●馬麗欣

完善我國藥品定價機制問題研究

●馬麗欣

近年來政府從政府定價、集中采購制度和醫(yī)療保險制度三方面加強了對藥品定價機制的干預(yù)，但是藥價虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)問題還未得到明顯緩解，又出現(xiàn)了低價藥短缺的問題，擾亂了藥品價格市場秩序。為了理清政府干預(yù)存在的問題，找出藥價問題的根本原因，本文基于我國藥品價格形成機制分析了生產(chǎn)、流通、零售各環(huán)節(jié)政府和市場分工對藥價形成的影響，論證了政府職能的邊界，得出我國藥價問題的根本原因在于政府干預(yù)藥價機制的越位和在藥品審批、藥價監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)定價的缺位，并提出在以市場為導向的前提下，放開藥品價格、縮小集中采購范圍、鼓勵電商平臺發(fā)展加強競爭、逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)、完善醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)補償機制、加強政府監(jiān)管、審批和信息指導，推動醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保聯(lián)動改革等政策建議。

藥品價格 定價機制 藥價虛高 以藥養(yǎng)醫(yī)

一、引言

藥品作為關(guān)系居民生命健康的特殊準公共產(chǎn)品，其定價直接影響社會整體福利水平。我國最初對藥品價格的管控是在藥品市場和醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全的大環(huán)境下進行的，在當時確實發(fā)揮了穩(wěn)定藥品價格、縮減藥品獲利空間的作用。但是隨著市場經(jīng)濟體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制的完善，政府對藥品市場的干預(yù)不僅收效甚微甚至適得其反。自1996年起，盡管我國政府規(guī)制藥品價格的政策頻出，先后三十多次分批次降低《國家發(fā)改委定價藥品目錄》里藥品的最高零售價并通過集中采購制度把控醫(yī)院購進藥品成本，且政府承擔的醫(yī)療保險支出規(guī)模呈現(xiàn)日益攀升趨勢，但是公眾主觀感知的藥品價格和醫(yī)藥費用遠超過其意愿支付水平，并將不滿情緒從醫(yī)藥延伸至醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險乃至公立醫(yī)院改革等更為復雜的經(jīng)濟社會問題。作為形成藥品價格的制度性安排，藥品定價機制成為協(xié)調(diào)政府、公眾、醫(yī)院和醫(yī)療企業(yè)等各方利益關(guān)系的焦點。我國目前的藥品定價機制中，政府通過設(shè)置最高零售價、組織集中采購和醫(yī)療保險制度分別對藥品目錄、采購目錄和醫(yī)保目錄中的藥品價格在生產(chǎn)、流通和零售環(huán)節(jié)進行干預(yù)，而市場則對實行市場調(diào)節(jié)價的藥品價格在各環(huán)節(jié)進行管理。

在已有的研究中，一類觀點認為政府定價藥品大部分為《醫(yī)保目錄》中的藥品，占市場比例小，因此現(xiàn)有的藥品價格管理制度影響的范圍有限，不能充分發(fā)揮醫(yī)療保險制度對藥品價格的約束作用（汪前元,2012）。而市場定價藥品是政府定價之外處方藥與大部分非處方藥，占藥品市場品種約60%。由于藥品市場運行機制的扭曲，藥品市場價格嚴重扭曲，并導致藥品政府定價機制與價格水平的扭曲（曹建軍，2010）。另一類觀點認為中國藥品市場“供方誘導需求”導致的過度醫(yī)療問題，不是市場失靈引發(fā)的，恰恰是政府監(jiān)管失當，未能引導市場機制充分發(fā)揮作用所致（郭麗巖，2014）。我國由政府定價的藥品達2400多種，占整個藥品銷售市場總額的60%以上。醫(yī)院、政府和生產(chǎn)商處于對藥品的壟斷地位，政府越位成本最終由患者承擔（溫晶晶，2015）。針對定價機制的問題，藥品價格管理改革方向包括以“醫(yī)?！敝Ц秲r格為核心、基于市場和“成本—收益關(guān)系”的藥價管理（劉樹杰等發(fā)改委課題組，2014）和建立利益相關(guān)方集體協(xié)商機制、還原藥品招標采購的商業(yè)屬性與契約關(guān)系 （郭麗巖，2014）等。

