張開翼，周 穎

（廣州中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 51000）

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀的分析
——以廣東為例

張開翼，周 穎

（廣州中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 51000）

本文對(duì)廣東省中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀的調(diào)查基礎(chǔ)之上，采用文獻(xiàn)調(diào)查法和抽樣調(diào)查法，從《廣東省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中選取了具有中醫(yī)特色、在日常生活中使用頻率較高的20項(xiàng)內(nèi)容展開對(duì)比和分析，并與全國(guó)其他與廣東經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)?個(gè)省市（北京、上海、浙江）的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的相關(guān)理論和國(guó)家文件的指導(dǎo)意見，在定價(jià)策略上提出一些建議.

中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；廣東；現(xiàn)狀調(diào)查；定價(jià)策略

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療服務(wù)定價(jià)策略的研究較多，然而，這些定價(jià)方法多偏向于西醫(yī)領(lǐng)域，中醫(yī)產(chǎn)業(yè)作為我國(guó)自古以來的傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，與西醫(yī)相比有其自身的特殊性和獨(dú)特性，西醫(yī)的定價(jià)機(jī)制不能完全適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的需要.而廣東省是中醫(yī)藥大省，以廣東省為例的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)策略研究具有比較大的研究空間，對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)研究也具有必要性.

1 “醫(yī)療服務(wù)”的界定

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過利用自身的人力、方法技術(shù)、儀器設(shè)備和器皿等途徑，為患者提供醫(yī)療服務(wù)而所收取的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，屬于醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)組成部分.[1]現(xiàn)階段，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主要以醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)來體現(xiàn).由國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等部門制定的《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范》（2012年版）規(guī)定了我國(guó)目前收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目.該規(guī)范為綜合、診斷、治療、康復(fù)、輔助操作和中醫(yī)六大類，其中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有327項(xiàng)，包括“中醫(yī)診斷”、“中醫(yī)治療”、“中醫(yī)綜合”三個(gè)部分，占了全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的3.49%.

從成本核算角度來看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的構(gòu)成則主要包括人力成本價(jià)格、固定資產(chǎn)折舊、所需材料價(jià)格和藥品價(jià)格這4個(gè)部分[4].一般來說醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可以統(tǒng)一分為門診和住院服務(wù)價(jià)格，門診服務(wù)費(fèi)用包括：檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)；住院服務(wù)費(fèi)用包括：檢查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi).

2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不斷發(fā)展，但仍不完善

廣東省現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并沒有沿用國(guó)家2012年的標(biāo)準(zhǔn)，而是依然沿用2001年和2007年的兩個(gè)版本.廣東省在2006年、2008年和2010年分別對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了部分的完善、修訂和增補(bǔ)，但是新增的項(xiàng)目數(shù)較少，僅有一項(xiàng).雖然項(xiàng)目數(shù)量有所增加，但大部分是因?yàn)閷?duì)原有項(xiàng)目拆分而增加的新項(xiàng)目，實(shí)際上增加的真正意義上的新項(xiàng)目并不多.而廣東省將中醫(yī)骨傷類的項(xiàng)目拆分得非常細(xì)致和具體.

就項(xiàng)目分類而言，以《規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，廣東省的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)缺少了中醫(yī)辨證論治會(huì)診、其他針灸療法這兩種項(xiàng)目的分類，多了中醫(yī)綜合的項(xiàng)目分類；在項(xiàng)目數(shù)量上，廣東省的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)H占《規(guī)范》的50.7%，收費(fèi)項(xiàng)目較少.此外，在項(xiàng)目分類的方式方面，《廣東省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》將收費(fèi)項(xiàng)目分為中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)特殊療法、中醫(yī)綜合類這8個(gè)亞類，與《規(guī)范》的分類方式略有不同.同西醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目相比，《廣東省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中，共有收費(fèi)項(xiàng)目5000多項(xiàng)，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)H有不到200項(xiàng)，占了大約4%，可見項(xiàng)目數(shù)量之少.

2.2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格項(xiàng)目差異和地域差異均較大

廣東省現(xiàn)行的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有171項(xiàng)，由于部分項(xiàng)目施行暫不定價(jià)的原則，因此實(shí)際入錄的項(xiàng)目為156項(xiàng).廣東省的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由于其服務(wù)項(xiàng)目的不同，價(jià)格差距較大.最高的項(xiàng)目?jī)r(jià)格達(dá)750元左右，而最低的不足50元.此外，價(jià)格分布也不平均，其中超過60%的項(xiàng)目?jī)r(jià)格在50元以下，其醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格分布呈現(xiàn)出較為明顯的正偏態(tài)分布.

