●仇藝臻

醫(yī)療保險基金安全評估工作研究

●仇藝臻

醫(yī)療保險基金安全評估作為社會保險基金管理的一個新課題，尚在試點、摸索階段，目前，針對醫(yī)療保險基金的安全評估研究成果鮮見報道。本文就醫(yī)療保險基金安全評估，從評估目標、原則、評估結(jié)構(gòu)、指標體系、組織管理等方面進行了探討，并提出醫(yī)?；鹪u估應注意的問題，以期為醫(yī)?；鸢踩u估工作提供參考。

醫(yī)療保險基金安全評估

我國醫(yī)療保險經(jīng)過多年的制度建設(shè)和實踐推進，已經(jīng)形成了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險三個醫(yī)保險種，分別服務于城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民及未納入前兩項保險的城鄉(xiāng)居民，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋，構(gòu)建起世界上規(guī)模最大的全民醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保險基金安全直接關(guān)系人民群眾健康和社會保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保險基金安全評估工作作為一個新的課題，尚在摸索階段。本文擬對醫(yī)療保險基金安全評估，從評估目標、原則、評估結(jié)構(gòu)、指標體系、組織管理及應注意問題等方面，進行初步研究。

一、醫(yī)?；鸢踩u估的目標和原則

（一）評估目標

科學設(shè)置反映醫(yī)?；鸢踩珷顩r的評估結(jié)構(gòu)、評估方式、評估指標，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)?；鸢踩珷顩r，增強政策制定、經(jīng)辦管理和基金監(jiān)督的預見性和針對性，防范和化解基金風險，促進醫(yī)療保險制度平穩(wěn)、健康和可持續(xù)發(fā)展。

（二）評估原則

1、全面性。全面分析醫(yī)?；鸹I集、支付、管理、監(jiān)督過程中存在的各類風險，形成科學的評估結(jié)構(gòu)、指標體系。

2、重要性。區(qū)分不同指標性質(zhì)，加大重要指標評估分值，充分體現(xiàn)關(guān)鍵指標在基金安全中的作用。

3、預防性。通過收支趨勢，預測基金面臨的風險，既要關(guān)注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態(tài)和動態(tài)相結(jié)合、定量和定性相結(jié)合。

4、實效性。注重抓好對醫(yī)?；痫L險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監(jiān)管措施，化解基金風險。

二、醫(yī)?；鸢踩u估的結(jié)構(gòu)和方式

醫(yī)保基金安全評估結(jié)構(gòu)分為四個模塊，一是醫(yī)療保險基金籌集環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預算等年度工作目標任務完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫(yī)療保險基金支付環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫(yī)療保險基金管理環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況及基金資產(chǎn)管理狀況。四是醫(yī)療保險基金監(jiān)督環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估當?shù)蒯t(yī)療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規(guī)及查處情況等。

評估工作由醫(yī)療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監(jiān)察等相關(guān)部門共同參與。根據(jù)評估工作需要，可以聘請會計師事務所、社會保險研究機構(gòu)等有關(guān)專業(yè)機構(gòu)和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復評相結(jié)合的方式，由本級經(jīng)辦機構(gòu)進行自評、上級組織復評。評估采取百分制，醫(yī)保基金籌集、支付、管理及監(jiān)督四個環(huán)節(jié)分值均為100分。四項內(nèi)容各自評分，并按評分劃定相應等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。

醫(yī)?；鸢踩u估得分、評估類別、評估排序等形成評估結(jié)果后，由醫(yī)療保險行政部門在本轄區(qū)系統(tǒng)內(nèi)進行通報，并報上級主管部門。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立基金安全定期分析制度，依據(jù)安全評估結(jié)果，深入分析影響基金安全的主要因素及風險動態(tài)走向，找準問題癥結(jié)，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規(guī)范經(jīng)辦管理，有效化解基金風險。醫(yī)療保險主管部門要推行以風險為導向的基金監(jiān)督模式，對不同評估類別的地區(qū)采取有針對性的差異化監(jiān)管措施，合理配置監(jiān)督資源，將評估分值較低的地區(qū)、險種列為重點監(jiān)管對象，加大監(jiān)督檢查的頻度和力度。

三、醫(yī)?；鸢踩u估指標設(shè)置

醫(yī)?；鸢踩u估指標采取定量指標與定性指標相結(jié)合的方式設(shè)置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結(jié)合指標評估，基金監(jiān)督采取定性指標評估。

（一）醫(yī)保基金籌集環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險覆蓋面：期末參保人數(shù)/應參保人數(shù)任務×100%。三項保險的應參保人數(shù)=本地區(qū)人口數(shù)+應在本地區(qū)參保的流動人口數(shù)，期末參保人數(shù)即為評估期末實際參保人員數(shù)量。該項指標不僅可以評價醫(yī)療保險的覆蓋程度，從各期數(shù)據(jù)對比還可以顯示醫(yī)療保險擴面參保的發(fā)展趨勢。