第一類觀點只強調(diào)量而忽略質(zhì)，政府定價藥品數(shù)量雖然少，但是卻涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)采購的常用藥，并作為藥店零售藥品的重要參考，政府干預(yù)的影響遠大于市場。第二類觀點得出定價機制的問題是由于政府監(jiān)管失靈而價格干預(yù)越位導致的，并提出了醫(yī)保支付和集中采購的改革方向。但是這些研究并未詳細分析政府失靈的整體作用和傳導機制，提出的政策建議也并未徹底改變定價機制。而且以藥養(yǎng)醫(yī)是藥價虛高的另一原因，從根本上說就是醫(yī)療服務(wù)定價機制的問題，綜合考慮的研究論述較少。因此，在黨的十八屆三中全會提出“處理好政府和市場的關(guān)系、使市場在資源配置中起決定性作用”的政策背景下，充分發(fā)揮市場機制的調(diào)節(jié)作用，政府負責完善審批和監(jiān)督、改善醫(yī)療服務(wù)，將成為未來的研究和改革方向。

二、政府干預(yù)及其對藥價的影響

表1 1997-2013年政府歷次降價

為了管理藥品價格，我國一直實行三種藥品定價方式：政府定價、政府調(diào)節(jié)價、市場定價。根據(jù)《國家發(fā)改委定價藥品目錄》，對列入其中的藥品實行政府定價和政府指導價，目錄中包含了國家醫(yī)療保險目錄的藥品以及目錄以外具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營的藥品價，由中央和省價格主管部門按照社會平均成本法、按成本加成確定藥品的最高零售價。而在政府定價藥品中又存在著一批單獨定價藥品以體現(xiàn)質(zhì)優(yōu)價優(yōu)原則。據(jù)統(tǒng)計，執(zhí)行國家發(fā)改委政府定價的藥品供給1896種，其中西藥1130種，中成藥766種，另外各地發(fā)改委還擁有566種中西藥的定價權(quán)，共占市場銷售額的60%。未納入目錄的藥品實行市場調(diào)節(jié)價，由企業(yè)自主定價。針對藥價虛高問題，自1997年到2013年以來，政府針對不同品規(guī)和劑量藥品，先后進行了三十二次降低最高零售價的調(diào)控，降價幅度最高時期達到30%—40%。(見表1)

藥品集中采購制度被看做是另一套藥品價格管理系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)通過藥品集中采購確定采購價并通過加成形成零售價，零售價會受到最高零售價系統(tǒng)的約束，但是往往中標價遠低于最高零售價，最高零售價的作用并未得到發(fā)揮。實行藥品集中采購制度的最初目標是降低公立醫(yī)院采購成本，而利益并未讓與患者。經(jīng)過全國性普及和規(guī)范，2005年開始省級藥品掛網(wǎng)招標采購，政策目標定位在降低虛高藥價，治理醫(yī)療機構(gòu)的商業(yè)賄賂，減輕患者醫(yī)藥負擔。各醫(yī)療機構(gòu)擬定采購清單，經(jīng)由省級招標采購平臺進行集中采購，醫(yī)藥公司和藥廠及代理商需通過投標方式在省級集中采購平臺上自行競價，最后以最低價格作為中標價向醫(yī)院提供藥品和耗材。據(jù)統(tǒng)計，公立醫(yī)院集中采購的藥品占市場銷售份額的80%左右。

而醫(yī)療保險制度的設(shè)立就是為了降低患者的醫(yī)療負擔，通過設(shè)置個人的醫(yī)療保險賬戶，國家可以對在報銷范圍內(nèi)患者的醫(yī)療費用進行補貼。在藥品價格管理體制下，醫(yī)療保險起到了輔助減輕醫(yī)藥負擔的作用。然而，政府干預(yù)對藥價的影響卻差強人意，不僅沒有減輕患者的醫(yī)藥負擔，反而擾亂了藥品價格體系，利益關(guān)系紛繁復雜。其對藥品價格的影響表現(xiàn)如下:

