符竣惠徐啟綱

先天性膽總管囊腫行完全腹腔鏡手術(shù)的有效性及可行性

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目的：研究完全腹腔鏡下膽囊縱觀囊腫根治性切除術(shù)的有效性及可行性。方法：對我院在2013年5月至2015年5月診治的12名完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除手術(shù)患者的臨床資料實(shí)行回顧性分析。結(jié)果：本次研究中全部患者均接受了腹腔鏡聯(lián)合膽總管囊腫切除手術(shù)，此外還有肝管空腸吻合、空腸Roux-Y吻合，手術(shù)時(shí)間為3～5小時(shí)，術(shù)后住院時(shí)間為4～7d，患者最后均實(shí)現(xiàn)治愈并出院。全部患者未出現(xiàn)膽汁泄漏、腸漏和腸梗阻等并發(fā)癥，且無死亡情況。結(jié)論：在治療先天性膽總管囊腫中實(shí)行完全腹腔鏡手術(shù)治療，具有顯著的療效和可行性。

腹腔鏡；膽總管囊腫；切除；有效性；可行性

本文主要研究了完全腹腔鏡下膽囊縱觀囊腫根治性切除術(shù)的有效性及可行性。

1 一般資料和方法

1.1 研究資料

入選的12名患者中，男性4名，女性6名，年齡為6～24歲，中位年齡為9歲，病史在4～18年，其中1例患者無明顯癥狀，8例患者存在上腹疼痛現(xiàn)象，同時(shí)存在黃疸的患者有1例，伴隨怕冷發(fā)熱1名，惡性嘔吐3名，2名膽源性胰腺炎，1名患者存在合并膽囊結(jié)石。其他患者無手術(shù)既往病史，研究中所有患者在術(shù)前都需經(jīng)過CT共振或是磁共振檢查，診斷患者是否存在先天性膽總管囊腫，依據(jù)檢查結(jié)果得知：囊腫直徑為1.5～2.4cm，結(jié)合Todani對患者實(shí)施分型，5名I型，2名IV型，本次研究中的患者無肝內(nèi)膽管和胰管的嚴(yán)重畸形狀況。

1.2 具體手術(shù)方法

患者在全麻后建立氣腹，在患者的腹部置入Trocar和腔鏡以及器械，實(shí)施常規(guī)腹腔臟器探查，在膽總管囊腫的前方將膽囊動脈實(shí)現(xiàn)分離、夾閉和切斷，暫時(shí)不實(shí)施膽囊的切除以及膽囊管的切斷，將擴(kuò)張的膽總管和周圍的組織進(jìn)行仔細(xì)分離，實(shí)現(xiàn)十二指腸韌帶的解剖，將膽囊管的后游離膽總管囊腫牽起，并提起膽囊和膽總管，在肝門處對囊腫壁進(jìn)行剝離，剝離到正常膽管下部0.5cm位置，將肝總管切斷，近端的肝總管修剪中呈現(xiàn)出喇叭狀。將超聲刀等器械于膽囊腫部位下剝離到胰腺的上緣部位，將囊腫的遠(yuǎn)端前壁切開，若存在膽總管結(jié)石，則將結(jié)石取出。在必要情況下可以借助膽道鏡辨別膽總管遠(yuǎn)端的狹窄環(huán)和胰管的開口關(guān)系，在此處的0.5cm上方，將囊腫后壁進(jìn)行橫斷，膽總管遠(yuǎn)端可以用吸收線貫穿和縫扎[1]。在距離屈氏韌帶的15cm處采用超聲刀聯(lián)合生物夾，對小腸系膜的血管進(jìn)行處理，在腔鏡下實(shí)現(xiàn)直線型切割縫合器，將空腸切斷。在距離遠(yuǎn)端空腸段的50cm位置，近端空腸斷端2cm位置，對系膜的側(cè)腸壁戳出0.5cm大小的孔，在Endo-GIA下完成空腸側(cè)-側(cè)吻合，殘余吻合口采用4-0吸收線連續(xù)縫合。腹腔將下對系膜的裂孔進(jìn)行縫合。將遠(yuǎn)側(cè)空腸的結(jié)腸處提到肝總管位置，實(shí)施切斷，在距離空腸末端的2～4cm位置，將系膜緣對側(cè)腸壁做出和肝總管大小一致的切口，采用4-0可吸收線將肝總管后和前壁全層端-側(cè)的吻合。最后將膽囊進(jìn)行切除，采用專用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，及時(shí)送至病理檢查處實(shí)施檢查，排除癌變情況，嚴(yán)格實(shí)行止血，將腹腔沖洗干凈，確定無活動性出血和膽漏后在網(wǎng)膜孔處放置乳膠引流管一根，取出操作器械，通過可吸收線縫合切口。

