孫占武 常建英

肝性腦病的預(yù)防與基本用藥

孫占武 常建英

肝性腦病，又稱肝腦綜合征，屬于肝癌晚期的常見并發(fā)癥，其是首先由肝功能有嚴(yán)重的障礙引起、并以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征特點(diǎn)，在臨床上主要表現(xiàn)為智力減退、意識(shí)障礙、行為失常和昏迷等中樞神經(jīng)功能紊亂的病癥。肝性腦病分為急性和慢性，常見于急性或亞急性肝壞死、肝硬化和肝癌的晚期，另一方面則是慢性的，多見于慢性肝功能衰竭和門體側(cè)支循環(huán)形成或分流術(shù)后，來自腸道的有害物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)至腦部而發(fā)生的中樞神經(jīng)功能失調(diào)的病理。肝性腦病是主要由急、慢性肝功能降低或損失所導(dǎo)致的腦功能障礙的總稱，一般有輕重之分，輕者只是表現(xiàn)為行為或性格異常，嚴(yán)重者則出現(xiàn)意識(shí)障礙、甚至昏迷，此時(shí)，必須采取一定的措施，否則可能會(huì)最終導(dǎo)致死亡。一旦被確診為肝性腦病，其病癥所造成的全身功能失調(diào)和意識(shí)障礙都會(huì)影響患者的正常生活，甚至再也不能自理，因此，為了阻止肝性腦病患者的進(jìn)展，并在一定程度上能夠改善其病態(tài)，最終達(dá)到最好的預(yù)后效果，我們必須采取積極預(yù)防和治療肝性腦病，對(duì)癥下藥的措施。

藥理學(xué)；基礎(chǔ)藥理學(xué)；肝性腦??；預(yù)防治療

1 引言

由于每個(gè)患者的身體狀況不同，其肝臟的病理特征也會(huì)有所不同，根據(jù)患者是否有意識(shí)障礙以及其障礙的程度區(qū)分，肝性腦病通常分為4期?；加懈嗡ソ呋蛘吒斡不鹊幕颊呒词雇ㄟ^檢查結(jié)果也很難看出其嚴(yán)重程度，通常情況下，會(huì)將肝性腦病的嚴(yán)重程度作為其標(biāo)志，當(dāng)肝性腦病嚴(yán)重程度達(dá)到四期時(shí)，在此基礎(chǔ)上就會(huì)出現(xiàn)腦水腫，而因此又會(huì)導(dǎo)致肝衰竭患者死亡。在治療肝性腦病時(shí)，也需要一些要遵循的原則：消除誘因、改善肝功能、減輕癥狀、提高生命質(zhì)量，特別要針對(duì)肝性腦病發(fā)病的相關(guān)因素和環(huán)節(jié)采取綜合、個(gè)體化和全程治療方案。在近些年間，肝性腦病的發(fā)病率顯著增高，因此我們必須積極有效地、有針對(duì)性地預(yù)防和治療誘導(dǎo)肝性腦病發(fā)病的誘因以及導(dǎo)致肝性腦病的原發(fā)病，才能有效地減少肝性腦病的發(fā)生，才能更好的開展肝性腦病的臨床診療和科學(xué)研究的進(jìn)步。

2 肝性腦病的發(fā)生機(jī)制與主要誘發(fā)因素

在一般情況下，想要維持腦功能正常運(yùn)行就需要依賴腦組織解剖結(jié)構(gòu)的完整性、充足能量的產(chǎn)生與有效神經(jīng)信號(hào)的傳遞。當(dāng)在肝性腦病發(fā)作時(shí)，不同程度的直接損害患者的腦組織結(jié)構(gòu)的完整性、能量產(chǎn)生及神經(jīng)信號(hào)傳遞等，間接性的損害正常腦功能，然而遺憾的是到目前為止在國際上其損害機(jī)制尚未闡明。但是，大量的臨床實(shí)驗(yàn)證明，絕大多數(shù)誘因除可引起肝功能惡化外，還可能間接性的引起機(jī)體內(nèi)血氨或其它毒性物質(zhì)含量增加，并且如感染等因素還會(huì)增強(qiáng)大腦對(duì)毒性物質(zhì)的敏感性。肝性腦病的主要誘發(fā)因素主要包括：（1）上消化道出血：由肝硬化所致食管胃底靜脈破裂出血后產(chǎn)生；（2）高蛋白食物：患者肝功能減退，對(duì)高蛋白不能耐受，攝取過多含氨的蛋白食物，可產(chǎn)生更多的氨，對(duì)大腦產(chǎn)生毒性作用；（3）合并感染：肝硬化患者合并感染后，細(xì)菌和毒素侵人肝臟的機(jī)會(huì)增多，起促進(jìn)作用；（4）腎功能衰竭：氨不能經(jīng)腎排泄進(jìn)入體循環(huán)，因而誘發(fā)；（5）大量放腹水或利尿：引起電解質(zhì)紊亂，蛋白質(zhì)丟失過多，從而誘發(fā)；（6）電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：促進(jìn)氨的生成，增加機(jī)體對(duì)氨的吸收；（7）催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥；（8）麻醉與手術(shù)；（9）低血容量和低氧血癥等。

