉大補(bǔ)元?dú)猓旄阶訙仃?yáng)救逆，煅龍骨、煅牡蠣潛陽(yáng)斂汗；山茱萸收斂固澀止汗；麥冬、五味子滋陰生津斂汗；炙甘草和營(yíng)護(hù)陰；諸藥合用，有回陽(yáng)救逆，潛陽(yáng)護(hù)陰之功效。

3病案舉例

患者，女，75歲。因反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶、呼吸困難5年，加重伴雙下肢水腫4 d就診，既往有冠心病史10余年，曾予西醫(yī)常規(guī)治療，5年前開(kāi)始常因感冒或勞累后出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難，逐漸加重，西醫(yī)診斷為心力衰竭，常服ACEI、安體舒通、地高辛等治療以控制病情。4 d前因過(guò)度勞累誘發(fā)病情加重，癥見(jiàn)心悸、胸悶、呼吸困難，不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，顏面灰白，畏寒肢冷，尿少，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，苔白而潤(rùn)，脈沉細(xì)。查體：血壓130/80 mm Hg，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音，兩肺呼吸音清，雙下肺可聞及少量濕啰音，雙下肢及腰骶部凹陷性水腫；心臟彩超示:左房、左室增大，左室后、側(cè)下壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)32%，E/A 1.8，舒縮功能受損。西醫(yī)診斷為冠心病，CHF，心功能Ⅲ級(jí)；中醫(yī)診斷為：心衰病(心腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停)。治療西藥予口服卡托普利、安體舒通、地高辛等。中醫(yī)治以溫陽(yáng)利水，藥用熟附子10 g(先煎)、干姜5 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、肉桂3 g(焗服)、桑白皮15 g、川加皮15 g、黨參15 g、黃芪15 g，丹參10 g，炙甘草10 g。水煎服，日一劑。服10劑后患者呼吸困難明顯減輕，尿量增加，四肢復(fù)溫，腰骶部水腫消失，下肢浮腫消退，精神疲倦，偶有心悸，夜眠差，舌質(zhì)淡紅，苔白，有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。陳伯鈞教授考慮患者陽(yáng)氣已恢復(fù)，心氣仍有不足，舌有瘀斑、脈澀提示有瘀，治法改為補(bǔ)益心氣為主，輔以安神、化瘀之品，處方以生脈散合歸脾湯加減，藥用黨參30 g、麥冬15 g、 五味子15 g、北芪15 g、當(dāng)歸10 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、制遠(yuǎn)志15 g、酸棗仁15 g、龍骨30 g、煅牡蠣30 g(先煎)、丹參15 g、炙甘草10 g。再服10劑后，患者癥狀完全緩解，復(fù)查彩超LVEF為47%。

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doi:·祖國(guó)醫(yī)學(xué)·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.042

* 基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81303117)；步長(zhǎng)制藥科研基金資助項(xiàng)目(20130818)。

作者簡(jiǎn)介：唐詠(1980-)，博士，主治醫(yī)師，主要從事心血管病的中西醫(yī)結(jié)合研究與診治。△通訊作者，E-mail:gzcbj@163.com。

[中圖分類號(hào)]R25

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)09-1284-02

(收稿日期：2015-10-11修回日期：2016-01-11)