（一）低價藥短缺

政府對藥品實施限價后，由于藥價畸低，低價藥市場也出現(xiàn)了其他產(chǎn)業(yè)的問題，“一管就死”。而集中招標采購也是比低價，對于生產(chǎn)低價藥的企業(yè)來說，藥價降低壓縮了其利潤空間，不僅沒有高額利潤，而且后期用于生產(chǎn)投資的資金也會減少，與生產(chǎn)同類產(chǎn)品卻未降價的其他企業(yè)相比，明顯喪失了競爭優(yōu)勢，即使中標，也面臨入不敷出的“中標死”問題。并且醫(yī)院和藥企的利益勾連使醫(yī)生偏愛開大處方、高價藥，這些低價藥就逐漸淡出生產(chǎn)商和患者的視線。2014年5月發(fā)改委公布《國家低價藥品目錄》，將近500個品種和700個品規(guī)的被降價藥品納入，給低價藥品一定的漲價空間后才在一定程度上改善了低價藥短缺問題。

（二）藥價虛高仍持續(xù)

在政府限價令的壓力下，藥品價差持續(xù)拉大，給藥品換包裝換新名、減少單位藥品劑量、夸大藥品作用，在藥品定價不透明、存在信息嚴重不對稱的情況下，可以避開政府限價或者提升最高價格標準，即便是限價藥品也可以通過大處方來解決，或者在集中采購時與采購部門和醫(yī)院串謀，賄賂采購部門，給醫(yī)院返點和回扣，先降價中標后再提價等。如表2所示的政府歷年降價和執(zhí)行集中招標采購的政策效果，在國家統(tǒng)計局發(fā)布的價格指數(shù)中，藥品的零售價格自2001年也就是集中采購開始推廣和規(guī)范時期開始呈現(xiàn)下降趨勢，2001年至2006年同比分別下降1.5%、3.5%、1.6%、3.3%、2.4%和0.9%，但2007年藥品零售價格結(jié)束下降趨勢開始逐年上升。從公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)來看，1996-2013年期間，雖然門診部門的藥占比下降明顯，從60%的水平下降到50%左右，住院部門的藥占比略有下降，但是從人均費用增長率來看，門診病人和住院病人的人均醫(yī)療費和藥費水平基本上逐年遞增，脫離了零售價的增長趨勢。(見表2)

表2 1996-2012年病人人均藥費 單位：元

表3是1996-2013年我國醫(yī)療保險支出情況，可以看出我國醫(yī)保支出逐年遞增，18年來醫(yī)保支出從16.2億的規(guī)模擴張到了6801億，總規(guī)模呈幾何級數(shù)快速膨脹。從環(huán)比相對數(shù)來看，增速是放緩的，而從絕對數(shù)來看，支出規(guī)模不斷擴大，2008年起，醫(yī)保支出增加額超過500億，到2012年醫(yī)保支出增幅超過1000億。雖然醫(yī)療保險基金負擔日益加重，但是從表2中的數(shù)據(jù)看卻難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；饘θ司t(yī)藥費用支出的積極影響，二者反而呈現(xiàn)了同步增長的趨勢。

表3 我國醫(yī)療保險基金支出

（三）藥品收入仍被用作醫(yī)療服務(wù)成本的補償

以藥養(yǎng)醫(yī)機制是建立在醫(yī)藥信息嚴重不對稱基礎(chǔ)上的，醫(yī)院在開藥方和銷售藥品方面享有絕對的話語權(quán)。表2中反映了1998-2013年綜合醫(yī)院醫(yī)療收入及藥品收入和支出情況的對比。從1998到2013年，藥品收入占醫(yī)療收入的比重從過半的水平逐漸下降到40%左右，但仍然是醫(yī)院醫(yī)療收入的重要組成部分。在政府限價壓力下，醫(yī)院的藥品收入?yún)s一路攀升。在表4中（藥品毛利潤=藥品收入—藥品費支出，利潤率=毛利潤/藥品收入），從1993-2004年藥品利潤和利潤率差不多是勻速上漲，2005年出現(xiàn)分歧，藥品利潤上漲的同時利潤率出現(xiàn)下降趨勢，但是利潤和利潤率仍處于較高水平，利潤從1998年達到2005年的最高點。在2006和2007年藥品利潤率達到低點，2007年最低為6.3%。從絕對數(shù)看，也與鄰近年份相差較大，形成斷層。而造成這種情況的原因應(yīng)該有兩點：一方面是2006年和2007年政府頻繁地進行降價，監(jiān)管較嚴的結(jié)果，另一方面也包含前年大幅降價的滯后效應(yīng)。但是政策效果并未持續(xù)，從2008年開始藥品利潤高位上漲，到2013年趨于緩和。從總體上看，醫(yī)院仍對藥品收入有很強的依賴性，藥品利潤可觀，以藥養(yǎng)醫(yī)形勢仍然嚴峻，政府政策效果不佳。