3 肝性腦病的預(yù)防

很多的醫(yī)學(xué)界領(lǐng)軍人物都知道，只要能夠及時(shí)阻止肝功能的進(jìn)一步惡化，盡可能的及時(shí)改善肝功能，就是預(yù)防和治療肝性腦病的一項(xiàng)重大突破點(diǎn)，但除肝移植的方法外，目前的醫(yī)學(xué)治療成就在恢復(fù)肝功能的機(jī)能方面的療效有限，且很難在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)突破。因此，針對(duì)肝性腦病的可能發(fā)生機(jī)制及其主要誘因采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)于及時(shí)預(yù)防和治療肝性腦病仍具有重要的價(jià)值，也是現(xiàn)實(shí)可行的治療方法。積極消除誘因，避免或阻斷肝性腦病的發(fā)生和進(jìn)一步發(fā)展是最基本的治療策略，也是治療的關(guān)鍵。因此，要注意積極防治消化道出血、拄制感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、禁用損肝藥物、禁止大量放腹水等；盡量減少氨的產(chǎn)生、促進(jìn)氧的代謝。對(duì)已發(fā)生的肝性腦病，在去除誘困的基礎(chǔ)上，首先選用藥物治療，盡量恢復(fù)腦細(xì)胞功能。

預(yù)防肝性腦病既需要采取早期干預(yù)措施，同時(shí)也需要采取避免和去除肝性腦病誘因的這一重要措施，以防范意外事故的發(fā)生。

4 肝性腦病的基本用藥

在多次臨床試驗(yàn)證明，口服非吸收雙糖和抗生素是在治療過程中非常關(guān)鍵的藥品，但其每日劑量和最大劑量都是受到限制的，肝功能的嚴(yán)重程度也決定了藥物的劑量。

乳果糖在治療中最為常用。在乳果糖治療肝性腦病的常用劑量是每次口服15～30ml，2～3/天，以每天產(chǎn)生2～3次pH＜6的軟便為宜。當(dāng)患者反應(yīng)過于遲鈍而無法口服時(shí)，可保留灌腸給藥。有專家經(jīng)驗(yàn)表明在沒有乳果糖的情況下可用食醋保留灌腸。拉克替醇治療肝性腦病的療效與乳果糖相當(dāng)，其特點(diǎn)是甜度較低。

服用抗生素時(shí)多數(shù)會(huì)選擇利福昔明。非氨基糖苷類抗生素利福昔明，口服劑量為550mg，每日2次。我國批準(zhǔn)劑量為400mg/次，每8小時(shí)口服1次?？诜蜢o脈輸注以支鏈氨基酸（bran ched-chainaminoacids，BCAA）為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，雖然它不能降低肝性腦病的復(fù)發(fā)率，但對(duì)輕微型肝性腦病患者有改善作用。

5 結(jié)論

就目前的醫(yī)學(xué)成果來看，有必要對(duì)肝性腦病的發(fā)病機(jī)制作進(jìn)一步的研究，從而為設(shè)計(jì)新的、更有效的藥物提供新的思路和理論依據(jù)。肝性腦病的嚴(yán)重程度和預(yù)后的客觀評(píng)估一直是困擾臨床工作者的難題，準(zhǔn)確地評(píng)估肝性腦病的預(yù)后往往決定了患者后續(xù)治療的取舍。

（作者單位：河北省紅十字基金會(huì)石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

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