●雷明春

心血管疾病的臨床診斷與實踐

●雷明春

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學技術的迅速發(fā)展，諸多新型藥物的研發(fā)與上市，各種診斷治療心血管疾病的高新技術相繼出現(xiàn)，心臟超聲心動圖、心導管術、心內電生理檢查術、經(jīng)皮冠狀動脈造影術、經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術及支架置人術等等，提高了心血管疾病的診療水平。而事實也表明，對心血管疾病的正確診斷與治療，不僅需要先進的診療技術，同時也需要正確的指導。

心血管疾?。慌R床診斷；診治；實踐

臨床診斷就是臨床醫(yī)生對病人所患疾病做出的判斷性結論。在現(xiàn)代科學技術條件下，對心血管某一種疾病的診斷思維應該包括病因、疾病的癥狀、演變過程、病理生理、病理解剖、心臟功能、合并癥、并發(fā)癥、發(fā)展轉歸及趨勢等進行全面認識后得出全面的診斷結論。臨床哲學思維過程則貫穿在臨床診斷的全過程中。

確定診斷是一個復雜的認識過程。診是診察，斷是判斷。必須通過診察，然后才能判斷。一般說來，要經(jīng)過如下步驟：首先從調查研究開始，采集病史，包括社會、家庭、心理因素等，全面而仔細的體格檢查，有選擇的器械檢查和實驗室檢查，以獲得能夠反映疾病本質的第一手病情資料。通過試驗治療和動態(tài)觀察來檢驗、修正和補充已有的診斷。這就是一個實踐—認識—再實踐—再認識的多次反復和逐漸接近于疾病客觀實際的過程。

診斷疾病的過程是一個探索性的、能動的思維過程。在這個過程中，臨床醫(yī)生要從紛繁復雜的疾病征象中，將眾多疾病一一鑒別，確認是這種疾病而排除另一些疾病。要做到這一點，不是簡單地按步驟診治，或僅僅依賴幾項檢查和化驗所能解決的。在臨床診斷過程中，為了達到具體的認識，不但要求臨床醫(yī)生具有豐富的醫(yī)學基礎和專業(yè)知識，熟練的臨床技能，還要求具備豐富的臨床實踐經(jīng)驗，同時還需要具有正確的思維方法和準確的判斷能力，有以下三個特點。

第一，認識心血管疾病的共性與個性

臨床思維的對象是有生命的，同時也是有病痛的具體的人。由于人體的特殊復雜性，致使同一種疾病在不同人的身上具有不同的表現(xiàn)，而不同的疾病在不同的人身上又可以有某些相同的癥狀，即使是相同癥狀在某些人身上還有典型表現(xiàn)與非典型表現(xiàn)之別。正如臨床醫(yī)學家們所強調指出的：“從未見過兩個表現(xiàn)完全相同的病人”。由于每例病人都是獨特的個體，可以說每例病人的診療過程都是一次具體的研究過程。固然每種疾病都有其自身發(fā)生、發(fā)展和轉歸的規(guī)律性，但由于人們至今仍然只能在有限的條件下去認識疾病，還不能完全像物理學和化學那樣，精確推導和定量描述人體的生理、病理變化。因此，人們的認識具有一定的局限性。臨床醫(yī)生在診斷疾病時既要以其一般規(guī)律做指導，又要把一般規(guī)律和特殊表現(xiàn)結合起來，真正做到具體問題具體分析，這是建立準確的臨床診斷的難點，然而這又正是臨床思維的本質所在。臨床發(fā)現(xiàn)有許多心血管疾病的臨床癥狀的特殊性、不典型性。心血管內科醫(yī)生只有認清這些疾病診治過程中的特殊性，處理好普遍性與特殊性即共性與個性之間的關系，才能避免漏診、誤診。做出準確診斷，才是正確的臨床思維方法。