表4 綜合醫(yī)院藥品收支情況對比 單位：萬元

三、我國藥品定價機制研究

政府干預(yù)不管是長期政策還是短期調(diào)整，都沒能有效地控制藥價，反而形成了一個越治越亂的死循環(huán)。這說明藥品定價機制本身存在問題，而藥品定價機制只涉及到了政府和市場，只有徹底剖析藥價形成各個環(huán)節(jié)政府和市場的作用及其對藥價的影響，才能找到藥價虛高和政府干預(yù)失靈的真正原因。

（一）政府干預(yù)下的藥品價格形成機制

1、生產(chǎn)環(huán)節(jié)。藥品生產(chǎn)廠商通過投入原材料加工生產(chǎn)出藥品，在這一環(huán)節(jié)形成藥品的成本，體現(xiàn)在會計核算的庫存商品成本中，包括制造成本和期間費用等。成本價基本上是藥品的起步價，之后按照順加作價的辦法在各環(huán)節(jié)進行加價。成本價既是企業(yè)核算成本確定利潤的依據(jù)，也是發(fā)改委、物價局等部門比對同類藥品成本確定社會平均成本的基本依據(jù)。藥品從生產(chǎn)企業(yè)運往各地銷售，廠商確定出廠價核定費用后委托代理商進行銷售。出廠價是成本價加上企業(yè)合理利潤后的定價。出廠價格=(制造成本+期間費用)÷（1-銷售利潤率）；含稅出廠價格=出廠價×（1+增值稅率）。銷售利潤率按照新藥審批辦法，區(qū)分藥品品類分別確定了最高利潤率。2005年12月10日開始，發(fā)改委又陸續(xù)給部分政府指導價藥品包括醫(yī)院常用的維生素類、麻醉類藥品設(shè)置了最高出廠價，最高利潤率和最高出廠價的設(shè)定體現(xiàn)了生產(chǎn)環(huán)節(jié)針對生產(chǎn)廠商的政府藥品價格管理，但是關(guān)于成本核算和合理利潤的確定主要由市場發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。

2、流通環(huán)節(jié)。在流通過程中，經(jīng)由省、市、縣各級代理將藥品銷售給醫(yī)療機構(gòu)和藥店。在加入代理商費用后醫(yī)療機構(gòu)和藥店形成了兩種藥品收購價，分別為中標價和批發(fā)價。中標價通過集中招標采購確定，在這里，政府單位作為采購主體核定招投標事宜，只招標不采購。而批發(fā)價廣義上包含了藥品各級經(jīng)銷商、代理商的購進價格，它針對的是實行市場調(diào)節(jié)價的藥品。批發(fā)價格=無稅出廠價×（1+進銷差率），含稅批發(fā)價格=批發(fā)價格×（1+增值稅率）。進口藥品的批發(fā)價格作價公式為:批發(fā)價格=口岸地平衡價×（1+進銷差率）。在流通環(huán)節(jié)，除了代理商、經(jīng)銷商等中介外，還全程存在藥品配送等問題，環(huán)節(jié)多且雜，層層加價。在這一環(huán)節(jié)，除了集中招標采購明確限制了價格，批發(fā)價由市場調(diào)節(jié)。

3、零售環(huán)節(jié)。零售環(huán)節(jié)是藥品到達患者手中的最后環(huán)節(jié)，零售價是面向患者的價格,即醫(yī)療機構(gòu)和零售藥房等將藥品銷售給患者的價格。除國家明令放開的品種外,均需在購進藥品的實際批發(fā)價格基礎(chǔ)上,由藥品零售單位包括零售藥店、醫(yī)療機構(gòu)的藥房等順加規(guī)定的批零差率制定。零售價格=含稅批發(fā)價格×（1+批零差率）,其中批零差率根據(jù)藥品不同情況實行差別批零差率,但最高為15%。在藥品目錄中的藥品要以不高于最高零售價的價格確定零售價格，以中標價確定的藥品將含稅批發(fā)價換成中標價計算。最后，醫(yī)療保險將患者購買的可以報銷的藥品按照其支付的藥價進行報銷，患者支付剩下的藥品費用。這一環(huán)節(jié)政府不僅確定了加成率還限定了最高零售價，即界定了所有零售單位除銷售市場調(diào)節(jié)價和單獨定價藥品外藥品的利潤范圍。

