張振興，指導(dǎo)：郭華，黃斌

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100122

黃元御桂枝湯臨床應(yīng)用與體會(huì)

張振興1，2，指導(dǎo)：郭華1，黃斌1

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.北京市朝陽(yáng)區(qū)十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 100122

桂枝湯；傷寒論；黃元御；金匱要略

桂枝湯原是仲景用于治療太陽(yáng)中風(fēng)表虛證的主方，因其能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌表之邪，其辨證加減在臨床上被廣泛運(yùn)用，且療效明顯?！秱摗泛汀督饏T要略》中本方及其加減方反復(fù)出現(xiàn)，其變方之多是其他方無(wú)法比擬的，故被歷代醫(yī)家廣為推崇。清代醫(yī)家黃元御對(duì)其應(yīng)用更頗具特色，筆者臨證多以黃氏桂枝湯組方思路治療內(nèi)傷雜病，屢試屢驗(yàn)。茲就臨床應(yīng)用與體會(huì)介紹如下，冀以擴(kuò)展桂枝湯臨證運(yùn)用思路。

1 關(guān)于黃氏桂枝湯系列方

1.1 來(lái)源

黃氏桂枝湯既有源自《傷寒論》和《金匱要略》原方，如桂枝加桂湯、桂枝芍藥知母湯、瓜蔞桂枝湯、桂枝茯苓湯等，也有根據(jù)仲景桂枝湯化裁而成者，如桂枝苓膠湯、姜苓桂枝湯等。

1.2 分類(lèi)

黃氏桂枝湯系列方大致可分為桂枝湯的加方及桂枝湯的變方兩類(lèi)。桂枝湯的加方有桂枝加桂湯、瓜蔞桂枝湯、桂枝瓜蔞首烏湯、桂枝苓膠湯、茱萸澤瀉烏頭桂枝湯等；其余大部分為桂枝湯的變方，如烏肝湯、玉池湯、歸地芍藥湯、寧波湯、苓桂半夏湯、苓桂柴胡湯、金鼎湯、茯苓石脂湯、姜苓桂枝湯、姜桂苓砂湯、桂枝人參黃芪湯、桂枝丹皮紫蘇湯、桂枝丹皮地黃湯、桂枝丹皮桃仁湯、桂枝地黃湯、桂枝地黃阿膠湯、桂枝蓯蓉湯、桂枝苓澤湯、桂枝姜附阿膠湯等。

1.3 功用

1.3.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是桂枝湯主要功能之一。黃氏對(duì)營(yíng)衛(wèi)理論有所創(chuàng)新，常以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)功能治療太陽(yáng)中風(fēng)以外諸病，其代表方出現(xiàn)在《四圣心源?癰疽根原》。黃氏認(rèn)為，“癰者，營(yíng)衛(wèi)之壅于外也，疽者，氣血之阻于內(nèi)也”，又“癰成為熱，而根原于外寒，故癰疽初起，當(dāng)溫經(jīng)而散寒，行營(yíng)而宣衛(wèi)”。故黃氏以桂枝丹皮紫蘇湯（桂枝、白芍、甘草、牡丹皮、紫蘇葉、生姜）主治癰疽初起屬熱證者，以桂枝人參黃芪湯（人參、炙黃芪、桂枝、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、茯苓、牡丹皮）主治膿泄熱退、營(yíng)衛(wèi)雙虛之癰疽。

1.3.2 解肌肉痙攣 痙證是桂枝湯加味方的方證中出現(xiàn)較頻繁的癥狀之一，該類(lèi)病證以肌肉收縮痙攣、屈伸不利為特征。桂枝湯方證本無(wú)肌肉痙攣癥，但因方中桂枝能溫經(jīng)通絡(luò)，白芍配甘草能養(yǎng)血滋陰、舒筋緩急，故黃氏加入生津舒筋活絡(luò)之品后，可用于外感或內(nèi)傷引起的多種肌肉痙攣癥。如瓜蔞桂枝湯、桂枝瓜蔞首烏湯（桂枝、白芍、瓜蔞根、何首烏、生姜、大棗、甘草），主治風(fēng)傷衛(wèi)氣、發(fā)熱汗出的痙病。