2 結(jié)果

所有患者順利完成手術(shù)，時(shí)間在210～310min，平均265min，術(shù)中出血量為12～85mL，平均62mL，膽總管切除的直徑為1.7～5.6cm。手術(shù)實(shí)施后的2～3d出現(xiàn)排氣后拔出胃管，患者在術(shù)后初期食物攝入以流食為主，逐漸過渡至正常。術(shù)后患者腹腔引流量在60～110mL，平均75mL，術(shù)后住院時(shí)間平均4～7d。術(shù)后2～36個(gè)月的隨訪中，1名患者在術(shù)后出現(xiàn)吻合狹窄，但經(jīng)過開腹膽腸吻合拆除重建，實(shí)現(xiàn)成功治愈，其余患者均未出現(xiàn)腸粘連梗阻以及吻合口狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

研究者通過腹壁小切口，實(shí)現(xiàn)體外空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，此后相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)人員實(shí)施了該手術(shù)方式。具體操作：利用腹腔鏡對屈氏韌帶的位置進(jìn)行確定，在距離其20cm和40cm處做標(biāo)志性的擴(kuò)大臍部切口，將空腸在Tracar經(jīng)過臍部切口提出體外，實(shí)施封閉性遠(yuǎn)端空腸術(shù)，通過常規(guī)性開腹手術(shù)方法，在遠(yuǎn)近端的35cm空腸位置實(shí)施Roux-en-Y吻合術(shù)，最終將腸管送入腹腔中，本次研究中患者實(shí)施腔鏡Roux-en-Y吻合術(shù)，具體操作過程為：采用EC60將空腸進(jìn)行橫斷，采用Roux-en-Y實(shí)行空腸腸側(cè)吻合術(shù)，利用可吸收線間斷性縫合前壁的開口，在完整的腔鏡下順利實(shí)施Roux-en-Y吻合術(shù)，耗時(shí)25～40min，平均26min，所有患者在術(shù)后未出現(xiàn)腸粘連梗阻等并發(fā)癥[2]。

該手術(shù)的優(yōu)勢：對比傳統(tǒng)的開腹膽總管囊腫切除手術(shù)，腔鏡下對腔鏡鏡頭進(jìn)行操作，鏡頭在體內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)靈活性旋轉(zhuǎn)，獲得全面的視野，并且可以在腹腔中更加深入，腹腔鏡具有放大的功能，可以將組織放大5～9倍，對囊腫周圍的血管結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)清晰化顯示，有利于手術(shù)的操作，減少術(shù)中出血以及周圍組織的損傷等，術(shù)中創(chuàng)傷較小，疼痛小，術(shù)后美觀影響性小，且能夠明顯提升患者的生活質(zhì)量；同時(shí)對腹腔中的其他器官損傷較小，發(fā)生粘連性腸梗阻的機(jī)會比較小。對比體外行空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，腔鏡下的吻合術(shù)不會造成傳統(tǒng)手術(shù)中的腹壁疤痕；腸道功能的影響少，并且能夠在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)排氣，縮短患者的住院時(shí)間，減少大面積的創(chuàng)傷以及術(shù)后的腸粘連梗阻并發(fā)癥，因此近年來該手術(shù)方式得到了更為廣泛的推廣。

綜上可知，在治療先天性膽總管囊腫中實(shí)行完全腹腔鏡手術(shù)治療，具有一定的有效性和可行性，具有臨床推廣價(jià)值。

（作者單位：1浙江省臺州市第一人民醫(yī)院；2浙江省溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

[1]茹東躍,朱安東,陳德興.完全腹腔鏡Roux-en-Y吻合術(shù)治療先天性膽總管囊腫[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,09:825-827.

[2]宋研,祁付珍.完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除九例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2015,02:244-246.