2、醫(yī)療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數(shù)/期末參保人數(shù)×100%。醫(yī)保基金征繳過程中，會出現(xiàn)參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)等原因不能持續(xù)繳費的情況,因此有必要統(tǒng)計分析實際繳費狀況，評價醫(yī)療保險覆蓋面的有效程度。在統(tǒng)計期末實際繳費人數(shù)時，要注意剔除在三個險種之間重復參保的人數(shù)。

3、醫(yī)療保險費征繳收入預算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預算×100%。該指標評估政府批復的醫(yī)療保險征繳預算完成狀況。

4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數(shù)＋補撥歷年未到位數(shù)）/（當年上級財政補助預算數(shù)+歷年補助未到位數(shù)）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當?shù)卣畬⑸霞壯a助資金挪作他用或平衡財政收支。

5、本級財政補助醫(yī)療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數(shù)＋補撥歷年未到位數(shù)）/（當年本級財政補助預算數(shù)+歷年補助未到位數(shù)）×100%。該指標評估按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助政策，本級財政應當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。

6、在職職工人均繳費基數(shù)占上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數(shù)/上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資× 100%。該指標評估職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)審核工作的成效。

（二）醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)

1、醫(yī)保基金結(jié)余可支付月數(shù)：基金滾存結(jié)余/基金本年度預算月均支出額。指醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余資金靜態(tài)支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余是指統(tǒng)籌基金結(jié)余，不包括個人賬戶結(jié)余。

2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)；其他基金收支數(shù)指基金收支總額數(shù)。

3、個人支付醫(yī)療費用比率：年度個人支付醫(yī)療費用金額/年度定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費用總額×100%。個人支付醫(yī)療費用是指除醫(yī)?；鹬Ц兑酝猓颊邆€人自付的醫(yī)療費用。用以衡量定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫(yī)療保險統(tǒng)籌原則的程度越大。

4、職工醫(yī)保贍養(yǎng)系數(shù)：退休的參保人員人數(shù)/在職參保人員人數(shù)。用以評估醫(yī)療保險參保人員結(jié)構(gòu)狀況，贍養(yǎng)系數(shù)越高，顯示現(xiàn)有繳費人員供養(yǎng)的不繳費人員越多，是影響醫(yī)保基金支付能力的重要因素。

（三）醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)

1、定性指標。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定性指標主要指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部控制制度建立、執(zhí)行情況,包括以下四個部分的內(nèi)容。一是組織機構(gòu)內(nèi)部控制：崗位設(shè)置、授權(quán)管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設(shè)置是否體現(xiàn)不相容職務的相互分離，授權(quán)是否符合集權(quán)與分權(quán)相結(jié)合、執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業(yè)務運行內(nèi)部控制：業(yè)務操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數(shù)核定、費率確定、賬戶管理、定點服務機構(gòu)管理、待遇領(lǐng)取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結(jié)算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監(jiān)督等。三是財務收支內(nèi)部控制：會計制度、預決算管理、基金收支管理等。四是信息系統(tǒng)內(nèi)部控制：規(guī)范業(yè)務系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，制定與業(yè)務流程相匹配的信息系統(tǒng)操作流程，建立信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡安全防護系統(tǒng)，信息系統(tǒng)處理事項應具有可復核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。

2、定量指標。醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)的定量指標主要是醫(yī)?；鸸芾硇?、管理效益，包括以下三項指標。一是醫(yī)保基金當年結(jié)存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫(yī)保收支額是指統(tǒng)籌基金收支數(shù)，其他醫(yī)?；鹗罩?shù)指基金收支總額數(shù)。二是醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存率：醫(yī)保基金期末結(jié)存數(shù)/年度基金收入× 100%。醫(yī)保基金累計結(jié)存率過高，說明醫(yī)?；饹]有充分運用到參保人員的醫(yī)療統(tǒng)籌中；醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存率過低，說明醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力不足。三是醫(yī)保結(jié)存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結(jié)余季度平均值，其中年度基金利息收入應按權(quán)責發(fā)生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調(diào)整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結(jié)余基金投資結(jié)構(gòu)的合理性。

（四）醫(yī)?；鸨O(jiān)督環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業(yè)人員違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)上述單位及相關(guān)人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)部門、從業(yè)人員遵守醫(yī)療保險制度狀況。

