成菊蘭薛敏霞黃波霞

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應(yīng)用品管圈提高護(hù)士手衛(wèi)生依從性的實(shí)踐效果

成菊蘭①薛敏霞①黃波霞①

【摘要】目的：通過(guò)品管圈活動(dòng)提高護(hù)士手衛(wèi)生依從性，減少因護(hù)士手衛(wèi)生依從性差引起的醫(yī)院感染事件的發(fā)生。方法：自發(fā)組成品管圈小組，采用品管圈的八大步驟對(duì)本科室20名護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀調(diào)查，分析導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性低的根本原因，制定相應(yīng)的對(duì)策并組織實(shí)施，最后進(jìn)行效果確定。結(jié)果：開(kāi)展品管圈活動(dòng)后護(hù)士的手衛(wèi)生依從性由58.6％逐步提高至87.4％。結(jié)論：通過(guò)品管圈活動(dòng)不但加強(qiáng)了護(hù)士手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院性感染，還提升了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，是一種有效的員工積極參與管理的方法。

【關(guān)鍵詞】品管圈； 護(hù)士； 手衛(wèi)生依從性

①江蘇大學(xué)武進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 常州 213002

引起醫(yī)院感染的諸多因素中，手是醫(yī)院感染傳播的重要媒介[1]，控制醫(yī)院感染的主要措施，但醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不容樂(lè)觀，浙江滕小云[2]調(diào)查顯示護(hù)士手衛(wèi)生依從率為49.4％。品管圈已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域及護(hù)理質(zhì)量管理[3]。6月份本院護(hù)理部組織學(xué)習(xí)品管圈，隨后本科室組建了品管圈-守護(hù)圈，品管圈主題初步選定后隨機(jī)查檢1 d，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的手衛(wèi)生依從性比病房?jī)?nèi)科醫(yī)生低，臨床護(hù)士執(zhí)行著大量的治療、護(hù)理操作，他們是通過(guò)手與患者接觸最多的群體[4]。2014年7月-2015年1月開(kāi)展了“提高護(hù)士的手衛(wèi)生的依從性”為主題的品管圈活動(dòng)，通過(guò)本次活動(dòng)，提高了護(hù)士手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院性感染，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的管理能力。

1 一般資料

本圈活動(dòng)所在病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位55張，近兩年的床位使用率為108％，日均住院患者50人次，護(hù)理操作包括靜脈輸液，日均180瓶，輸血治療日均5人次，另外PICC操作及維護(hù)等各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作均有。統(tǒng)計(jì)近1年的慢性腎病及白細(xì)胞低下的患者占出院總?cè)藬?shù)68.9％，護(hù)士20人，N0級(jí)6人，N1級(jí)8人，N2級(jí)6人。

2 品管圈活動(dòng)實(shí)施方法

2.1 品管圈組建 由科室護(hù)士自愿報(bào)名的形式組成，于2014年7月成立，圈員8名，平均工齡8.5年，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的策劃與組織[5]。

2.2 主題選定和計(jì)劃擬定 本圈為本病區(qū)開(kāi)展品管活動(dòng)第一圈，對(duì)于品管圈的知識(shí)還比較陌生。根據(jù)重視程度、迫切性、重要性、圈能力給予評(píng)分，最終從8個(gè)主題中選出。經(jīng)過(guò)預(yù)查檢后，最終確定活動(dòng)主題為“提高護(hù)士手衛(wèi)生的依從性”，對(duì)本護(hù)理團(tuán)隊(duì)20名護(hù)士執(zhí)行手衛(wèi)生的現(xiàn)場(chǎng)查檢，分析原因找出對(duì)策進(jìn)行干預(yù)。擬定計(jì)劃6個(gè)月完成并制作甘特圖。

2.3 現(xiàn)狀把握 通過(guò)小組討論，確定收集時(shí)間為2014年7月8-17日，總查檢天數(shù)10 d。收集方式：按照《醫(yī)療手衛(wèi)生規(guī)范》的五大指征制作查檢表，再由指定的3名護(hù)士分6個(gè)環(huán)節(jié)查檢，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況填寫(xiě)于查檢表中，并繪制柏拉圖（圖1），其他是指的體液傷口暴露后及脫手套后。查檢結(jié)果護(hù)士未洗手率為41.4％。根據(jù)“80/20”法則，本圈改善重點(diǎn)為如何提高接觸患者前、接觸患者后、接觸周圍環(huán)境后這3個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)士手衛(wèi)生依從性。

