來源：醫(yī)脈通

糖尿病孕婦的分娩期處理

來源：醫(yī)脈通

妊娠合并糖尿病是妊娠期間發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的由不同程度糖耐量異常及糖尿病引起的不同程度的高血糖。包括妊娠前即存在的和隨妊娠期而發(fā)生的兩種情況。美國妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)生率為2%～5%,我國GDM的發(fā)生率為1%～5%。妊娠糖尿病可使子疒間前期、羊水過多、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn),新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖等發(fā)生率增加,若血糖控制不良,易發(fā)生酮癥酸中毒。分娩使糖尿病孕婦代謝和免疫功能受到影響,增加了糖尿病孕婦及胎兒的危險性。

1 分娩時機選擇

1.1 原則 妊娠期糖尿病及妊娠合并糖尿病的分娩時機原則上在嚴格控制孕期血糖的同時,加強胎兒監(jiān)護,盡量推遲終止妊娠的時間。但是孕婦伴有較嚴重的并發(fā)癥和(或)合并癥,胎兒情況異常時應促胎肺成熟后提前終止妊娠,如出現(xiàn)胎兒缺氧應及時終止妊娠。 1.2指征 (1)糖尿病血管病變加重,如增殖性視網(wǎng)膜病變進展;糖尿病腎病加重,腎功能下降;血糖控制不滿意,反復發(fā)生酮癥酸中毒。(2)出現(xiàn)重度妊娠期高血壓疾病的并發(fā)癥,危及母兒安全時。(3)有死胎、新生兒死亡史、胎兒珍貴、胎兒已成熟。(4)胎齡＞34周,胎兒有慢性窘迫表現(xiàn)。(5)糖尿病控制穩(wěn)定,羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)≥2.5,磷脂酰甘油含量3%以上,板層小體≥3.0×109/L。(6)胎兒監(jiān)護及胎盤功能測定顯示胎盤功能減退。

2 分娩方式選擇

隨著醫(yī)療技術的進步,圍生保健日益完善,各種檢測手段能及時提供胎兒安危的信息,對妊娠期糖尿病認識的提高,孕期血糖的有效控制及有效檢測,已不把剖宮產(chǎn)作為常規(guī)。剖宮產(chǎn)的指征: 糖尿病病程＞10年,伴有血管并發(fā)癥,如視網(wǎng)膜病變及腎功能損害加劇;妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥經(jīng)治療無改善;胎兒窘迫;產(chǎn)程延長或滯留,或出現(xiàn)酮癥酸中毒;有頭盆不稱傾向;有胎盤功能低下跡象;有死胎、死產(chǎn)史;引產(chǎn)失敗者;臀位等胎位異常;其他產(chǎn)科指征

3 分娩期處理

產(chǎn)程中孕婦血糖監(jiān)測的意義:分娩期血糖高會增加新生兒低血糖的發(fā)生率。妊娠合并糖尿病母親的新生兒常出現(xiàn)高血漿胰島素水平,出現(xiàn)持續(xù)性低血糖。雖然低血糖是臨床上最常見的新生兒并發(fā)癥之一,但是越來越多的證據(jù)顯示新生兒持續(xù)、嚴重低血糖對神經(jīng)系統(tǒng)有遠期的影響。T aylor等的研究說明,新生兒出生后的血糖與孕婦在產(chǎn)程中的高血糖狀態(tài)密切相關。多因素logistic回歸分析,分娩期母親末梢血的血糖對新生兒的低血糖具有預測意義。

3.1 一般處理

取得患者及其家屬的密切配合,讓孕婦對分娩有正確認識,密切與醫(yī)務人員配合。醫(yī)務人員在產(chǎn)時要特別注意孕婦的休息、鎮(zhèn)靜;給予適當飲食;嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化;及時注意調(diào)整胰島素的用量;加強胎兒監(jiān)護。分娩期的胰島素應用應按照:個體化原則,并與分娩方式有關。

3.2 陰道分娩

分娩是一種消耗大量能量的運動,從而減少了糖尿病孕婦對胰島素的需求,同時對葡萄糖的需求增加了,必須有足夠的進食或補充葡萄糖,孕婦才不至于出現(xiàn)低血糖和酮癥。臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛,可使血糖水平波動增大,胰島素用量不易掌握,產(chǎn)程中體力消耗大,同時進食減少,或同時伴有嘔吐失水,若不減少胰島素用量和(或)給予葡萄糖,就會容易出現(xiàn)低血糖;而產(chǎn)時疼痛及精神緊張又可導致血糖過高。產(chǎn)時孕婦高血糖將導致胎兒宮內(nèi)耗氧增加,易使胎兒發(fā)生窘迫,嚴重時導致胎兒酸中毒并且使新生兒低血糖發(fā)生率增高。孕婦血糖變動大,個體差異大,這些均可增加控制血糖的難度,如處理不當或不及時,可導致胎兒窘迫,甚至胎死宮內(nèi)。所以嚴格控制產(chǎn)時血糖具有重要意義。