因此，政府對藥品價格的管理分布在各個環(huán)節(jié)，生產(chǎn)環(huán)節(jié)和各個環(huán)節(jié)的利益主體相互影響，調(diào)整各個環(huán)節(jié)的價格形成和利潤分配。政府與市場在藥品價格調(diào)節(jié)的過程中并不是相互獨立的，政府定價和采購價在藥品市場上占據(jù)了主導地位，對市場定價也產(chǎn)生了間接影響。整體結(jié)構(gòu)如圖1所示：

圖1 藥品價格形成整體結(jié)構(gòu)圖

（二）問題的成因分析

通過上述分析，政府明顯替代市場發(fā)揮價格調(diào)節(jié)的作用。從理論上分析，其一是政府政策的低效率即公共決策失誤。公共選擇理論認為，相對于市場決策而言，政治決策是一個十分復雜的過程，受到有限理性、不完全信息和尋租的影響，具有相當程度的不確定性，使得政府難以制定并實施好的或合理的公共政策，導致公共決策失誤。在醫(yī)藥上就表現(xiàn)在藥品生產(chǎn)的短缺或過剩。如果政府的干預(yù)方式是把價格固定在非均衡水平上，將導致生產(chǎn)短缺或者生產(chǎn)過剩。如果把價格固定在均衡水平之下，就會產(chǎn)生短缺。反之，則產(chǎn)生過剩，從而使得藥品價格參差不齊。其二是公共定價的本質(zhì)被扭曲。公共定價是針對政府提供的滿足社會公共需要的“市場性物品”實行的定價方法，藥品作為特殊的準公共產(chǎn)品，由私人生產(chǎn)，由公立醫(yī)院和私人藥店混合提供，政府對大部分藥品實行平均成本定價的管制價格。公共定價的本質(zhì)應(yīng)該是對于存在市場失靈的準公共產(chǎn)品實行政府介入使社會成本等于社會收益，提高整個社會的資源配置效率，而不是針對明顯符合市場化路線的藥品市場強制干預(yù)，造成政府職能越位，在審批和監(jiān)管方面缺位。而與藥品關(guān)系密切的醫(yī)療服務(wù)，其價格一直沒有市場化，成本依靠政府補貼、收費加藥品收入彌補。藥價調(diào)整牽動的是醫(yī)療各方的利益，直接影響政策效率。因此，聯(lián)系實際可知藥品定價機制的根本問題在于：

1、政府定價機制不合理。首先，藥品最高零售價是根據(jù)社會平均成本原則按照成本加成方法得到的，雖然在零售環(huán)節(jié)設(shè)置了藥價的上界，但是依據(jù)的卻是生產(chǎn)環(huán)節(jié)的成本。從表述上可以看出藥品政府定價兩個需要衡量的要素：社會平均成本和加成。藥品的價值量并不取決于個別制藥企業(yè)提供商品所耗費的勞動時間,而是取決于藥品生產(chǎn)所耗費的社會必要勞動時間。但是藥品企業(yè)成本信息不公開，而且藥品行業(yè)存在“小、亂、雜”的特點，不僅存在監(jiān)管難度，而且社會平均成本是不好衡量的。其次，藥品加成提到的確定合理利潤在成本都不好確定的情況下是缺少基礎(chǔ)的，制定是否合理也會因制藥企業(yè)實際情況而異。一刀切的定價標準使部分藥企難以保證基本利潤，另一些藥價定得較高沒有限價效果，同時也推進了醫(yī)、藥聯(lián)系。因此，產(chǎn)生了不完全信息和有限理性導致的公共政策失靈。

