楊同偉 呂立輝

肝衰竭患者并發(fā)肺部感染愈后轉(zhuǎn)歸

楊同偉 呂立輝

目的:為了研究肝衰竭患者并發(fā)肺部感染愈后轉(zhuǎn)歸的主要影響因素進行詳細地病例分析。方法:通過對兩千零六年以來肝衰竭患者323個住院病例進行回顧性整理和研究，就其中并發(fā)肺部感染患者按其治療后是否有療效分為兩組、按出院時最后診斷的綜合療效又分為兩組，其中前者有效組有153例，無效組有170組，后者出院好轉(zhuǎn)組有91例，出院無效組有232例。而針對肝衰竭患者并發(fā)肺部感染分析其影響因素，無論前者還是后者，兩組的診斷、治療效果、并發(fā)癥、TBil、WBC水平和Child-Pugh分級上都有著比較大的差異。結(jié)論:經(jīng)分析研究可得，治療效果、并發(fā)癥數(shù)量和Child-Pugh分級都是患者愈后轉(zhuǎn)歸的有效性預(yù)測因素；而logistic回歸方程中ROC曲線的下面積是0.822。因此，肝衰竭患者并發(fā)肺部感染愈后轉(zhuǎn)歸的影響因素主要有治療效果、并發(fā)癥數(shù)量和Child-Pugh分級等等。

肝衰竭并發(fā)肺部感染；愈后轉(zhuǎn)歸；真菌感染影響因素

肝衰竭是肝病中比較難解且相對棘手的一種疾病，主要是因為其患者的免疫力系統(tǒng)遭到破壞，免疫力嚴重下降，因此極易發(fā)生各種感染，使得患者的治療過程復(fù)雜而漫長，在此過程中各種真菌再合并交叉感染，治療的效果相對較差，患者的病死率非常高。因此，了解和掌握影響肝衰竭患者并發(fā)肺部感染愈后轉(zhuǎn)歸的主要因素，進行重點防治和針對性治療則能夠有效地提高治療效果和救治水平。本文采用回顧性分析的方法針對兩千零六年以來32名住院患者的臨床資料進行病例研究，以彌補國內(nèi)外相關(guān)文獻不足的缺陷做出報告如下：

1 資料與方法

（1）自2006年12月-2012年3月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染病科收治的32例重型肝炎合并IPA患者，診斷符合2000年第10次全國病毒性肝炎和肝病學(xué)術(shù)會議修訂的標準［1］，肺曲霉菌病診斷符合文獻標準［2］。其中男27例，女5例，年齡23～72歲，平均（51.0±14.39）歲。全量治療組25例，半量治療組7例。各組患者人口統(tǒng)計學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、肝功能、凝血酶原時間均無明顯差異。所收集32例患者中，3例為酒精性肝硬化引起，2例為戊型病毒性肝炎引起，3例為乙型病毒性肝炎合并藥物性肝損害引起，1例為單純藥物性肝損害引起，4例為不明原因引起，余19例為乙型病毒性肝炎引起。32例肺曲霉菌感染的患者常見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽咳痰，痰多為鐵銹色或痰中帶血絲。所有患者胸部X線片檢查均可見團塊狀密度增高影，21例出現(xiàn)在右上肺野，11例出現(xiàn)在左肺，其中5例出現(xiàn)不規(guī)則空洞，肺部曲霉菌感染典型的光暈征及新月形空氣征1例。

（2）治療方法全量組25例負荷劑量為400mg,每12小時一次，維持劑量200mg,每12小時一次；半量維持組7例第一日負荷劑量不變，維持劑量為100mg,每12小時一次；同時所有病例均給予基礎(chǔ)支持、護肝退黃、促進肝細胞再生和改善微循環(huán)等治療。住院期間所有病例均給予甲基強的松龍1mg/kg/天抑制免疫，并于相應(yīng)抗生素抗感染和股靜脈置管營養(yǎng)治療，13例給予人工肝(血漿置換)治療（其中半量組2例，全量組11例）。

（3）觀察項目臨床癥狀改善情況、肝功能(TBil、ALT)、凝血酶原時間(PT)、胸部CT。

（4）療效判斷標準改善： 發(fā)熱、咳嗽等癥狀減輕或消失；①實驗室檢查：肝功能(TBIL、ALT)好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)正常，凝血酶原時間(PT)指標縮短；②影像學(xué)改變：病灶體積減小。惡化： 發(fā)熱、咳嗽等癥狀未減輕或加重；③實驗室檢查：肝功能(TBil、ALT)無明顯好轉(zhuǎn)、無改善，凝血酶原時間(PT)延長；④影像學(xué)改變：病灶體積未減小或擴大。

（5）統(tǒng)計學(xué)處理計量資料用均數(shù)±標準差（±S）表示，兩組間比較用t檢驗，采用IBMSPSS19.0分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能及PT變化比較

兩組患者經(jīng)伏立康唑治療2周后血清TBil及ALT和PT的變化見表1。治療后半量組肝功能優(yōu)于全量組，但凝血酶原時間兩組變化不大。

2.2 臨床癥狀及胸部CT改善情況

（1）臨床癥狀:全量組發(fā)熱、咳嗽咳痰、肺部啰音好轉(zhuǎn)率分別為60.87%、70.83%、61.90%；半量組分別為85.71%、100.00%、85.71%。（2）胸部CT:半量治療組病灶體積呈減小趨勢，有好轉(zhuǎn)傾向。

2.3 藥物不良反應(yīng)

半量組患者僅1例患者因肝功能進行性惡化停藥，而全量組患者9例因肝功能惡化停藥。全量組患者有2例因出現(xiàn)視力模糊，色覺改變停藥；9例患者因出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹癥狀減為半量治療。

3 討論

肝衰竭患者的肝臟功能大幅度衰弱，其肝細胞大量壞死，自身免疫力嚴重下降，在臨床癥狀上包括腎衰竭、凝血病、血流動力學(xué)改變以及代謝紊亂等等，且多易并發(fā)性真菌感染，感染部位多為肺部和腸道。重型肝病患者一旦感染肺部，并發(fā)IPA，其病情必然急速惡化，診斷醫(yī)療的難度都大大增加，被稱為“臨終感染”。在肝衰竭患者的診斷治療中是非常嚴重且極為受重視的病癥并發(fā)癥。肝衰竭患者由于住院時間長，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，使用腹腔穿刺、深靜脈穿刺等診療操作較多，長期聯(lián)合使用抗菌素，侵襲性真菌感染機會明顯增加，肝衰竭患者一旦合并感染就會造成肝臟受損進一步加重，導(dǎo)致死亡。追究其易感原因，考慮是由于患者免疫功能降低，易造成腸道微生態(tài)失衡，加上長期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，易誘發(fā)進一步的真菌感染或者導(dǎo)致IPA的加重。

結(jié)合本文回顧性研究，因本文病例較少，可能存在其他因素會影響其轉(zhuǎn)歸，建議考慮到患者本身身體狀況、致病原因及藥物毒性等方面的原因，行大規(guī)模臨床研究以進一步確定何種劑量為治療重型肝炎的最佳劑量，本文僅是對其進行初步探討。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會和肝病學(xué)分會．病毒性肝炎防治方案[J]．中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329．

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥學(xué)分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(11):960-966.