圖1　改善前護(hù)士各環(huán)節(jié)未洗手柏拉圖

2.4 目標(biāo)設(shè)定 改善前護(hù)士未洗手率為41.4％，依從性56.8％，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值-改善值＝現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）。改善重點(diǎn)：取決于護(hù)士未洗手柏拉圖＝0.9，圈能力按照公式計(jì)算得出為0.55，總查檢為8041人次?，F(xiàn)況值＝3329/8041×100％＝41.4％，目標(biāo)值＝41.4％-（41.4％×0.55×0.9）＝20.9％。手衛(wèi)生依從性＝100％-20.9％＝79.1％。

2.5 問(wèn)題原因解析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚(yú)骨圖分析法從人員、管理、材料三大方面進(jìn)行原因分析，制作了護(hù)士未洗手魚(yú)骨圖解析，并以經(jīng)驗(yàn)圈要因，見(jiàn)圖2。最后確定造成護(hù)士未洗手的主要因素有：（1）宣傳力度不夠，年輕護(hù)士培訓(xùn)少，意識(shí)淡薄。當(dāng)前醫(yī)院各個(gè)層面對(duì)手衛(wèi)生宣傳較少，年輕護(hù)士對(duì)手衛(wèi)生重要性認(rèn)識(shí)程度不夠。N1護(hù)士作為床位護(hù)士作為工作主力軍，操作頻繁所以反而比率高于N0的護(hù)士。但是相對(duì)N2護(hù)士，N0、N1年輕護(hù)士未洗手率明顯較高，接近80％的比例，見(jiàn)圖3。（2）缺乏合理工作流程，護(hù)理人員年資相對(duì)較淺，對(duì)清潔污染區(qū)域區(qū)分不明確，工作繁忙時(shí)程序亂，造成手污染次數(shù)多。（3）質(zhì)量考核不嚴(yán)格，缺乏監(jiān)管。醫(yī)院監(jiān)督次數(shù)少，護(hù)理人員缺乏慎獨(dú)精神，不能自覺(jué)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。（4）缺乏懲罰標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有監(jiān)管也沒(méi)有明確的考核標(biāo)準(zhǔn)及懲罰措施，思想放松。（5）工作量大，人手緊時(shí)為了完成工作任務(wù)，趕時(shí)間，執(zhí)行力差，查檢中發(fā)現(xiàn)9∶00-13∶30工作集中時(shí)段未洗手率明顯高于白班其他時(shí)間段。

圖2　護(hù)士未洗手魚(yú)骨圖原因解析

圖3　護(hù)士各能級(jí)未洗手柏拉圖

2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 全體圈員先通過(guò)頭腦風(fēng)暴法提出備選對(duì)策，之后依迫切性、可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)策選定；評(píng)價(jià)方式：5分（最好，優(yōu)），3分（可接受，可），1分（不予采納，差），共8人參加評(píng)分，計(jì)算總分；根據(jù)80/20法則選定實(shí)施對(duì)策，并按對(duì)策的共性歸并為5項(xiàng)。

2.6.1 加強(qiáng)宣傳力度，增強(qiáng)年輕護(hù)士手衛(wèi)生的意識(shí) （1）每張床頭張貼洗手的提示語(yǔ)“接觸病人前后洗手”，出病房的門把旁張貼提示語(yǔ)“不洗手別碰我”，各治療車上掛提示語(yǔ)“你洗手了嗎”，另外走廊張貼宣傳畫(huà)5張，海報(bào)2張，開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳周，組織護(hù)士參加院內(nèi)外手衛(wèi)生知識(shí)學(xué)習(xí)，科內(nèi)根據(jù)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率問(wèn)卷調(diào)查情況，仍然按80/20原則選出薄弱點(diǎn)，找出具有針對(duì)性的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，情景演練。從而使手衛(wèi)生知識(shí)知曉率從提高65.7％至95.3％。張紅麗等[6]研究表明隨著護(hù)理人員能級(jí)上升洗手的依從性逐漸提高，這與護(hù)理人員在工作過(guò)程中逐步認(rèn)識(shí)到洗手的重要性及不斷反復(fù)學(xué)習(xí)手衛(wèi)生知識(shí)有一定的相關(guān)性。所以將N0、N1護(hù)士列為重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，進(jìn)行分層次培訓(xùn)。（2）實(shí)施時(shí)間2014年10月1日開(kāi)始。（3）對(duì)策效果確認(rèn)。該對(duì)策實(shí)施1周后按改善前的查檢表進(jìn)行查檢7 d，統(tǒng)計(jì)出護(hù)士手衛(wèi)生依從性提高至63.7％，為有效對(duì)策。