1.3.3 通經(jīng)絡(luò)止痹痛 身疼痛、四肢酸痛、腰痛等肢體痹痛癥是桂枝湯加味方的方證中一類(lèi)出現(xiàn)較多的病癥。臨床上引起肢體痹痛原因很多，既有邪阻經(jīng)絡(luò)、不通而痛的實(shí)證，也有氣血營(yíng)衛(wèi)不足、經(jīng)脈失養(yǎng)而痛的虛證?！端氖バ脑?歷節(jié)根原》云：“歷節(jié)者，風(fēng)寒濕之邪，傷于筋骨也?！庇帧叭庵饔谄?，骨屬于腎，筋司于肝，濕淫則肉傷，寒淫則骨傷，風(fēng)淫則筋傷。筋骨疼痛而肌肉臃腫者，風(fēng)寒濕之邪，合傷于足三陰之經(jīng)也?！秉S氏以《金匱要略》桂枝芍藥知母湯治之。對(duì)于腰痛，黃氏認(rèn)為其病機(jī)乃水寒而木郁，方用桂枝姜附阿膠湯（茯苓、桂枝、甘草、干姜、附子、阿膠）治之。

1.4 運(yùn)用

1.4.1 治療腹痛證 桂枝湯證并無(wú)腹痛一癥，但方中白芍、甘草為養(yǎng)血斂陰、緩急止痛要藥；桂枝、生姜能溫陽(yáng)散寒止痛，故能廣泛用于治療虛性或虛實(shí)夾雜的腹痛。《四圣心源》治療此類(lèi)病證的桂枝湯加減方甚多，如姜苓桂枝湯（桂枝、白芍、甘草、茯苓、干姜）主治肝脾下陷、病在少腹的腹痛；歸地芍藥湯（當(dāng)歸、地黃、甘草、桂枝、茯苓、何首烏、白芍）治療經(jīng)后腹痛；桂枝地黃阿膠湯（甘草、地黃、阿膠、當(dāng)歸、桂枝、白芍、茯苓、牡丹皮）主治妊娠下血腹痛；桂枝丹皮地黃湯（桂枝、白芍、甘草、牡丹皮、地黃、當(dāng)歸）主治脾虛肝燥，木郁克土，腹痛食減，渴欲飲水的產(chǎn)后腹痛；另有加吳茱萸、烏頭等溫中散寒止痛的加味方，如茱萸澤瀉烏頭桂枝湯，主要用于陰寒偏盛的瘕疝腹痛。

1.4.2 治療精微不固證 遺精、泄利等證是桂枝湯加味方中出現(xiàn)較多的又一類(lèi)病癥。從加味藥物看，主要有補(bǔ)氣健脾之白術(shù)、人參，收斂固澀之龍骨、牡蠣，收斂營(yíng)陰的白芍，溫陽(yáng)固脫之附子等。方用玉池湯（甘草、茯苓、桂枝、白芍、龍骨、牡蠣、附子）治療遺精。黃氏認(rèn)為：“遺精之證，腎寒脾濕，木郁風(fēng)動(dòng)，甘草、茯苓培土瀉濕，桂枝、芍藥，疏木清風(fēng)，附子、砂仁，暖水行郁，龍骨、牡蠣藏精斂神。水土暖燥，木氣升達(dá)，風(fēng)靜郁消，遺泄自止?！睂?duì)于泄利，黃氏認(rèn)為：“泄利緣胃腸寒滑，法以仲景理中為主，而加茯苓燥土，肉蔻斂腸，桂枝疏木，泄利自止。”方用苓蔻人參湯。

1.4.3 治療奔豚證 奔豚證是桂枝湯加味方治療中較具特色的一類(lèi)病證。關(guān)于奔豚的病機(jī)，黃氏認(rèn)為：“奔豚者，腎肝之陰氣聚而不散者也。水寒木枯，郁而生風(fēng)，搖撼不已，則心下悸動(dòng)。悸見(jiàn)臍下，則根本動(dòng)搖，奔豚發(fā)矣?！敝委熒希S氏仍用《傷寒論》桂枝加桂湯原方治療氣從少腹沖心部的奔豚證。黃氏認(rèn)為“桂枝疏肝脾治郁抑，使其經(jīng)氣暢達(dá)，則悸安而沖退矣”，強(qiáng)調(diào)桂枝加桂湯中桂枝止奔豚的重要作用。