2、集中采購制度宗旨被扭曲。集中招標采購實行的目的在于降低藥品采購成本，降低藥價，通過在招標環(huán)節(jié)競價，倒逼藥企壓縮流通環(huán)節(jié)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)的成本。然而在實際的集中招標采購制度中，政府機構(gòu)作為采購主體只招標、不采購，質(zhì)價難以兼顧，往往演變成競價采購，成為了與政府定價系統(tǒng)并列的另一種形式的限價系統(tǒng)。醫(yī)療機構(gòu)不是采購主體，難以保證其帶量采購，中標企業(yè)要面對招標采購這一藥品進入醫(yī)療機構(gòu)的“二次準入”門檻，極大地增加了交易成本，并計入流通環(huán)節(jié)成本，最終轉(zhuǎn)嫁給消費者。從邏輯上看，藥價高的重要原因是藥價“倒掛”，即流通環(huán)節(jié)太多，服務(wù)提供的成本只能依靠抬高藥品價格來彌補。大處方、高價藥、采購返點都是醫(yī)院收入的重要來源，其費用最高占到藥價的80%，從而推高藥價，而政府限價和集中招標采購都并未直擊這一環(huán)節(jié)，反而成為推手。因此，限價和集中招標采購不僅在降藥價、壓縮利益集團各方利潤中表現(xiàn)欠佳，而且反而加強了各方的利益聯(lián)系，形成了越降越漲的局面。

3、監(jiān)管存在漏洞。就像表2中顯示的那樣，1997年以來國家計委一直出臺降價政策，但是藥品利潤只升不降。2006和2007年是國家嚴抓藥品價格的時期，密集出臺降價政策，醫(yī)院利潤顯著下降，但是一旦過了嚴管期，利潤明顯反彈。除了醫(yī)院、藥企和代理商的鏈條，還有藥品監(jiān)管機構(gòu)監(jiān)管不到位和腐敗行為使藥價居高不下。2013年的葛蘭素史克事件備受關(guān)注，其旗下藥品賀普丁在中國的出廠價是142元，而在韓國、加拿大和英國的售價分別為18元、26元和30元左右，在我國巨額的賄賂成本是其定價高昂的部分原因。2014年國家發(fā)改委價格司被帶走的5名涉及反腐調(diào)查人員幾乎均曾掌管醫(yī)藥審批大權(quán)，藥品行賄可能涉及到藥品列入醫(yī)保目錄、價格審批等方面。首先，藥品列入醫(yī)保目錄意味著國家會給予部分報銷，患者就傾向于購買高價藥，其銷量大大超過沒有進入醫(yī)保目錄時的銷量。其次，價格審批存在巨大的尋租空間。政府越重視降低藥品價格，價格審批權(quán)越重要，也就越容易成為利益集團投機取巧的目標。藥品換包裝、夸大藥效等行為未被查出不管是監(jiān)管不到位還是行賄行為導致，都為藥價虛高行為提供了可乘之機。這樣一邊制定規(guī)定一邊放水，不僅難以獲得成效，而且這些潛規(guī)則的負外部效應(yīng)會嚴重影響藥品行業(yè)秩序，時間越長，弊病就積攢的越多，以后改革的難度就越大。

4、單調(diào)藥價未考慮醫(yī)療服務(wù)補償機制。政府對藥價的干預(yù)滲透在各個環(huán)節(jié)，嚴格控制在靠近最終環(huán)節(jié)的過程中采取措施。然而限價和集中采購密切相關(guān)的利益主體—醫(yī)院行為卻沒有被考慮進來。藥品收入作為彌補醫(yī)院日常開支和醫(yī)療服務(wù)成本的重要來源，醫(yī)院和醫(yī)生本身沒有降價動機。作為連接流通環(huán)節(jié)和零售環(huán)節(jié)的中介，醫(yī)院既有與藥企合謀獲利的動機，又有利用醫(yī)保開貴藥將負擔轉(zhuǎn)移給國家的動機。因此，政府限價和進行集中招標采購，用醫(yī)保托底，只是單純作用于特定藥品價格，缺少調(diào)整的靈活性，而且存在政策漏洞。我國門診定價普遍偏低并且沒有納入市場調(diào)控范圍內(nèi)的現(xiàn)狀使醫(yī)藥關(guān)系密切，醫(yī)藥費用難以降下來。今年開始，政府出臺公立醫(yī)院取消藥品加成的政策，但是如何彌補醫(yī)療服務(wù)成本是重要問題，這種程度的醫(yī)藥分開不會從根本上解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題，對醫(yī)藥費用影響有限。

