匡彬，方倩瑜，陳少敬，沈彩英，陳建繁（東莞市中醫(yī)院，廣東東莞53000；韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院）

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不同鈣離子濃度透析液預(yù)防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進效果比較

匡彬1，方倩瑜1，陳少敬1，沈彩英2，陳建繁2
（1東莞市中醫(yī)院，廣東東莞523000；2韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院）

摘要：目的 比較不同鈣離子濃度透析液預(yù)防透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHTP）的作用。方法 將90例慢性腎衰竭行血液透析患者隨機分為A、B、C組各30例，分別采用鈣離子濃度為1．25%、1．50%、1．75%的透析液進行透析。觀察三組治療過程中有無SHTP表現(xiàn)（骨痛、關(guān)節(jié)僵硬、瘙癢、下肢抽搐），影像學檢查甲狀旁腺有無異常。比較三組透析后SHTP的發(fā)生情況，于透析前及透析3、6、12個月檢測血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣和血磷，記錄透析前后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和空腹血糖（FPG）。結(jié)果 A、B、C組出現(xiàn)SHTP臨床表現(xiàn)者分別為18、4、2例，影像學檢查異常者分別為5、2、0例，三組比較P均＜0．05。透析后A組血清iPTH明顯上升，鈣、磷明顯下降；B、C組透析后iPTH低于A組，鈣、磷高于A組；三組不同時點iPTH、鈣、磷比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0．05）。三組透析前后FPG和DBP無明顯變化，C組透析后SBP升高（P＜0．05）。結(jié)論 1．50%鈣離子透析液可預(yù)防SHTP和低鈣血癥，且不會引起血鈣和血壓明顯波動，較為安全可靠。

關(guān)鍵詞：血液透析；甲狀旁腺功能亢進，繼發(fā)性；透析液

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHTP）是血液透析患者常見的并發(fā)癥，主要與低鈣血癥和鈣磷代謝異常有關(guān)［1］。透析液中鈣離子濃度和水平可根據(jù)不同情況進行調(diào)節(jié)。本研究采用不同鈣離子濃度的透析液進行血液透析，對比觀察其對SHTP的預(yù)防作用。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選擇2012年10月～2015年2月東莞市中醫(yī)院、韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院收治的90例慢性腎衰竭行血液透析患者，男67例、女23例，年齡38～45（42．1±2．7）歲。排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進或SHPT，高血脂、心血管疾病。將患者隨機分成A、B、C組各30例，三組臨床資料具有可比性。

1．2治療方法 A、B、C組分別采用鈣離子濃度1．25%、1．50%、1．75%的成品透析液（廣州康盛生物科技有限公司產(chǎn)品）進行透析。4 h／次，3次／周。透析機為GAMBRO，AK96，透析器為旭化成15UC（聚砜膜，膜面積1．5 m2）或尼普洛株氏會社公司生產(chǎn)的二醋酸膜FB-150U，一次性使用。血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，普通肝素抗凝，有出血傾向者改用低分子肝素鈉。

1．3觀察指標 記錄透析前和透析后12個月的血壓、空腹血糖，評價透析對患者基本情況的影響。透析前及透析3、6、12個月采集患者清晨空腹靜脈血，離心分離血清，－80℃保存。采用電化學發(fā)光法測定全段甲狀旁腺激素（iPTH），試劑盒購自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司；采用半自動生化分析儀測定血鈣和血磷。采用B超或CT、MRI行甲狀腺檢查，甲狀旁腺不顯影為正常，甲狀旁腺顯影則提示甲狀旁腺增大。觀察透析過程中有無骨痛、關(guān)節(jié)僵硬、瘙癢和下肢抽搐等SHTP表現(xiàn)。

1．4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2．1三組SHTP發(fā)生情況比較 A組出現(xiàn)骨痛4例，關(guān)節(jié)僵硬2例，瘙癢5例，下肢抽搐7例；B組分別為2、0、1、1例，C組分別為0、0、1、1例。三組影像學檢查異常者分別為5、2、0例。三組臨床表現(xiàn)和影像學檢查結(jié)果比較P均＜0．05。

