慈書俊

局部晚期鼻咽癌綜合治療現(xiàn)狀

慈書俊

鼻咽癌是具有明顯地區(qū)聚集性的頭頸部惡性腫瘤，在我國(guó)南方地區(qū)以及香港尤為常見，又被稱為廣東癌，局部地區(qū)發(fā)病率高達(dá)9.9-32.1人/10萬(wàn)[1]。鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩，位置較隱藏，頂端正對(duì)破裂孔，后方有腦干、脊髓，外側(cè)咽旁間隙內(nèi)有三叉神經(jīng)第三支、Ⅸ～Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)等，故臨床癥狀表現(xiàn)多樣。由于早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者在初診時(shí)已出現(xiàn)局部廣泛受侵或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2-3]。目前采用放化療結(jié)合為主，靶向、中醫(yī)藥治療為輔的綜合治療模式已成為局部晚期鼻咽癌的研究熱點(diǎn)。本文就局部晚期鼻咽癌近年來(lái)的研究熱點(diǎn)及前沿作一綜述。

1 放射治療

鼻咽癌以低分化或未分化癌最為多見，放射敏感性強(qiáng)，具有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向。放射治療是鼻咽癌首選和主要的治療手段，其使鼻咽癌5年生存率由最初的30%上升到1990年的70%[4]。

1.1 常規(guī)放療+近距離放射治療

在過(guò)去的幾十年里常規(guī)放療及近距離放療被廣泛應(yīng)用于鼻咽癌患者的治療。確實(shí)常規(guī)放療和近距離放療提高了鼻咽癌患者療效，但在此同時(shí)由于生存期的延長(zhǎng)，卻暴露出其治療的不良并發(fā)癥。鼻咽周圍有重要的腦干、脊髓、神經(jīng)等器官與組織，靶區(qū)不規(guī)則，靶區(qū)劑量分布不均勻，周圍重要器官容易超量，長(zhǎng)期生存的患者容易出現(xiàn)無(wú)法耐受的晚期不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量[5]。隨著放射治療設(shè)備及放射技術(shù)不斷改進(jìn)，常規(guī)放療+近距離放射治療漸漸被調(diào)強(qiáng)適形放療所取代。

1.2 適形調(diào)強(qiáng)放射治療

三維適形放療技術(shù)是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)使得照射野的形狀盡可能與病變的靶區(qū)形狀一致。2011年，有學(xué)者報(bào)道了三維適形放療較常規(guī)放療相比，1年局部控制率提高了27.5%，3年局部控制率提高了25%，3年生存率提高了22.5%，可見三維適形放射治療的局部控制率和1-3年生存率明顯優(yōu)于常規(guī)放療組[6]。而隨著準(zhǔn)直器和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，在三維適型基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的調(diào)強(qiáng)放療，則是放療技術(shù)嶄新的里程碑。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以提高靶區(qū)內(nèi)劑量分布的均勻性，并降低周圍重要敏感器官的劑量。在2011年P(guān)eng 等報(bào)道了其開展的鼻咽癌Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)強(qiáng)放療組較常規(guī)放療組5年總生存率提高了12.5%（79.6% vs 67.1%），5年局部區(qū)域無(wú)復(fù)發(fā)率由84.7%提高到了90.5%，2組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且放療導(dǎo)致的近期和晚期不良反應(yīng)均明顯低于常規(guī)放療組[7]。同年另一位學(xué)者Lai等發(fā)表了對(duì)1276例接受常規(guī)放療或調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者回顧性分析的文章，文章顯示調(diào)強(qiáng)放療組5年 LRFS、NRFS、DMFS、DFS 分別為92.7%、97.0%、84.0%、75.9%。常規(guī)放療組分別為86.8%、95.5%、82.6%、71.4%。提示調(diào)強(qiáng)放療在腫瘤局部控制率方面具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。SUN等綜合了中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院868例調(diào)強(qiáng)放射治療的鼻咽癌患者，發(fā)現(xiàn)在中位隨訪50月間，5年DSS、LRFS和DMFS分別為84.7%、91.8%和84.6%，亞組分析提示T3患者的5年LRFS是90.4%、T4患者的是83.3%，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的局部晚期患者，其5年DMFS分別為N0：96.1%,N1：85.6%, N2：73.7%, 和N3： 62.1。Chun等學(xué)者研究顯示IMRT技術(shù)相比于常規(guī)放療和三維適形放療明顯提高了鼻咽癌患者的說(shuō)話、咀嚼、吞咽及腮腺的分泌功能，并由此改善了患者的社會(huì)功能、工作能力以及抑郁心情和自理能力。以上研究結(jié)果均顯示，IMRT療效好于二維常規(guī)放療，為IMRT成為鼻咽癌治療首先放療技術(shù)提供了有力證據(jù)。