2 典型病例

患者，男，45歲，2015年1月28日初診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，反復(fù)發(fā)作，受涼及勞累后加重，曾到多家醫(yī)院就診，效果不佳，2 d前接觸冷水后下腹部疼痛發(fā)作，疼痛較劇烈，至北京市朝陽(yáng)區(qū)十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科予腹部B超及血、尿常規(guī)檢查，未見(jiàn)異常。診見(jiàn)：面色晦黯，體倦乏力，下腹部脹痛，腰部酸痛，無(wú)發(fā)熱汗出，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，納差，眠差，大便量少、一二日一行，小便正常，舌黯紅，苔白膩，脈沉細(xì)滑。中醫(yī)診斷：腹痛，證屬脾腎陽(yáng)虛、土困木郁。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾疏肝。方以姜苓桂枝湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，茯苓15 g，干姜6 g，姜半夏10 g，枳殼10 g，草豆蔻10 g，吳茱萸3 g，補(bǔ)骨脂10 g。每日1劑，水煎服。服藥1劑后，稀便2次，腹痛減輕大半。服第3劑后，疼痛漸失。服藥7劑后，患者精神狀態(tài)良好，自覺(jué)癥狀消失，予健脾溫腎之甘溫平劑善后。隨訪半年，患者疼痛未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本案患者病程較長(zhǎng)，受涼及勞累后腹痛加重，此乃脾腎陽(yáng)虛，體內(nèi)濕寒冷積，經(jīng)年不愈，非用溫下之法難以奏效。面色晦黯、體倦乏力，乃久病傷氣；無(wú)腹瀉而腹痛，則是肝氣不舒，攻沖少腹；納少眠差、大便量少，乃脾胃運(yùn)化失常；舌黯紅、苔白膩、脈沉細(xì)滑，則是寒濕內(nèi)積之象。方中桂枝溫經(jīng)散寒、通陽(yáng)化氣；伍白芍疏木清風(fēng)而止痛；炙甘草補(bǔ)中氣，助脾氣升發(fā)之力；茯苓利水濕、燥土健脾；草豆蔻燥濕行氣；吳茱萸配干姜暖肝而溫經(jīng)；半夏降逆止嘔；枳殼理氣寬中、化痰消積；補(bǔ)骨脂、干姜溫腎助陽(yáng)、溫中散寒。全方溫陽(yáng)利濕，運(yùn)轉(zhuǎn)脾胃樞機(jī)，升左路，降右路，復(fù)其一氣周流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，故效如桴鼓?？傊`活運(yùn)用黃氏桂枝湯，可切中病機(jī)要害，效專力宏。

3 討論

黃氏桂枝湯變方甚多，看似紛繁復(fù)雜，無(wú)規(guī)律可循，但若能把握其組方原理，便可豁然開(kāi)朗，洞悉其中的奧秘。其組方原理除源于仲景桂枝湯的組方思路外，還基于其對(duì)營(yíng)衛(wèi)理論的認(rèn)識(shí)及注重肝脾的學(xué)術(shù)思想。

3.1 黃氏營(yíng)衛(wèi)理論

黃氏認(rèn)為，風(fēng)性疏泄而寒性閉塞，氣性收斂而血性發(fā)揚(yáng)。衛(wèi)斂而竅閉，中風(fēng)則氣欲斂而風(fēng)泄之，是以有汗。風(fēng)愈泄而氣欲斂，故內(nèi)遏營(yíng)血而生里熱。營(yíng)泄而竅開(kāi)，傷寒則血欲泄而寒束之，是以無(wú)汗。寒愈束而血欲泄，故外閉衛(wèi)氣而生表寒。故黃氏對(duì)營(yíng)衛(wèi)理論的病理認(rèn)識(shí)為：衛(wèi)氣營(yíng)血皆統(tǒng)于太陽(yáng)經(jīng)，風(fēng)則傷衛(wèi)氣，寒則傷營(yíng)血，導(dǎo)致太陽(yáng)經(jīng)病。

此外，黃氏還認(rèn)為“營(yíng)衛(wèi)二氣分司肺肝，而總統(tǒng)于太陽(yáng)”，且常將風(fēng)寒、營(yíng)衛(wèi)、臟腑結(jié)合在一起論述。同時(shí)，黃氏闡明營(yíng)衛(wèi)運(yùn)動(dòng)原理，即營(yíng)陰衛(wèi)陽(yáng)的清濁之間，是謂中氣。中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，營(yíng)衛(wèi)升降的動(dòng)力之源，故清之營(yíng)血左旋則升，濁之衛(wèi)氣右旋則降，一氣周流，升降兩儀。從而形成營(yíng)升衛(wèi)降的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[1]。