中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按專業(yè)組可分為8大類，毎一類的項(xiàng)目由于包括的項(xiàng)目的屬性不同，其價(jià)格水平和計(jì)價(jià)單位均存在差異，因此討論項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平需要將中醫(yī)項(xiàng)目分組進(jìn)行比較.中醫(yī)肛腸類的平均價(jià)格最高，為287元，其次為中醫(yī)骨傷、中醫(yī)特殊療法，最低的中醫(yī)綜合類的平均價(jià)格僅為25.8元.從各專業(yè)組中各項(xiàng)目?jī)r(jià)格的離散程度來看，中醫(yī)特殊療法的離散程度超過100%，位列最高，其次是針刺、中醫(yī)綜合、中醫(yī)骨傷，推拿療法的離散程度最低，為37.3%.因此，我們可以看出，廣東省中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，不同專業(yè)組的項(xiàng)目?jī)r(jià)格不同，分散程度也不同：中醫(yī)骨傷、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)特殊療法的平均價(jià)格較高，但價(jià)格的分散程度也較大.

在北京、上海、廣東、浙江4個(gè)省市計(jì)量單位相同的9項(xiàng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目中，其不同項(xiàng)目的價(jià)格的離散性較大，最大的下頜關(guān)節(jié)脫位項(xiàng)目，其標(biāo)準(zhǔn)差達(dá)到了37.25，說明了同種項(xiàng)目在不同省份的價(jià)格的差異性比較明顯.此外，除了頸椎病和關(guān)節(jié)脫位整復(fù)這兩個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)，廣東省的價(jià)格低于4個(gè)省市的均值，其余7個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均高于均值.以下頜關(guān)節(jié)脫位項(xiàng)目為例，廣東省的收費(fèi)為85元/次，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他3個(gè)省市，其價(jià)格是均值的128%.就中藥熏治這一個(gè)項(xiàng)目而言，廣東省的收費(fèi)包括了該項(xiàng)目所需用藥的價(jià)格，而其他3個(gè)省市的收費(fèi)均不包括用藥.因此，就該項(xiàng)目的定價(jià)而言，缺乏靈活性，無法根據(jù)病人的情況隨時(shí)調(diào)整價(jià)格，容易出現(xiàn)醫(yī)院為了牟利盡量壓低用藥成本的現(xiàn)象.此外，廣東省的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格稍高于同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平省市的項(xiàng)目?jī)r(jià)格.

2.3 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于同項(xiàng)目或類似項(xiàng)目的西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

通過對(duì)《廣東省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中中西醫(yī)同種或類似項(xiàng)目?jī)r(jià)格的對(duì)比后，得到以下數(shù)據(jù)：西醫(yī)骨科300多個(gè)項(xiàng)目，平均收費(fèi)為1576元，中醫(yī)骨傷48個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目的平均價(jià)格為168元，僅為西醫(yī)收費(fèi)的1/10，西醫(yī)的價(jià)格普遍是中醫(yī)價(jià)格的十幾倍，高者甚至可以達(dá)到33倍；西醫(yī)肛腸57個(gè)項(xiàng)目的平均收費(fèi)為1664元，中醫(yī)肛腸22個(gè)項(xiàng)目的平均價(jià)格為287元，不到西醫(yī)價(jià)格的20%，兩者相差甚遠(yuǎn).此外，除手術(shù)治療方法外，中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不到百元，手術(shù)治療項(xiàng)目的價(jià)格不到千元.以推拿為例，中醫(yī)的腰椎間盤突出推拿治療僅為50元一次，遠(yuǎn)低于西醫(yī)的腰椎間盤治療價(jià)格，最貴的環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位推拿治療也只需80元一次.由此可見，目前廣東省的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同類型的西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，其價(jià)格有待于進(jìn)一步提高.

2.4 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用可納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷較少，多數(shù)需自費(fèi)

廣東省現(xiàn)行的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)診療報(bào)銷的執(zhí)行文件是2010年版的《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄范圍》.根據(jù)該《目錄》，我們可以看到：可以報(bào)銷的項(xiàng)目主要為診療設(shè)備類及醫(yī)用材料類、治療項(xiàng)目類兩大類，具體的則主要是CT、血液透析等西醫(yī)臨床經(jīng)常使用的診療項(xiàng)目，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本不包括在內(nèi)；而在醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷的診療項(xiàng)目范圍中，主要包括各種預(yù)防保健性診療項(xiàng)目、屬保健性的全身按摩費(fèi)用、康復(fù)性治療等項(xiàng)目.