2.6.2 根據(jù)護(hù)理工作情況制定減少洗手次數(shù)的作業(yè)流程，并指導(dǎo)年輕護(hù)士執(zhí)行 合理的工作流程節(jié)省了洗手時(shí)間，同樣解決了工作量大，人手緊的問(wèn)題，岳彩杰[7]的研究中也發(fā)現(xiàn)這問(wèn)題。吳建萍[8]建議一對(duì)一縱向護(hù)理，統(tǒng)籌安排治療和護(hù)理，遵循無(wú)菌-清潔-污染的操作順序，減少洗手機(jī)會(huì)也是保證手衛(wèi)生落實(shí)的可行措施。（1）以前功能制流水線操作，每項(xiàng)操作前后均要洗手，整改后實(shí)行明確責(zé)任制護(hù)理，分管患者逐個(gè)集中治療，免去了部分護(hù)士洗手操作。具體流程：①交接班：查看病歷、交班本、護(hù)理記錄，了解病情。洗手→進(jìn)病房，查看監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)數(shù)據(jù)，注射泵，呼吸機(jī)等各類儀器使用情況→洗手→接觸患者，從上到下，從清潔區(qū)到污染區(qū)。檢查意識(shí)瞳孔。查看傷口敷料及各類導(dǎo)管，觀察引流液尿液情況。查看全身皮膚出血水腫情況，翻身拍背→洗手。②治療操作時(shí)：洗手→查看監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)?！词譄o(wú)菌操作→清潔操作→污染操作→洗手。在治療操作過(guò)程中，如果受到體液污染，或者進(jìn)行清潔操作時(shí)需要進(jìn)行無(wú)菌操作，進(jìn)行污染操作時(shí)需進(jìn)行無(wú)菌或者清潔操作，必須洗手后再進(jìn)行。（2）實(shí)施時(shí)間2014年10月16日起。（3）對(duì)策效果確認(rèn)：N0、N1能級(jí)護(hù)士學(xué)習(xí)了合理工作流程，并臨床應(yīng)用。與對(duì)策1共同實(shí)施1周后查檢7 d，有效減少應(yīng)洗手次數(shù)，手衛(wèi)生依從性提升為68.1％，為有效對(duì)策。

2.6.3 參照2009年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《WHO醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核督查，并且與績(jī)效考核掛鉤 針對(duì)接觸患者前，接觸患者后，接觸周圍環(huán)境后3個(gè)重要環(huán)節(jié)，各部門人員加強(qiáng)督查。（1）院感科將手衛(wèi)生作為專項(xiàng)考核內(nèi)容，每月突擊檢查1次。科內(nèi)院感質(zhì)控護(hù)士每周督查，護(hù)士長(zhǎng)每日上午在工作繁忙時(shí)段輪流督查責(zé)任組長(zhǎng)1名，平均每周每人2次，責(zé)任組長(zhǎng)每日督察跟班護(hù)士1名手衛(wèi)生執(zhí)行情況，科內(nèi)督查均公開(kāi)。（2）實(shí)施時(shí)間2014年11月5日起。對(duì)策效果確認(rèn)：該對(duì)策與對(duì)策1、對(duì)策2共同實(shí)施1周后11月12日起查檢7 d，護(hù)士手衛(wèi)生依從性達(dá)到了76.2％，為有效對(duì)策。