四、藥價改革的政策建議

（一）將藥品定價權(quán)交還市場

根據(jù)市場經(jīng)濟理論，市場價格反映供求，可以優(yōu)化資源配置，使藥品生產(chǎn)者在市場競爭中不斷調(diào)整生產(chǎn)結(jié)構(gòu)，合理配置生產(chǎn)要素，把廠商的重心從通過費盡心思換包裝、夸大藥效和虛報生產(chǎn)成本等手段提高藥價轉(zhuǎn)移到提高藥品質(zhì)量、壓縮生產(chǎn)成本和流通成本上來，切斷虛高途徑。市場競爭機制會推動藥品流通環(huán)節(jié)的整合升級，減少流通環(huán)節(jié)造成的不必要浪費，形成現(xiàn)代藥品物流體系，使邊際成本遞減。因此，在2015年6月1日起取消大部分藥品定價的基礎(chǔ)上，應(yīng)該放開精神類、血液類等剩余藥品定價，引入競爭機制，將漲價空間由市場消化掉，使整個藥品市場價格市場化。

（二）集中采購逐漸限于低價藥品和進口藥品

2015年6月1日出臺的《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》細化了集中采購范圍，包括招標采購、談判采購、直接采購、定點生產(chǎn)等。為了減少政府部門對藥品市場的干預(yù)，應(yīng)盡量縮小行政權(quán)力行使范圍，并且回歸醫(yī)療機構(gòu)的采購主體地位，逐步取消按照藥品采購目錄進行的包含大量普藥的集中采購，僅對有特殊需要和集中采購優(yōu)勢的低價藥品和進口藥品進行集中采購。

1、低價藥品儲備。雖然市場需求的藥品可以通過市場供求來調(diào)節(jié)價格，但是必須明確藥品的準公共產(chǎn)品屬性。作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保密切相關(guān)，在市場化的聯(lián)動改革中，需要同時完善財稅、價格、政府采購等政策，加大醫(yī)療衛(wèi)生投入。對于臨床必需、用量小和市場供應(yīng)短缺的藥品，這類藥品是無法通過市場來進行有效供給的，因此需要政府提供。全面建立省級短缺藥品儲備點并建立省級短缺藥品信息平臺，制定儲備藥品清單，由政府來進行統(tǒng)一收購和供給來保障供應(yīng)。

2、進口藥品采購。我國目前針對特殊疾病的藥品研發(fā)水平相對于美國、瑞士等國家仍存在一定差距，進行研發(fā)或仿制成本高，而且受專利權(quán)影響也存在一些困難，因此有些藥品需要依賴進口。進口藥品采購涉及到與國外醫(yī)療機構(gòu)和管理部門的談判，政府集中采購量大，出面談判比起單個機構(gòu)具有明顯優(yōu)勢，可以節(jié)省談判成本、壓低藥品進價。相關(guān)采購部門應(yīng)根據(jù)我國具體醫(yī)療情況確定采購清單，同時必須規(guī)范談判程序，進行有效監(jiān)督，避免尋租行為。

（三）鼓勵電商平臺參與競爭

“互聯(lián)網(wǎng)+”近幾年被廣泛應(yīng)用于各傳統(tǒng)行業(yè)，為了激發(fā)行業(yè)活力，促進行業(yè)創(chuàng)新與轉(zhuǎn)型。醫(yī)藥行業(yè)也不例外，移動醫(yī)療、網(wǎng)上藥店成為投資的新領(lǐng)域。電商平臺為藥品采購提供了便利，開展藥品網(wǎng)上銷售，精簡過多的流通環(huán)節(jié)，直接沖擊流通環(huán)節(jié)成本，并與傳統(tǒng)藥房展開競爭，降低藥品醫(yī)療費用。但是，鑒于藥品對人體健康存在的重大影響，網(wǎng)上銷售既存在風險也存在監(jiān)管難題。在CFDA(國家食品藥品監(jiān)督管理總局)、各省藥監(jiān)局及電商平臺上建立第三方監(jiān)督機制，在審核平臺資質(zhì)、確保藥品供應(yīng)源頭企業(yè)資質(zhì)、保證藥品質(zhì)量的前提下，進行藥品的銷售。

（四）逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)