中醫(yī)經(jīng)常采用“治未病”的思想，通過中藥調(diào)理、推拿針灸等方法對(duì)處于亞健康的身體進(jìn)行調(diào)理，防止出現(xiàn)更加嚴(yán)重的身體不適和疾病.而這種診療方法正屬于《目錄》中的“預(yù)防保健性診療項(xiàng)目”，因此大部分的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是不在醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍之內(nèi)的.

3 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)策略建議

結(jié)合中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，提出了以下幾條關(guān)于定價(jià)策略的建議：

3.1 建立分級(jí)定價(jià)機(jī)制，適時(shí)調(diào)整價(jià)格，體現(xiàn)靈活定價(jià)

以廣東省為例，政府可以將制定的《廣東省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》作為三級(jí)醫(yī)院的最高限價(jià)，二級(jí)醫(yī)院在此基礎(chǔ)上下調(diào)5%—10%，一級(jí)醫(yī)院在此基礎(chǔ)上下調(diào)10%及以上.此外，同一醫(yī)院的特色專科的可參考高檔次的收費(fèi)價(jià)格，以此體現(xiàn)專科的特色和診療水平.

另外，在制定部分中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，可參考其他省份定價(jià)時(shí)所采用的計(jì)量單位，以上文所提到的中藥熏治為例，不同病癥所需的中藥不同，其價(jià)格也具有差異性.因此，在指定此類項(xiàng)目的價(jià)格時(shí)，可借鑒其他省份的做法，將技術(shù)價(jià)格和所需藥品的價(jià)格分開計(jì)算，增加價(jià)格的靈活性，在定價(jià)上體現(xiàn)出中醫(yī)獨(dú)特的辯證思想.

3.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)人力成本

中醫(yī)有著幾千年的發(fā)展歷史，在長(zhǎng)期的實(shí)踐中形成了獨(dú)特的理論體系.中醫(yī)以“望聞問切”為主要的診斷方法，以中草藥、針灸推拿為主要的治療手段.不同于西醫(yī)依靠現(xiàn)代的大型設(shè)備，中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)更多地是依靠醫(yī)務(wù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù).不同的中醫(yī)對(duì)同一個(gè)病人會(huì)有不同的判斷、治療方法和治療費(fèi)用.因此，在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)中，人力的技術(shù)成本占了絕大部分.然而，現(xiàn)行的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于中醫(yī)行業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)時(shí)間認(rèn)可度太低.醫(yī)務(wù)工作者所獲得的工資與所付出的時(shí)間和精力往往不成正比.

政府在制定價(jià)格時(shí)，應(yīng)該通過問卷、實(shí)地調(diào)查、專家訪談法等途徑，聽取一線工作人員的建議，多方協(xié)商，從而確定一個(gè)可以反應(yīng)中醫(yī)人力成本和腦力價(jià)值的價(jià)格.

3.3 中西醫(yī)兩套醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)體系，細(xì)分收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

目前中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目較少，在廣東省的收費(fèi)項(xiàng)目中，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)僅占了4%，遠(yuǎn)低于西醫(yī)的收費(fèi)項(xiàng)目數(shù)量.基于這種現(xiàn)狀，筆者提出如下建議：首先，建立中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的申報(bào)體系，增加中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目.筆者認(rèn)為可以建立兩套申報(bào)體系制度，由中醫(yī)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等各界的專家組成中醫(yī)項(xiàng)目體系申報(bào)小組，聽取多方意見，在經(jīng)過實(shí)地調(diào)研以后，適時(shí)增加部分中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的申報(bào)項(xiàng)目，為我國(guó)中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展提供政策支持.其次是細(xì)分收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)講究“異病同治”、“同病異治”，而現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較籠統(tǒng)，無法體現(xiàn)中醫(yī)的辯證思想.以針灸為例，廣東省采取按穴位多少來收費(fèi)的方式，然而，不同部位的穴位，其針灸的難度也不同，腹針的難度和對(duì)操作人員的要求就高于在四肢上的針灸.因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該針對(duì)不同病種所需要的技術(shù)和成本制定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化收費(fèi)依據(jù)，增加中醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的數(shù)量.

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2016-08-29