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        基于臨床病案解析“諸痛癢瘡皆屬于心”

        2016-03-28 09:52:22馬妍談珉佳
        中國中醫(yī)藥信息雜志 2016年4期
        關(guān)鍵詞:病案病機

        馬妍 談珉佳

        關(guān)鍵詞:病案;諸痛癢瘡皆屬于心;病機

        DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.034

        中圖分類號:R228 文獻標識碼:A 文章編號:1005-5304(2016)04-0116-02

        “諸痛癢瘡,皆屬于心”出自《素問·至真要大論篇》,為“病機十九條”之一。對于此句含義的理解,歷代醫(yī)家意見不一。其分歧主要集中在:①認為“心”為“火”之誤,劉完素等醫(yī)家將此經(jīng)文改為“諸痛癢瘡,皆屬于火”[1];②認為原文無誤,因“心主血脈”之故,但對痛、癢、瘡三者之間的關(guān)系理解不同,或認為痛、癢作為瘡之癥狀,或認為痛、癢、瘡作為3種獨立的病癥。對此,筆者現(xiàn)通過臨床三則病案就以上分歧提出個人觀點,以期同道斧正。

        1 典型病例

        案例1:患者,男,58歲,2014年11月就診。陣發(fā)上肢前臂及頸部肌痛1周,排除頸椎病、風(fēng)濕、肌炎等相關(guān)疾病,自服解熱鎮(zhèn)痛藥,汗出后疼痛消失,每日于下午1點左右發(fā)作。自訴1周前因午睡當風(fēng),醒后即感頸部疼痛,難以俯仰,熱敷后好轉(zhuǎn)。后因感冒自服抗生素3 d,感冒緩解,頸部牽及上肢前臂疼痛,自覺疼痛時肌肉發(fā)脹,稍有碰觸便疼痛難忍。就診時,患者頸部及上肢均無壓痛。舌淡,苔白,脈浮緊。治以發(fā)汗解肌。處方:麻黃15 g,桂枝10 g,白芍10 g,葛根20 g,炙甘草10 g,生姜3片,大棗5枚。每日1劑,水煎服。連服3劑后,諸癥皆消。

        按:本案患者原因感受風(fēng)寒,未及時驅(qū)寒外出,反而使用“寒涼”的抗生素,使寒邪郁閉體內(nèi)。疼痛于每日下午1點左右發(fā)作,是為心經(jīng)開闔之時,表明外邪已由手太陰肺經(jīng)侵及手少陰心經(jīng)。遂方用葛根湯解肌發(fā)表,鼓動寒邪外出,則諸癥皆消。

        痛,是臨床最常見的自覺癥狀之一,外邪、氣滯、血瘀、痰飲等,均可引起各臟腑組織及肢體各部位的疼痛。但其病機本質(zhì)不外乎“不通則痛”和“不榮則痛”。這兩種病機均可歸屬于心。因心主血脈,具有推動和維持血液在脈中環(huán)流全身的功能?!秱摗け嫣柌∶}證并治》曰:“太陽病,項背強幾幾、無汗、

        惡風(fēng),葛根湯主之?!北景富颊吣擞赏庑耙鹧}痹阻,“血得熱則行,得寒則凝”,寒凝經(jīng)脈,影響心氣推動血脈的功能,故在心經(jīng)開闔時疼痛發(fā)作。服藥后,寒邪隨汗而解,血脈暢通,則疼痛消失。

        案例2:患者,男,63歲,東北人,數(shù)年前移居南方,2014年12月就診。訴入冬即皮膚瘙癢,曾就診于皮膚科,予潤燥止癢顆粒,瘙癢無明顯緩解。診見:皮膚局部無皮損,面紅,舌紅,苔白膩,脈洪略滑。治以除濕涼血止癢。處方:苦參10 g,蒼術(shù)15 g,白鮮皮10 g,蛇床子10 g,地膚子10 g,蒺藜10 g,虎杖10 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,生地黃20 g。每日1劑,水煎服。連服7劑后,瘙癢即止。