2．2三組透析前后血清iPTH、鈣、磷比較 見表1。

2．3三組透析前后血壓和血糖變化 透析前后A、B組血壓及空腹血糖，C組舒張壓及空腹血糖均無明顯變化（P均＞0．05）；C組收縮壓由透析前的（92．1± 9．7）mmHg升至（96．1±11．2）mmHg（P＜0．05）。

表1　三組透析前后血清iPTH、鈣、磷比較（n＝30，珔x±s）

3　討論

透析患者發(fā)生SHTP的機制較為復(fù)雜，主要與低鈣血癥有關(guān)。甲狀旁腺位于甲狀腺附近，其分泌的甲狀旁腺素與甲狀腺C細胞分泌的降鈣素通過內(nèi)分泌通路調(diào)節(jié)血鈣水平［2，3］。長期透析會引發(fā)SHTP，導(dǎo)致甲狀旁腺腫大、甲狀旁腺瘤、成骨細胞受損及骨質(zhì)畸形等［4］。透析時透析膜兩側(cè)的液體發(fā)生水和溶質(zhì)的交換，患者血液中的肌酐、尿素氮、鉀離子、鈣離子可通過透析排出體外，透析液中的堿性陰離子等可以進入血液，從而達到清除代謝廢物和維持酸堿及水電解質(zhì)平衡的作用［5～7］。長期透析可降低血清鈣離子和血磷濃度，引起甲狀旁腺素過度合成、分泌和甲狀旁腺增生，導(dǎo)致骨病并增加心血管事件［8］。

研究發(fā)現(xiàn)，透析時血液和透析液中的鈣離子、電解質(zhì)進行交換，透析液中鈣離子濃度可根據(jù)不同情況進行調(diào)節(jié)［9］。由于大多數(shù)血液透析患者的血清離子鈣為1．25%～1．50%，因此透析液鈣離子濃度應(yīng)在此范圍內(nèi)。對低鈣血癥患者使用1．50%鈣離子濃度的透析液是適宜的，對高鈣血癥患者而言，這個濃度可以使過高的血鈣濃度平緩下降，也是適宜的。而1．25%鈣離子濃度的透析液低于大多數(shù)血液透析患者的血鈣濃度，會導(dǎo)致鈣流失和血PTH進行性升高，對甲狀旁腺的刺激作用可累積導(dǎo)致甲狀旁腺增生。國外資料顯示，使用1．25%鈣離子濃度的透析液患者，其血清鈣、磷達標率比使用1．50%的透析液更高；1．75%鈣離子濃度的透析液可預(yù)防SHTP和低鈣血癥，但可能導(dǎo)致高血壓、轉(zhuǎn)移性鈣化等繼發(fā)性臨床表現(xiàn)［10］。本研究分別采用1．25%、1．50%、1．75%的鈣離子透析液進行透析，隨訪12個月發(fā)現(xiàn)，A組iPTH明顯上升，血鈣和血磷明顯下降，患者出現(xiàn)SHTP癥狀和影像學表現(xiàn)；B、C組透析后iPTH低于A組，血鈣和血磷高于A組，患者SHTP癥狀和影像學表現(xiàn)的發(fā)生率較低。說明鈣離子濃度高的透析液可有效預(yù)防SHTP和低鈣血癥。三組透析前后空腹血糖和舒張壓無明顯變化，但C組收縮壓較透析前升高。提示鈣離子濃度高的透析液可能導(dǎo)致高血壓等繼發(fā)性臨床表現(xiàn)，臨床應(yīng)用須慎重。

目前治療SHTP主要通過藥物配合治療，藥物治療只能相對緩解癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫大，只能通過手術(shù)切除［11，12］。因此透析液鈣離子濃度的選擇非常重要，我們建議使用1．50%鈣離子濃度的透析液以預(yù)防SHTP和低鈣血癥。

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收稿日期：（2015-07-09）

基金項目：廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目（2014105101286）。

中圖分類號：R459．5

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0076-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．033