2 分子靶向治療

分子靶向治療在肺癌、腎癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌等腫瘤取得明顯進(jìn)展，在鼻咽癌中也引起了眾多學(xué)者的研究熱潮。靶向藥物主要分為表皮生長(zhǎng)因子受體和血管生成抑制劑。前者被研究較多的有西妥昔單抗、尼妥珠單抗以及小分子酪氨酸激酶抑制劑，后者主要是貝伐單抗。

3 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥治療腫瘤具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其“整體觀念”和“辨證論治”的核心思想與目前局部晚期鼻咽癌所倡導(dǎo)的“綜合治療”和“個(gè)性化治療”模式非常吻合。中醫(yī)藥治療不僅可以個(gè)性化的降低放化療的不良反應(yīng)，而且可以從整體出發(fā)，調(diào)節(jié)腫瘤患者的全身機(jī)能，改善患者的生活質(zhì)量。

李亞軍等人研究了鼻咽癌患者放、化療前和放、化療過(guò)程中中醫(yī)證型變化時(shí)發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療過(guò)程中證型的演變規(guī)律為：津液虧損型一熱毒熾盛型一肺胃陰虛型(脾胃失調(diào)型)一氣陰兩虛型?；熯^(guò)程中證型的演變規(guī)律大致為：濕熱中阻型一脾胃氣虛型一氣血虧虛型，這為中醫(yī)辨證論治結(jié)合西醫(yī)放化療治療鼻咽癌提供了理論依據(jù)。黃曉萍等人回顧性研究放化療后結(jié)合中醫(yī)藥治療對(duì)鼻咽癌患者的生存率的影響，結(jié)果顯示在放化療基礎(chǔ)上長(zhǎng)期辯證服用中藥，其1年、3年、5年的生存率分別為99．1%、86．4%、72．5%，與單純放化療組相比其生存曲線有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且亞組分析顯示局部晚期鼻咽癌患者配合中醫(yī)藥治療效果更好。陳彤等人觀察復(fù)方苦參注射液治療鼻咽癌放射性口腔黏膜損傷的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)方苦參注射液能減少放療引起的Ⅲ級(jí)黏膜損傷持續(xù)時(shí)間，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示聯(lián)合復(fù)方苦參注射液能提高放療的耐受劑量。高卓維研究發(fā)現(xiàn)在鼻咽癌患者放療同時(shí)使用中成藥康艾注射液能提高血T細(xì)胞亞群CD3 +、CD4 +、CD8+的水平，提示康艾注射液能改善鼻咽癌患者的免疫功能。

4 小結(jié)與展望

目前對(duì)局部晚期鼻咽癌采用放化療為主，靶向、中醫(yī)藥治療為輔的綜合治療模式已成共識(shí)。調(diào)強(qiáng)放療仍然是精確放療主要方式，同期放化療已被NCCN指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。誘導(dǎo)化療聯(lián)合放療或同期放化療能否進(jìn)一步提高局部晚期鼻咽癌患者的療效還有待于大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。同期放化療中，含鉑類藥物的方案是目前最有效的組合方案，但最佳的鉑類藥物及其劑量和周期沒(méi)有形成標(biāo)準(zhǔn)，有待嚴(yán)格的臨床隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確。靶向藥物的療效仍需要更多的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。中醫(yī)藥治療是一種副作用小且可長(zhǎng)期使用的抗腫瘤手段，在同步放化療基礎(chǔ)上可減輕其治療相關(guān)不良反應(yīng)、增強(qiáng)放療敏感性、調(diào)節(jié)放化療后免疫功能。而如何使中西醫(yī)治療有效的結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療腫瘤方面的優(yōu)勢(shì)，提高患者的生存質(zhì)量，也有待于進(jìn)一步研究。

（作者單位：六安市中醫(yī)院腫瘤放療科）

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