2.6.4 結(jié)合督查記錄扣分情況，實(shí)行獎(jiǎng)懲制 月底發(fā)獎(jiǎng)金時(shí)總結(jié)，按得分獎(jiǎng)勵(lì)與扣款。3個(gè)責(zé)任組實(shí)際每人每床位日洗手液使用消耗量計(jì)算排名，名列前茅給予加分。根據(jù)每個(gè)護(hù)士督查情況排名，進(jìn)行扣分加分。前三名予加分，按照江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）4-20-4-1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，上月的依從性為基點(diǎn)，低于上月一律扣分，每降一個(gè)百分比扣1分。實(shí)施時(shí)間2014年11月22日起。對(duì)策效果確認(rèn)：該對(duì)策與對(duì)策1、2、3共同實(shí)施后1周，11月29日-12月5日查檢7 d護(hù)士手衛(wèi)生依從性，達(dá)到了88.7％，為有效對(duì)策。

2.6.5 調(diào)整高峰期人員的配備沖突 高峰時(shí)段患者治療護(hù)理集中，護(hù)士接觸患者的頻率高，如果不注意手衛(wèi)生，更易造成護(hù)患之間、患患之間交叉?zhèn)魅?，患者的安全風(fēng)險(xiǎn)極高。增加人員或調(diào)整崗位分工，利于護(hù)士手衛(wèi)生的執(zhí)行長(zhǎng)久堅(jiān)持。實(shí)施時(shí)間2014年12月7日起。對(duì)策效果確認(rèn)：該對(duì)策與對(duì)策1、2、3、4共同實(shí)施后1周12月13日起查檢護(hù)士手衛(wèi)生依從性，達(dá)到了92.3％，為有效對(duì)策。

為了驗(yàn)證這5項(xiàng)對(duì)策的有效性，2014年12月19日結(jié)束查檢1個(gè)月后重新查檢，1月19-25日，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，品管圈活動(dòng)的熱情退卻，護(hù)士的手衛(wèi)生依從性下降至87.4％，見(jiàn)表1。但較開(kāi)展活動(dòng)前的58.6％有好的改觀，提高護(hù)士的手衛(wèi)生依從性這項(xiàng)工作，必須長(zhǎng)效管理，堅(jiān)持不懈。

表1　實(shí)施對(duì)策后護(hù)士手衛(wèi)生依從性比較

2.7 效果確認(rèn)

2.7.1 有形成果 從10月1日實(shí)施對(duì)策及查檢效果，每項(xiàng)對(duì)策實(shí)施1周后，用相同查檢表對(duì)護(hù)士的手衛(wèi)生依從性進(jìn)行查檢和記錄7 d，統(tǒng)計(jì)未洗手總數(shù)，得出手衛(wèi)生依從性，結(jié)果分別為58.6％、63.7％、68.1％、76.2％、88.7％、92.3％。

至2015年1月19日再次查檢7 d，護(hù)士手衛(wèi)生依從性變化為87.4％，見(jiàn)表1。使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，洗手次數(shù)的變化前后時(shí)段比較采用 χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。統(tǒng)計(jì)本科室院感發(fā)生率發(fā)現(xiàn)品管圈活動(dòng)查檢時(shí)間2014年下半年，院感發(fā)生率2.45％，上半年院感發(fā)生率8.56％。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝（改善后-改善前）/目標(biāo)值-改善前）×100％＝（12.6-41.4）/（20.9-41.4）×100％＝140％；進(jìn)步率＝[（改善前-改善后）/改善前]×100％＝（41.4-12.6）/41.4×100％＝70％。

2.7.2 無(wú)形成果 圈員對(duì)8個(gè)方面的能力進(jìn)行活動(dòng)前后評(píng)分，結(jié)果顯示解決問(wèn)題的能力平均得分從2.5分上升至4分，責(zé)任心得分從3分上升至4.2分，溝通能力得分從2.6分上升至4分，自信心得分從2分上升至3.8分，團(tuán)隊(duì)要素得分從3分上升至4分，積極性得分從2.8分上升至4.4分，品管圈手法得分從1分上升至4分，和諧度得分從2.5分上升至4.2分。

2.8 標(biāo)準(zhǔn)化 本科制定了《護(hù)士減少手衛(wèi)生次數(shù)的作業(yè)流程》，《護(hù)士手衛(wèi)生培訓(xùn)流程》，《手衛(wèi)生管理制度》。

