75例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的分析

周興磊 張 俠 孟 晨

目的探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施。方法對(duì)我院2010年10月～2016年2月在我院治療的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎75例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果革蘭氏陰性菌的感染率高于革蘭氏陽性菌的感染率；腸道性腹膜炎居感染原因的首位。結(jié)論隨著腹膜透析質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，腹膜炎的發(fā)生率明顯降低，各種細(xì)菌的感染率及感染原因也在發(fā)生變化。

腹膜透析；腹膜炎；致病菌

腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）是一種成功的治療方式，使終末期腎病患者能夠進(jìn)行居家治療，在生活質(zhì)量上有很多優(yōu)點(diǎn)，安全簡(jiǎn)便，易于操作，費(fèi)用偏低，適合我國目前經(jīng)濟(jì)還不富裕，醫(yī)保水平低，城市化不高的實(shí)際情況［1］。腹膜透析可以更好地保護(hù)殘余腎功能，在最初始的透析質(zhì)量明顯優(yōu)于血液透析。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（Peritoneal dialysis-associated peritonitis）是腹膜透析的主要并發(fā)癥，也是腹膜透析技術(shù)失敗最常見的原因。因此，腹膜透析中心應(yīng)持續(xù)關(guān)注腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的預(yù)防和感染，本研究回顧分析了我院2010年10月～2016年2月在我院治療的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料，探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年10月～2016年2月在徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腹膜透析中心透析后發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者75例，其中男性患者49例，女性患者26例。年齡在26～83歲，平均年齡（56.8±30.8）歲；透析齡1～65個(gè)月，中位腹膜透析時(shí)間為38.4個(gè)月。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）2010年的更新標(biāo)準(zhǔn)。透析方式均為持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），透析管均為雙cuff直管，透析液為百特公司雙聯(lián)低鈣腹膜透析液。所有患者均經(jīng)過嚴(yán)格的腹膜透析相關(guān)知識(shí)訓(xùn)練，定期應(yīng)用莫匹羅星處理出口處及鼻腔，且采用PDCA循環(huán)管理模式。

1.2 資料采集

采集患者的臨床資料，包括：（1）透析時(shí)間及方式、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、原發(fā)病、血壓、營養(yǎng)狀態(tài)、潛在誘因、腹痛程度、Kt/V值、殘腎功能及既往腹膜平衡實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)等；（2）血標(biāo)本資料包括腎功能、血常規(guī)、肝功能、血電解質(zhì)、甲狀旁腺激素（PTH）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及降鈣素原等；（3）腹膜炎發(fā)作時(shí)的腹透液常規(guī)及生化，腹透液及血培養(yǎng)的方式及結(jié)果；（4）抗生素的用量、用法及療程：患者腹膜炎發(fā)病后，立即給予腹腔沖洗，經(jīng)驗(yàn)性給予美羅培南或（和）替考拉寧腹腔灌注，如有明顯菌血癥狀，腹腔灌注與靜脈交替給藥；待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)有結(jié)果后，及時(shí)調(diào)整抗感染方案，療程共計(jì)10～21天。（5）腹膜炎的轉(zhuǎn)歸預(yù)后、感染原因分析、出口處及腸道評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示，組間比較采用樣本間t檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用 Pearson或 Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致病菌的培養(yǎng)結(jié)果

75例腹膜炎患者中，致病菌培養(yǎng)陽性率為89.33%，符合陽性率＞80%的指標(biāo)。其中革蘭氏陽性菌21例，約占28.00%；其中革蘭氏陰性菌46例，約占61.33%。未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌及真菌，未發(fā)現(xiàn)混合致病菌感染。大腸埃希菌為最常見的致病菌，具體情況見表1。

表1 各種致病菌腹膜炎發(fā)生率

2.2 感染原因的相關(guān)分析

相關(guān)分析顯示，皮膚、環(huán)境、連接時(shí)等途徑導(dǎo)致致病菌的污染，雖然經(jīng)過多方面的防護(hù)，但仍是腹膜炎的主要病因之一；腸道性腹膜炎已躍居感染原因的首位；導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎僅有1例患者，系患者自行剪斷導(dǎo)管所致。具體情況見表2。