醫(yī)藥分開的本質(zhì)在于堅持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，在不斷完善醫(yī)療保險制度的條件下，破除醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)的既定利益分配格局和以藥養(yǎng)醫(yī)機制，減輕廣大患者不合理的醫(yī)藥費用負擔。目前，我國多地正在進行公立醫(yī)院取消藥品加成、提高醫(yī)事服務(wù)費的改革。未來要進一步推動醫(yī)療改革，在此基礎(chǔ)上逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，引導藥品市場形成良性競爭機制和藥品價格形成機制。醫(yī)藥分家在日本進行了58年、經(jīng)歷了三個階段，才有了今天67%達成率的成績。而隨著醫(yī)藥分開后處方箋配藥業(yè)務(wù)的競爭激化和國家的藥占比控費變化,藥店又開始從“依賴處方箋配藥式的經(jīng)營”向“參與居家醫(yī)療計劃和重視預(yù)防醫(yī)療式的經(jīng)營”轉(zhuǎn)型。因此我國的醫(yī)藥分業(yè)改革也必將任重道遠，需要政府堅持引導和支持，徹底將醫(yī)療服務(wù)與藥事服務(wù)的提供主體分離，把藥房從醫(yī)院中分離出來，直接切斷藥品銷售與醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，消除了藥價虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)的基礎(chǔ)。

（五）完善醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)補償機制

開展醫(yī)藥分業(yè)的同時需要健全醫(yī)?？刭M和完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制的配套改革。逐步提高醫(yī)保的覆蓋范圍和報銷范圍，進行全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)和統(tǒng)籌，定期進行醫(yī)保藥品目錄的審核和增補，減輕患者購藥負擔，控制醫(yī)療費用。在公立醫(yī)院方面，增加財政投入，彌補醫(yī)院藥品收入減少的部分損失，使醫(yī)生依靠醫(yī)療服務(wù)和多點執(zhí)業(yè)獲取勞動報酬。但是，財政轉(zhuǎn)移支付力度有限，醫(yī)院失去的藥品收入不能完全依靠政府補貼，否則只會入不敷出，形成赤字負擔。最重要的是引導公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型，找到替代藥品收入的其他穩(wěn)定收入來源，可以考慮PPP模式，引入社會資本合作經(jīng)營。

（六）加強政府監(jiān)管、審批和信息指導

政府強調(diào)發(fā)揮市場的決定作用，將錯配在政府身上的手交還市場。然而市場也不是萬能的，尤其是我國市場可以借鑒的國內(nèi)外經(jīng)驗十分有限，需要不斷進行嘗試和摸索。因此，在藥品市場不斷發(fā)育的過程中，仍需要政府監(jiān)管。及時發(fā)現(xiàn)并解決藥品市場中存在的問題，防止藥價剛放開時廠商聯(lián)合操縱藥價、哄抬藥價等行為，及時出臺藥品價格行為規(guī)范，引導規(guī)范、合理的藥品定價機制和交易制度的建立。同時必須加強藥品審批，在藥品研發(fā)、生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行

藥品非臨床研究質(zhì)量管理規(guī)范（GLP）、藥品臨床試驗管理規(guī)范（GCP）、藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）、中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GAP）及國家藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）等，嚴把藥品質(zhì)量關(guān)。

針對藥品市場存在的嚴重的信息不對稱，政府要建立一套規(guī)范的藥品評估和醫(yī)療常識普及機制，借助網(wǎng)上和社區(qū)平臺進行推廣。使患者具備基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生知識和常用藥品知識，患病時能夠?qū)ψ陨砬闆r作出基本判斷，面對普通病癥能夠合理選擇藥品，重大病癥可以結(jié)合醫(yī)囑作出基本判斷，如果對醫(yī)囑用藥存在質(zhì)疑，可以在官方平臺上進行咨詢后理性選擇。這樣，一方面保障了消費者的知情權(quán)，維護了消費者權(quán)益；另一方面，降低了藥價受人為因素的影響。

總體而言，藥品市場雖然具有其特殊性，但是跟其他產(chǎn)品市場一樣，需要引入市場的充分競爭機制和價值規(guī)律來進行調(diào)節(jié)。在以市場為導向、政府監(jiān)督的前提下，縮小集中采購范圍、鼓勵電商平臺發(fā)展參與競爭、逐步實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，推動醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保聯(lián)動改革，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，建立規(guī)范完善的藥品市場。

（作者單位：東北財經(jīng)大學）

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（本欄目責任編輯：范紅玉）