第二，認識心血管疾病的發(fā)生發(fā)展變化過程

急性心肌梗死的心電圖時時都在變化之中，稱為動態(tài)演變，在急性心肌梗死的超急性期，一般首先出現(xiàn)高而尖的T波，此時需要與過早復極綜合征相鑒別。后者在印度、中國和馬來人種血統(tǒng)的健康男性青年中發(fā)生率約為30%，短期內不會有動態(tài)改變。急性心肌梗死相繼和同時出現(xiàn)明顯升高的凸面向上的ST段，與高尖的T波連成雙向曲線、異常Q波及T波由高尖到降低、倒置，又到直立不斷變化之中雖然充血性心力衰竭（CHF）可以由突發(fā)的急性心肌梗死所致，但急性心肌梗死本身則是由于冠狀動脈粥樣硬化病變發(fā)生發(fā)展到一定程度，粥樣斑塊不穩(wěn)定突然破裂形成血栓所致。

第三，臨床診斷中遵循的原則

一是實踐性原則。診斷來源于醫(yī)療實踐一刻也離不開醫(yī)療實踐，諸如：癥狀是通過患者的感覺來敘述，體征也要通過醫(yī)生的仔細檢查來確認。而這些癥狀不能不受到人為的主觀影響，往往有它的不可靠性。疾病本質的顯露也需要一個過程，但臨床醫(yī)生又不能等到疾病的本質都完全顯露出來之后再作診斷?？梢哉f，臨床診斷在很大程度上，是對較大可能性的一種概然性判斷。目前臨床推理方法是溯果求因得出的診斷結論，但是分類學并非都是以特異病因為分類依據(jù)的，標準也不統(tǒng)一，這就給診斷增加了難度。基于上述種種原因，臨床診斷需要在醫(yī)療實踐中反復驗證和深化，自始至終堅持實踐性原則。

二是“一元論”的原則。在診療過程中。醫(yī)生要全面了解患者的臨床資料，思維也應全面，不能片面地頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。某一患者除了逐漸加重的心悸氣促外，同時出現(xiàn)腹脹、納差、惡心、腹水、雙下肢凹陷性水腫，還伴有虛弱、乏力、頭昏等等。繼續(xù)惡化出現(xiàn)黃疽、白蛋白降低。多數(shù)患者會告訴醫(yī)生，“我沒有胃口”等等。而醫(yī)生看到的、認識到的則是一個慢性收縮性心力衰竭患者的晚期臨床表現(xiàn)，由于嚴重的器質性心血管疾病導致心臟擴大、心臟功能減退、射血分數(shù)降低而首先出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的癥狀，繼之出現(xiàn)右心衰竭，即體循環(huán)淤血，同時伴隨低心排出量的相應癥狀。這種種表現(xiàn)是相互關聯(lián)、相互影響的，是心力衰竭這個綜合征臨床表現(xiàn)的多個方面。這就是診斷的“一元論”原則。當然，當用某種診斷不能解釋臨床全部癥狀時應拓寬思維，進一步檢查，“一元論”原則不能解釋時，也要考慮“二元論”甚至“三元論”。最重要的是做到具體問題具體分析，避免延誤治療。

總之，作為心血管內科醫(yī)生，在分析患者的病情作出心血管疾病診治的整個臨床過程中，必須運用哲學思維理論做指導，走出心血管疾病的診療誤區(qū)，使我們的醫(yī)療實踐更加科學化、規(guī)范化和程序化，才能避免藥物與器具的濫用，既減少可能產(chǎn)生的不良反應，又能降低診療成本，給病人帶來最大的效益，為構建和諧的醫(yī)患關系作出積極的貢獻。

（作者單位：甘肅省天水市中西醫(yī)結合醫(yī)院）

[1]胡大一.心血管內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]雷寒.心血管疾病的臨床診治與哲學思考[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：47-62.

雷明春（1982～），男，本科，住院醫(yī)師，就職于甘肅省天水市中西醫(yī)結合醫(yī)院老年病科。