表2 腹膜炎的感染原因

2.3 臨床療效及轉(zhuǎn)歸

75例患者的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎全部治愈，無1例因?yàn)楦鼓ぱ姿劳龌蛘咄顺龈鼓ね肝?，也未拔除腹透管路。?例患者5次感染，3例患者3次感染，5例2次感染，其余51例均為1次感染，我院腹透中心腹膜炎總的發(fā)生率約為0.24次/年。腹膜炎與患者的文化程度、營養(yǎng)狀態(tài)、血白蛋白、血鉀濃度呈負(fù)相關(guān)；與降鈣素原、CRP呈正相關(guān)；與年齡、性別、PTH、Kt/V值、殘腎功能等無明顯相關(guān)性。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是退出腹膜透析和死亡的重要因素。隨著腹膜透析質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，腹膜炎的發(fā)生率明顯降低，各種細(xì)菌的感染率及感染原因也在發(fā)生變化。我中心并未發(fā)生患者因腹膜炎退出腹膜透析或死亡，主要原因與較嚴(yán)格的質(zhì)量控制有關(guān)，也與PDCA循環(huán)管理模式有關(guān)，但也不排除觀察例數(shù)較少、透析齡較短的可能。感染途徑的變化可能與導(dǎo)管相關(guān)及污染所致的腹膜炎明顯下降［2］，但是腸道性的腹膜炎沒有明顯下降有關(guān)［3］。當(dāng)然這與專職的腹透護(hù)士的所作的努力更有關(guān)，也提示腹透醫(yī)生的工作需要加強(qiáng)，配給更多的專職腹透醫(yī)生十分必要。低血鉀、腸道功能紊亂、營養(yǎng)不良是腸道性腹膜炎的主要誘發(fā)因素。低鉀血癥可引起胃腸功能和結(jié)構(gòu)紊亂，促使大腸埃希氏菌移位，從而發(fā)生腹膜炎［4］。降壓藥物首先選用ACEI或ARB類降壓藥，既可以延緩腎功能的進(jìn)展，也可以適當(dāng)減少鉀的排出。增加適量的蔬菜及水果的攝入，可以補(bǔ)充鉀離子，也可以起到通便功能。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的排便，做到每日大便1～2次，維持腸道功能的正常，也是減少腹膜炎的措施；相反，醫(yī)生給予緩瀉劑、鐵劑、鈣劑等藥物的治療，會(huì)加重腸道功能紊亂。營養(yǎng)不良的腹膜透析患者機(jī)體的淋巴細(xì)胞數(shù)下降，機(jī)體免疫功能減低，易發(fā)生腹膜炎［5］。營養(yǎng)不良雖然是腹膜炎的誘發(fā)因素，但是高蛋白飲食，會(huì)導(dǎo)致殘腎負(fù)擔(dān)加重，血尿素氮水平升高，血磷難以控制，從而影響營養(yǎng)患者的預(yù)后。適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入非常重要，但是在實(shí)際管理中患者較難做到，需要專職的營養(yǎng)師與醫(yī)患配合，把血白蛋白控制在恰當(dāng)?shù)乃?。腎必需氨基酸-α酮酸的合理應(yīng)用也可以使患者明顯獲益。

致病菌培養(yǎng)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌和真菌，與腹膜透析患者營養(yǎng)狀況較前普遍提高有關(guān)，也與規(guī)范化應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)。我國對(duì)結(jié)核病的防治重視，肺結(jié)核患者的減少，也使腹膜透析患者感染結(jié)核性腹膜炎的概率極低；而南亞地區(qū)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中結(jié)核桿菌感染占較大比例。我中心開展腹膜透析時(shí)間較短，腹膜炎總的發(fā)生率約為0.24次/年，優(yōu)于國外的一些報(bào)道［6］。8例培養(yǎng)陰性的腹膜炎中，警惕是否含有真菌或其他微生物感染的可能，雖然低于20%的警戒線［7］，但是培養(yǎng)陰性仍可能存在各種臨床與培養(yǎng)技術(shù)方面的原因。要再次詢問患者有無培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素；如果培養(yǎng)3天后沒有細(xì)菌生長，要重復(fù)做細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，若顯示感染沒有恢復(fù)，應(yīng)該采用特殊培養(yǎng)方法培養(yǎng)致病菌，這包括脂質(zhì)依賴的酵母菌、軍團(tuán)菌、分支桿菌、彎曲桿菌、真菌、腺原體、支原體、腸道病毒和生長緩慢的細(xì)菌。

