作者：劉嵐

更年期女性如何使用激素替代治療

作者：劉嵐

女性生理衰老的基礎(chǔ)是卵巢內(nèi)始基卵泡儲備逐漸耗竭，它有一個漸進(jìn)、累積的過程。

1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)將這一時期命名為“絕經(jīng)過渡期”，定義為絕經(jīng)前從臨床特征、內(nèi)分泌、生物學(xué)方面開始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化，直至最終月經(jīng)時止。

絕經(jīng)是指女性的最后一次月經(jīng)，只能回顧性確定，當(dāng)停經(jīng)達(dá)到或超過12個月，則認(rèn)為卵巢功能真正衰竭，以致月經(jīng)最終停止。 圍絕經(jīng)期是指絕經(jīng)過渡期至絕經(jīng)后1年，其激素變化可對全身系統(tǒng)發(fā)生影響。其近期影響包括：

·月經(jīng)改變，表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長、經(jīng)量減少、月經(jīng)周期不規(guī)則;·血管舒縮癥狀，表現(xiàn)為潮熱、潮紅、出汗;·神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為憂郁、焦慮、多疑，常伴有性功能減退;·泌尿生殖道癥狀，表現(xiàn)為陰道干燥、性交痛、尿路感染、尿失禁等。遠(yuǎn)期影響包括骨質(zhì)疏松和骨折、血脂升高和心血管疾病、早老性癡呆。

激素替代治療(HRT)

是維持絕經(jīng)后女性健康的全部策略中的一部分，其用藥的基本原則是個體化用藥、早期開始治療。HRT能有效緩解絕經(jīng)癥狀、改善泌尿生殖道萎縮、預(yù)防骨質(zhì)疏松，早期使用可能對預(yù)防心血管疾病和老年癡呆有一定作用，同時還有其他益處。

對多數(shù)女性來說，若在圍絕經(jīng)期就開始激素補充治療，并在有明確指征的情況下使用，潛在益處很多，風(fēng)險很小。乳腺癌和絕經(jīng)后HRT的相關(guān)程度仍存在爭議。HRT相關(guān)乳腺癌發(fā)生的可能風(fēng)險很小(小于每年0.1%，屬罕見級別)。應(yīng)根據(jù)圍絕經(jīng)期女性不同的情況、年齡及意愿選擇不同的激素補充治療方案。

HRT的適應(yīng)證

·絕經(jīng)相關(guān)癥狀(A級證據(jù))：潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動、煩躁和輕度抑郁。

·泌尿生殖道萎縮相關(guān)問題(A級證據(jù))：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急。

·有骨質(zhì)疏松癥的危險因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(A級證據(jù) )。

絕經(jīng)后患骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素包括：高齡、低體重、雌激素缺乏(45歲以前絕經(jīng)或切除雙側(cè)卵巢，絕經(jīng)前閉經(jīng)一年以上;正在接受激素治療的女性不在此范圍內(nèi))、骨密度低、長期低鈣攝入、骨折史、

骨質(zhì)疏松癥家族史、營養(yǎng)不良、體育運動不足、矯正后仍存在視力缺陷、摔倒史、吸煙、酗酒、癡呆等。

HRT的禁忌證和慎用情況

禁忌證 已知或可疑妊娠，原因不明的陰道出血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤、最近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦膜瘤(該疾病禁用孕激素)。

慎用情況 子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

HRT方案、用藥途徑和藥物劑量

方案

1. 單純雌激素

適用于已切除子宮，無須保護(hù)子宮內(nèi)膜的女性。

具體用藥及劑量：結(jié)合雌激素0.3～0.625 mg/d或戊酸雌二醇0.5～2 mg/d，連續(xù)應(yīng)用。單純孕激素周期使用，用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題。具體用藥：天然孕激素包括注射用黃體酮、口服黃體酮及陰道用黃體酮;合成孕激素包括醋酸甲羥孕酮、地屈孕酮。

2. 雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用

適用于有完整子宮的女性。聯(lián)合應(yīng)用孕激素的目的在于對抗雌激素所致的子宮內(nèi)膜過度生長，此外，對增進(jìn)骨健康可能有協(xié)同作用。

雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用又分序貫和連續(xù)用藥兩種。

序貫用藥是模擬正常生理周期，在使用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10～14天(周期性，每周期停用藥2～7天)。此方案有周期性出血，適用于絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的女性。具體用藥及劑量：結(jié)合雌激素0.3～0.625 mg/d或戊酸雌二醇1～2 mg/d，連用21～28 d，用藥周期第10～14天加用地屈孕酮10～20 mg /d，或者微?；S體酮200 mg /d， 抑或用安宮黃體酮4 mg /d，停藥2～7 d后再開始新一周期。此外，可用戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片復(fù)合制劑，該藥前21片每片含戊酸雌二醇2 mg，后10片另含醋酸環(huán)丙孕酮1 mg;還可選擇雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合制劑，每片含17β雌二醇1 mg，共28片，后14片含地屈孕酮10 mg。

連續(xù)用藥是每日雌、孕激素均用(連續(xù)性)不停頓。此方案可避免周期性出血，適用于年齡較大或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后女性。具體用藥及劑量：戊酸雌二醇1～2 mg /d或結(jié)合雌激素0.3～0.625 mg/d，同時加用地屈孕酮5 mg /d或微?；S體酮50～100 mg /d抑或服用安宮黃體酮2 mg/d，以及7-甲基異炔諾酮1.25 mg/d也可。此外，還可選用雌二醇屈螺酮片 ，每片含有1 mg的17β雌二醇和2 mg屈螺酮。

給藥途徑

1. 口服途徑：天然雌激素，包括結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇、雌三醇;合成制劑雌激素，包括乙炔雌二醇、己烯雌酚。

2. 非腸道途徑：雌二醇經(jīng)皮給藥;結(jié)合雌激素、普羅雌烯和雌三醇經(jīng)陰道給藥。

對慎用情況中尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥者，需用激素治療時，推薦應(yīng)用經(jīng)皮途徑。對泌尿生殖道系統(tǒng)癥狀為主訴者，推薦應(yīng)用經(jīng)陰道途徑。有子宮的女性在全身使用雌激素的情況下應(yīng)該加用孕激素。

HRT過程中的監(jiān)測和注意事項

接受HRT的女性應(yīng)至少每年就診一次，包括體格檢查、病史的更新、相關(guān)實驗室檢查(肝腎功能、血糖、血脂、宮頸防癌檢查)、影像學(xué)檢查(盆腔超聲、乳腺超聲或鉬靶檢查、骨密度檢查)以及對生活方式的探討，進(jìn)而判斷激素治療目的是否達(dá)到、有無不良反應(yīng)、個體危險/受益比是否發(fā)生改變、由良好知情的激素使用者及專業(yè)醫(yī)師的判斷來決定評價是否需要繼續(xù)激素治療或調(diào)整方案。

HRT必須個體化，根據(jù)癥狀、預(yù)防需要、個人史、家族史、相關(guān)檢查的結(jié)果、女性的嗜好和期望等制定治療方案。

HRT開始的時間窗非常重要，在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用，治療的時間沒有強(qiáng)制性限制。

在45歲以前，尤其在40歲以前出現(xiàn)自然或醫(yī)源性絕經(jīng)的女性患心血管疾病及骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險更高，她們可以從HRT中有更多獲益，治療應(yīng)該至少持續(xù)到正常的絕經(jīng)年齡。

（作者單位：上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院特需婦產(chǎn)科 ）