        按:本案患者移居南方后,不適應(yīng)南方濕熱天氣。夏季淤積在體內(nèi)的濕熱未及時排出,在冬季發(fā)為瘙癢。癢的發(fā)生機理也可用“心主血脈”和“心藏神”解釋,導(dǎo)致瘙癢的原因有虛實兩大類,即風(fēng)、濕、熱、蟲邪引起的氣血不和與血虛所致的肌膚失養(yǎng),其實都存在病變局部的血運功能失常[2]。夏季,五臟對應(yīng)的是心,本案患者稟受夏季濕熱,心氣運行旺盛之時,機體無異常表現(xiàn)。進入冬季,精氣封藏之時,濕熱瘀阻經(jīng)脈,血行不暢,使皮膚失去正常濡養(yǎng),則發(fā)為瘙癢。前醫(yī)潤燥止癢,使用滋陰之品,則血脈更為黏滯,瘙癢不得緩解。而通過苦參、白鮮皮、虎杖等清熱利濕,生地黃、牡丹皮、赤芍等涼血活血,使經(jīng)脈疏通,血行恢復(fù)正常,則瘙癢即止。

        案例3:患者,男,56歲,2012年10月就診??谇粷兎磸?fù)發(fā)作半年,用地塞米松只可控制2 d左右,曾口服苦寒清火之藥1月余,效不佳,反致嚴重腹瀉,停藥1周后腹瀉基本停止,但口腔潰瘍已漫延至咽喉。診見:口腔有5處潰瘍,或白斑狀,或紅點狀,咽喉紅腫,舌淡、有齒痕,苔白略膩,寸脈虛浮、關(guān)尺脈沉細。自訴口腔潰瘍由突發(fā)高血壓引起,現(xiàn)進食困難,每日凌晨1點左右醒來后便無法入睡。辨證:肝脾不和,心腎不交。治以調(diào)和肝脾、交通心腎。處方:柴胡15 g,茯苓10 g,白術(shù)10 g,當歸10 g,白芍10 g,黨參10 g,黃芪15 g,黃連5 g,肉桂5 g,煅龍骨(先煎)15 g,煅牡蠣(先煎)15 g,山藥10 g,山萸肉10 g,三七粉(沖)1 g。用法:水煎服,每日1劑,分早晚2次服用。服10劑后,睡眠明顯改善,潰瘍有收斂跡象,夜間略盜汗,關(guān)脈較前浮。守方減黨參、黃芪,加知母10 g,龜甲、鱉甲各15 g。繼服10劑后,諸癥皆消。后囑服六味地黃丸1個月。隨訪2年,口腔潰瘍未再發(fā)。

        按:本案方中以逍遙散調(diào)肝,黨參、黃芪補之前被寒涼藥攻伐的脾氣,交泰丸加山藥、山萸肉交通心腎,煅龍骨、煅牡蠣和三七粉收斂瘡口。伺脾氣恢復(fù),再加知母、龜甲、鱉甲堅腎陰。《素問·氣交變大論篇》有“民病口瘡,甚則心痛”,表明口瘡與心有關(guān)。《圣濟總錄·口齒統(tǒng)論》云:“口瘡者,由心脾有熱,氣沖上焦,熏發(fā)口舌,故做瘡也,又有胃氣弱,谷氣少,虛陽上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當求所受之本也。”表明口瘡不僅僅是由“火”引起。本案患者由于突發(fā)高血壓引起口腔潰瘍,是為肝陽上亢。前醫(yī)認為是上火,予大劑量清熱瀉火藥,脾陽被攻伐,脾土虛弱,使肝木更加偏亢,引起每日肝經(jīng)開闔之時失眠。母病及子,亢進的肝木致心火也相對亢進,腎陰則相對不足,使水火既濟平衡被打破。虛陽浮越,肝腎陰虧,致口腔潰瘍遷延不愈。通過調(diào)和肝脾、交通心腎,使壅滯在上焦的虛火得以歸元,終使?jié)兊靡灾斡?/p>

        2 結(jié)語

        綜上三則病案,筆者認為,“諸痛癢瘡皆屬于心”確有其合理性,皆可從“心主血脈”解釋,而不可輕易認定“心”為“火”之誤。“痛”“癢”“瘡”應(yīng)解為3個獨立的病癥,“痛癢”亦不是“瘡”的修飾詞。研讀中醫(yī)博采眾長固然重要,但尊重經(jīng)典同樣重要,不可盲從。

        參考文獻:

        [1] 吳順領(lǐng),張霞.“諸痛癢瘡,皆屬于心”新解與應(yīng)用[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥, 2013,33(2):61-62.

        [2] 梁志剛,李瑞,鄧成哲.從“心”理解“諸痛癢瘡皆屬于心”[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)雜志,2011,17(4):370-371.

        (收稿日期:2015-02-23;編輯:梅智勝)

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