關(guān)于經(jīng)驗(yàn)性治療方面，我們采取了更廣譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用：美羅培南聯(lián)合替考拉寧。根據(jù)臨床特點(diǎn)及可能致病菌經(jīng)驗(yàn)性選擇單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用；首選單藥腹腔灌注，如有明顯菌血癥狀，靜脈加用另一種抗生素；如果效果不顯著，分別交換用藥途徑。腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素優(yōu)于同等劑量的靜脈用藥，間斷用藥與連續(xù)用藥同樣有效［8］。廣譜抗生素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用帶來的益處有：可盡量減少腹膜的損害，也可以盡快控制病情，一般患者1～2天腹透液即轉(zhuǎn)清。我們觀察到病情較輕的患者應(yīng)用抗生素療程縮短至10天，也未引起患者腹膜炎的再發(fā)、復(fù)發(fā)或重現(xiàn)；對(duì)于病情較重的患者嚴(yán)格執(zhí)行21天療程。

置管手術(shù)的同時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、隧道口的方向朝下、出口處及鼻腔應(yīng)用莫匹羅星、患者的培訓(xùn)及再培訓(xùn)均可以減少腹膜炎的發(fā)生。目前我中心執(zhí)行再培訓(xùn)的指證是：住院后；腹膜炎或?qū)Ч芨腥竞?；出現(xiàn)操作靈活性、視力或反應(yīng)敏感度變化；首次培訓(xùn)后3個(gè)月，此后至少每年進(jìn)行1次常規(guī)培訓(xùn)。腹膜炎可以防控的危險(xiǎn)因素有：低白蛋白血癥、維生素D缺乏、抑郁、連接方法、技術(shù)錯(cuò)誤、低鉀血癥、長期抗生素治療、醫(yī)療操作、便秘、出口處菌群寄居和感染、暴露于寵物［9］。對(duì)于這些危險(xiǎn)因素須積極預(yù)防，以減少腹膜炎的發(fā)生。

總之，減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生是每個(gè)腹膜透析中心的主要目標(biāo)之一。隨著透析質(zhì)量的持續(xù)，目前腸道性的大腸埃希氏菌感染居于我中心首位，如何減少它的發(fā)生成為下一步工作重點(diǎn)：增加專職腹透醫(yī)生和護(hù)士，加強(qiáng)患者的再培訓(xùn)，引入營養(yǎng)師，加強(qiáng)慢性病管理模式，做好腹膜炎的PDCA管理。

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Analysis of 75 Cases With Peritoneal Dialysis-associated Peritonitis

ZHOU Xinglei ZHANG Xia MENG Chen Department of Nephrology，The Second Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou Jiangsu 221006，China

ObjectiveTo detect the clinical characteristic of peritoneal dialysis-associated peritonitis and the treatment measures．MethodsIn our hospital，the clinical data of 75 patients with peritoneal dialysis related peritonitis treated from October 2010 to February 2016 were retrospectively analyzed．ResultsThe infection rate of gram negative bacteria was higher than that of gram positive bacteria． Intestinal peritonitis was the leading cause of infection．ConclusionWith continuous improvement of peritoneal dialysis quality，the incidence of peritonitis was significantly reduced，the infection rate and infection of various bacteria are also changing．

Peritoneal dialysis，Peritonitis，Pathogenic bacteria

R656

A

1674-9316（2016）36-0041-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．022

徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟科，江蘇 徐州 221006