2、參保單位、個人違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)參保單位及享受待遇人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫(yī)?；鹚婕暗氖马棸l(fā)生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫(yī)療保險相關(guān)部門已經(jīng)查處的案件包含在內(nèi)，將會抑制上述部門查處違法違規(guī)事項的積極性。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)情況。收集評估期內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點藥店醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構(gòu)套取醫(yī)?；鹚婕暗氖马棸l(fā)生情況，評估醫(yī)療保險定點機構(gòu)遵守醫(yī)療保險制度的狀況。

4、審計檢查發(fā)現(xiàn)問題整改進度。本年度已經(jīng)整改事項涉及金額/上年末尚未整改數(shù)+當年新發(fā)現(xiàn)的應整改數(shù)，評估在審計、檢查中發(fā)現(xiàn)存在問題的整改情況，防止醫(yī)療保險存在問題長期不能整改的現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)?；鸢踩u估工作應當重視的幾個問題

（一）醫(yī)保基金安全評估要充分考慮醫(yī)療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領(lǐng)作用

我國職工醫(yī)療保險設(shè)置了統(tǒng)籌基金與醫(yī)療保險個人賬戶相結(jié)合的制度模式，但個人賬戶基金結(jié)余額大小與醫(yī)?；鸢踩P(guān)聯(lián)度較小，在評估職工醫(yī)療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結(jié)余就對醫(yī)保基金的支撐能力產(chǎn)生誤導，因此應將職工醫(yī)保基金結(jié)余限定為“統(tǒng)籌基金結(jié)余”，剔除個人賬戶因素。

（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經(jīng)辦機構(gòu)，要體現(xiàn)出各部門在基金安全中的職責

醫(yī)?；鸢踩u估不僅僅是經(jīng)辦機構(gòu)打分和對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的評估?；鸢踩u估既涉及到經(jīng)辦機構(gòu)，又涉及到定點醫(yī)療機構(gòu)；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當?shù)卣?jīng)辦機構(gòu)實際上并不能對所有的違紀違規(guī)事項承擔責任。如果在處理經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)行為與其他部門違規(guī)行為的關(guān)系時一概而論，會引起經(jīng)辦機構(gòu)對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理產(chǎn)生的問題與經(jīng)辦機構(gòu)以外因素產(chǎn)生的問題分別計分，將經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規(guī)問題查處情況單設(shè)為風險管控模塊，并充實風險管控的評估內(nèi)容，將經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規(guī)事項分別計分，分清不同主體的違規(guī)責任。

（三）醫(yī)?；鸢踩u估要充分體現(xiàn)地方政府對醫(yī)保的財政補助責任履行情況

醫(yī)?；鹋c其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫(yī)保有困難企業(yè)職工參保補貼、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數(shù)地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應區(qū)別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質(zhì)，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。

（四）評估工作要發(fā)揮醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的積極性，不能由評估機構(gòu)自說自話

如果不調(diào)動相關(guān)部門、單位的積極性，僅僅靠基金監(jiān)督機構(gòu)一手包辦，不僅難以保證評估工作質(zhì)量，也會使經(jīng)辦機構(gòu)對評估工作產(chǎn)生隔閡，導致評估結(jié)果束之高閣，不利于發(fā)揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經(jīng)辦機構(gòu)起主導作用。在復評階段，縣級復評工作由對口市本級經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，市本級復評工作由局基金監(jiān)督部門牽頭，局機關(guān)社會保險業(yè)務科室均按職責分工參與。市局基金監(jiān)督部門負責對全市復評結(jié)果進行復核。這就調(diào)動了局機關(guān)業(yè)務科室、經(jīng)辦機構(gòu)對評估工作的積極性，加深了他們對評估結(jié)果的認可度。在評估內(nèi)容上，對各項評估指標的內(nèi)涵、解釋、計算公式、數(shù)據(jù)來源做了明確規(guī)定。通過這些細則的制定，讓經(jīng)辦機構(gòu)成為安全評估的重要參與者，促使經(jīng)辦機構(gòu)通過評估進一步規(guī)范、完善基礎(chǔ)工作。

（五）評估結(jié)果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

正如我們到醫(yī)院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內(nèi)科、外科、婦科等指標的體檢結(jié)果加權(quán)平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫(yī)療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫(yī)保基金收入、支出、管理、監(jiān)督四個環(huán)節(jié)的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環(huán)節(jié)指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區(qū)基金安全真實狀況?；鹫骼U預算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結(jié)余資金管理中的保值增值也并無相關(guān)性，監(jiān)督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產(chǎn)生顯而易見的政策風險。安全評估猶如體檢。醫(yī)院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結(jié)果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫(yī)?；鸢踩珣攲嵭畜w檢式評估報告制度，分四個環(huán)節(jié)各自表述評估結(jié)果，避免不同類型指標之間的相互干擾。

（作者單位：南京航空航天大學金城學院）

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（本欄目責任編輯：范紅玉）