3 討論

本次品管圈活動(dòng)根據(jù)主因找出的五大對(duì)策均能提高護(hù)士的手衛(wèi)生依從性，查檢的月份科室院感發(fā)生率明顯降低，保證了患者的安全。影響手衛(wèi)生依從性的因素是多層次的，多模式管理才能有效達(dá)到手衛(wèi)生狀況的持續(xù)改進(jìn)。世衛(wèi)組織多模式手衛(wèi)生改善策略實(shí)施指南中指出，成功及可持續(xù)的手衛(wèi)生改善是通過(guò)實(shí)施多種行動(dòng)來(lái)解決妨礙手衛(wèi)生問(wèn)題和行為障礙來(lái)實(shí)現(xiàn)的。（1）開(kāi)展手衛(wèi)生宣傳周。反復(fù)對(duì)年輕護(hù)士的感染控制知識(shí)教育和培訓(xùn)，病房增加手衛(wèi)生提示語(yǔ)，走廊張貼溫馨的宣傳畫(huà)，讓護(hù)士更直觀的學(xué)習(xí)到手衛(wèi)生知識(shí)，提高感染控制意識(shí)，從而改善手衛(wèi)生的依從性。盧珍玲等[9]的研究“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)使手衛(wèi)生依從性由33.4％提高到67.6％。（2）加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)工作，并且給予獎(jiǎng)懲，能提高護(hù)士手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。品管圈活動(dòng)期間每日督查，形成手衛(wèi)生的氛圍，改善明顯，一旦活動(dòng)終止手衛(wèi)生依從性會(huì)有下降。獎(jiǎng)懲刺激對(duì)行為的抑制作用具有時(shí)效性[10]。本研究通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化將手衛(wèi)生的管理制度常態(tài)化，利于手衛(wèi)生習(xí)慣的養(yǎng)成，保證手衛(wèi)生依從性的持續(xù)改進(jìn)。（3）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)74.5％的護(hù)士認(rèn)為緊急繁忙的工作使得自己或其他護(hù)士忽視甚至忘記洗手，因此要保證充足的人員編制。臨床工作中，一名醫(yī)護(hù)工作人員需要護(hù)理多名患者，對(duì)各個(gè)患者的治療方法，護(hù)理措施不同，使得醫(yī)護(hù)人員無(wú)法在每次操作前洗手[11]。（4）按各能級(jí)護(hù)士分層次培訓(xùn)，加強(qiáng)N0、N1年輕護(hù)士手衛(wèi)生基礎(chǔ)知識(shí)及工作流程的培訓(xùn)，并按照合理的作業(yè)流程進(jìn)行護(hù)理工作可以提高手衛(wèi)生的依從性?？锛厩锏萚12]研究表明應(yīng)分層次對(duì)不同人群和科室進(jìn)行培訓(xùn)，為多模式手衛(wèi)生改善策略的制定和實(shí)施提供參考依據(jù)。表1顯示改善后依從性較五大對(duì)策實(shí)施后明顯下降，為了手衛(wèi)生依從性的持續(xù)改進(jìn)，另外還制作了晨晚間護(hù)理，更換液體，靜脈加藥配置等操作的手衛(wèi)生簡(jiǎn)易流程圖，并將品管圈的標(biāo)準(zhǔn)化制度流程落實(shí)下去，保證手衛(wèi)生依從性持續(xù)改進(jìn)。

品管圈活動(dòng)明顯提升了護(hù)士的綜合素質(zhì)和管理能力，同時(shí)品管圈活動(dòng)可以使護(hù)士更全面的了解目前手衛(wèi)生存在的問(wèn)題。6個(gè)月全體圈員共同參與，激烈討論，自主自發(fā)地進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，開(kāi)展自下而上的管理，提高了手衛(wèi)生依從性的同時(shí)也收獲了無(wú)形成果，團(tuán)隊(duì)的凝聚力和執(zhí)行力增強(qiáng)，質(zhì)量管理得到持續(xù)改進(jìn)，工作效率明顯提高，增加了看待問(wèn)題的方式方法，分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力得到充分發(fā)揮。圈員們通過(guò)活動(dòng)學(xué)到了品管圈的十大手法，并學(xué)會(huì)制作柏拉圖、直方圖、雷達(dá)圖、冰山圖等質(zhì)量管理工具。如果品管圈活動(dòng)能在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用，來(lái)解決其他的醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題同樣也會(huì)有很好的成果，值得推廣。

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收稿日期：（2015-09-19） （本文編輯：王宇）

通信作者：成菊蘭

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.026