3.2 注重肝脾的學(xué)術(shù)思想

貴陽(yáng)賤陰、注重肝脾，是黃氏最基本的學(xué)術(shù)思想之一，貫穿于黃氏對(duì)生理病理的認(rèn)識(shí)、臨床辨證、遣方用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)。黃氏認(rèn)為，人身之貴，莫過(guò)陽(yáng)氣，陽(yáng)復(fù)則生，陽(yáng)旺則康；反之，陽(yáng)氣衰敗，則水寒土濕、肝郁脾陷、樞軸不轉(zhuǎn)、清濁不得升降，會(huì)導(dǎo)致各種疾病，甚致泯滅生機(jī)，令人損壽[2]。臨證多以陽(yáng)衰土濕、水寒木郁立論，立方遣藥注重健脾和胃、疏肝平膽、扶陽(yáng)抑陰，擅用苦溫之味運(yùn)脾燥濕，辛溫之味助肝之溫氣疏泄條達(dá)，以升清降濁、調(diào)理樞機(jī)。據(jù)此，黃氏用藥喜溫?zé)岫h(yuǎn)苦寒，擅用甘草、干姜、桂枝、茯苓等，遣方用藥，法遵仲景，而又多化裁發(fā)展，在其對(duì)桂枝湯的加減應(yīng)用中得以充分體現(xiàn)。黃氏的發(fā)展創(chuàng)新也源于其對(duì)所用藥物的獨(dú)特認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解，如《長(zhǎng)沙藥解?桂枝》認(rèn)為：“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟氣條達(dá)，經(jīng)血流暢，是以善達(dá)肝郁，經(jīng)臟榮舒，而條風(fēng)扇布，土氣松和，土木雙調(diào)矣。”而白芍“入肝家而清風(fēng)，走膽腑而瀉熱”。所以，以桂枝和白芍為主藥的桂枝湯有健脾調(diào)中、理氣疏肝功效。黃氏桂枝湯及其加減方的用藥也多是以桂枝達(dá)肝、白芍?jǐn)磕?、甘草培土為基本思路組方。這與黃氏臨證重視瀉濕燥土、升木達(dá)郁的理念息息相關(guān)。

4 小結(jié)

桂枝湯乃《傷寒論》首方，由桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草組成。關(guān)于桂枝湯主治范圍，歷代醫(yī)家多有闡述。如柯韻伯云：桂枝湯“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”。王子接稱桂枝湯為“合劑之祖”，將其列為“合劑”。有學(xué)者認(rèn)為“此湯表證得之為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之為化氣調(diào)陰陽(yáng)”[3]。

黃氏桂枝湯是對(duì)仲景桂枝湯的繼承和創(chuàng)新，就變化規(guī)律而言，其創(chuàng)新源于3個(gè)方面：①黃氏營(yíng)衛(wèi)理論源自《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》和《金匱要略》，形成了風(fēng)寒、營(yíng)衛(wèi)、臟腑相結(jié)合的整體觀及營(yíng)升衛(wèi)降理論。②注重肝脾，強(qiáng)調(diào)脾屬土居中，為氣機(jī)升降之樞軸，肝秉春生少陽(yáng)之氣，疏泄條達(dá)。肝脾功能正常，則清升濁降、生機(jī)旺盛，疾病無(wú)存。③黃氏精研本草，熟知藥性，并有自己獨(dú)特見(jiàn)解。正是基于這些因素，黃氏才將桂枝湯的運(yùn)用發(fā)揮得淋漓盡致。

總之，黃氏桂枝湯充分體現(xiàn)了其營(yíng)衛(wèi)理論和注重肝脾的學(xué)術(shù)思想，是對(duì)仲景桂枝湯的繼承和發(fā)展，深刻領(lǐng)會(huì)黃氏桂枝湯的組方思路和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)擴(kuò)展桂枝湯的應(yīng)用、提高臨床療效有重要意義。

[1] 張松,郭華.黃元御營(yíng)衛(wèi)觀探析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014, 37(10)：658-660,663.

[2] 陳家驊.從《玉楸藥解》探析黃元御的學(xué)術(shù)思想[J].山東中醫(yī)雜志, 1987,33(1)：9.

[3] 聶惠民.三訂聶氏傷寒學(xué)[M].北京：學(xué)苑出版社,2010：55.

（修回日期：2015-10-25；編輯：梅智勝）

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.035

R249.7

A

1005-5304(2016)04-0118-03

2014-12-15）