3.2.1 臨產(chǎn)后血糖控制

臨產(chǎn)后仍可采用糖尿病飲食,但應嚴格控制孕婦血糖水平,可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。產(chǎn)程中一般應該盡可能停用所有皮下注射胰島素,根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。

3.2.2 產(chǎn)程中血糖監(jiān)測方法

孕期飲食控制者,每2～4h監(jiān)測1次血糖,血糖＞7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體。

3.2.3 產(chǎn)程中胰島素用法

產(chǎn)程中胰島素的應用具體管理: 睡前予常規(guī)劑量的中效胰島素;停用早餐前胰島素;維持靜脈生理鹽水輸液;進入活躍期后或血糖＜3.9mmol/L時,將生理鹽水改為5%葡萄糖,速度為100～150mL/h[2.5mg/(kg.min)]至血糖達到5.6mmol/L;每小時監(jiān)測血糖,調(diào)整胰島素用量及輸液速度;如血糖＞5.6mmol/L,靜脈給予短效正規(guī)胰島素1.25U/h。山丹等選擇40例妊娠合并糖代謝異常孕婦,在產(chǎn)程中對其進行血糖動態(tài)監(jiān)測,血糖異常者及時使用低劑量短效胰島素靜脈滴注,觀察分娩后新生兒的血糖變化。他們的具體做法是:孕婦進入產(chǎn)程后,采用糖尿病飲食,靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。產(chǎn)程中血糖監(jiān)測方法:孕期飲食控制者,每2～4h查孕婦末梢血糖1次;胰島素應用者每2h查血糖1次,血糖＞7.8mmol/L者,同時查尿酮體。產(chǎn)程中胰島素用法:孕婦血糖范圍為7.8～10.0mmol/L時,用1.5U/h;10.0mmol/L以上時,用2U/h,均加在生理鹽水中,1h滴完,滴完后立即復查血糖,如血糖異常繼續(xù)調(diào)整。孕婦分娩后立即檢查新生兒血糖,出生后24h再復查1次。產(chǎn)程中糖代謝異常的孕婦的血糖波動范圍為3.8～11.2mmol/L。其中,17例進行了胰島素靜脈滴注(胰島素用量范圍為1.5～3.0U/h),占糖代謝異常孕婦總數(shù)的42.5%。

分娩后新生兒即刻血糖平均為(4.0±1.5)mmol/L,分娩后24h的新生兒血糖平均(3.9±1.0)mmol/L,發(fā)生新生兒低血糖2例。23例未使用胰島素孕婦的新生兒生后即刻血糖平均為(4.2±1.5)mmol/L,分娩后24h的新生兒血糖水平平均為(3.9±1.0)mmol/L,發(fā)生新生兒低血糖1例。有學者認為,妊娠合并糖代謝異常孕婦,在產(chǎn)程中行血糖監(jiān)測和控制,可避免新生兒低血糖。該階段處理成功的關鍵是頻繁監(jiān)測血糖。

3.2.4 單純酮癥孕婦處理

對于單純酮癥的孕婦需要密切觀察病情,按血糖監(jiān)測結果調(diào)整胰島素用量,給予靜脈輸液,輸液速度根據(jù)孕婦血壓、心率、尿量及末梢循環(huán)情況決定,并持續(xù)至酮癥消失。

3.2.5 盡快結束分娩

糖尿病孕婦應在12h內(nèi)結束分娩,因為產(chǎn)程延長將增加胎兒缺氧和感染的危險,尤其是第2產(chǎn)程不宜過長。最好應用麻醉予以無痛分娩。

3.3 剖宮產(chǎn)

選擇性剖宮產(chǎn),在手術前一天停止應用晚餐前長效胰島素及手術當日長、短效胰島素。手術日停止皮下注射胰島素,術前6～8h不應進食或飲糖水。一般在早晨監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量,改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3～4g葡萄糖1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液,并按每小時靜脈輸入2～3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注,每3～4h測血糖1次,使其維持在5.0～6.0mmol/L。手術中,輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液,同時密切監(jiān)測手術前后血糖及酮體情況。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù),盡量使術中血糖控制在6.67～10.0mm ol/L。手術后,連續(xù)5%葡萄糖溶液靜脈注射,每8h1000mL及胰島素輸注,血糖監(jiān)測每2h1次直到當日晚,以后每2～4h測1次血糖直到飲食恢復。

急診手術時,術前應明確血糖水平、酸中毒及鉀代謝等情況。如果術前發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白(HbA1c)＞9%或空腹血糖＞10.0mmo l/L,可盡量延期手術。如果手術急需進行,且過去胰島素需要量不明者,則于必要檢驗后迅即將胰島素加入葡萄糖水中靜滴,比例約2～3g葡萄糖1U胰島素。同時,術中注意監(jiān)測血糖、血酮、尿糖、尿酮、鉀代謝及二氧化碳結合力等。

3.4 新生兒出生時處理期

新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論出生時狀況如何,成熟與否,體重高低,都應視為高危新生兒,尤其是孕期血糖控制不滿意者,需給予監(jiān)護,注意保暖和吸氧。為了防止新生兒低血糖,應在開奶同時,定期滴服葡萄糖液。