袁 雯，段功香

(1．中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 2．南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)老年患者靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉狀態(tài)臨床評(píng)價(jià)

袁 雯1，段功香2

(1．中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008； 2．南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的 觀察腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)老年患者靶控輸注和手控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈全身麻醉狀態(tài)的應(yīng)用效果。方法 將2014年5月至2015年9月行復(fù)合靜脈全身麻醉下直腸癌根治手術(shù)治療的患者337例，根據(jù)隨機(jī)自愿原則分為靶控輸注組（T組）168例和手控輸注組（M組）169例，記錄兩組進(jìn)入手術(shù)室后約30 min即麻醉開(kāi)始前(T0)、置入喉罩時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后60 min (T3)、手術(shù)停止時(shí)(T4)、拔除喉罩時(shí)(T5)BIS值，術(shù)后第1天和第4天隨訪兩組患者有無(wú)術(shù)中知曉情況發(fā)生。結(jié)果 T組在T2，T3，T4的BIS值明顯低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；T組術(shù)中出現(xiàn)知曉的發(fā)生率低于M組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論 BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)靜脈全身麻醉對(duì)降低術(shù)中知曉發(fā)生率有積極作用，值得臨床推廣。

腦電雙頻指數(shù)；術(shù)中知曉；麻醉；知曉

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的提高，相關(guān)疾病的手術(shù)治療需在全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）狀態(tài)下完成的比率也越來(lái)越高。麻醉醫(yī)生為了在全麻過(guò)程中保持患者意識(shí)消失、無(wú)痛和肌肉松馳等，避免不必要的麻醉傷害和術(shù)中知曉，就得熟練掌握麻醉藥物與方法的正確使用，以及有效控制患者麻醉深度，并維持患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定，這都需要臨床麻醉醫(yī)生能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷和監(jiān)控患者術(shù)中的麻醉深度[1－2]。在全麻過(guò)程中監(jiān)測(cè)好麻醉深度，不僅可節(jié)約麻醉藥物用量，還可減少術(shù)后的并發(fā)癥和后遺癥，特別是老年患者手術(shù)時(shí)由于其機(jī)體生理、心理功能的衰退，麻醉用藥往往不易掌握，麻醉風(fēng)險(xiǎn)提高，麻醉深度的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)自然成了臨床麻醉醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[3－4]。為研究靶控輸注(TCI)和手控輸注(MCI)丙泊酚不同麻醉狀態(tài)與老年患者術(shù)中知曉發(fā)生的相關(guān)性，筆者選用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)(BIS)來(lái)評(píng)判老年患者的麻醉深度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2014年5月至2015年9月在醫(yī)院進(jìn)行復(fù)合靜脈全麻下直腸癌根治手術(shù)治療的患者337例，依照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉前病情評(píng)級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；肝腎功能正常；無(wú)心腦血管疾病、糖尿病、神經(jīng)精神病及服用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥史，無(wú)酗酒史；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，并獲得患者知情同意。其中男235例，女102例；年齡62～71歲，平均(63．52±7．54)歲；體重47～69 kg，平均(52．73±6．91)kg；病程0．33～1．42年，平均(0．73±0．54)年。根據(jù)隨機(jī)自愿原則將患者分為靶控輸注組（T組）168例和手控輸注組（M組）169例，兩組性別、年齡、體重和病程等均具有可比性(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 麻醉準(zhǔn)備

為了避免抗膽堿能類和苯二氮 類藥物對(duì)兩組患者術(shù)中知曉能力的影響，除緊急情況搶救用藥外，麻醉術(shù)前與術(shù)中均不使用此兩類藥物。兩組患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)通靜脈輸液通道，首先輸注復(fù)方乳酸林格溶液500 mL，然后連接Dash－4000型監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電圖(ECG)、心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測(cè)，最后連接北京思路高BIS監(jiān)測(cè)儀以持續(xù)監(jiān)測(cè)BIS值。T組BIS值設(shè)定為(45±5)；M組連接BIS傳感器，但麻醉者僅憑自身經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)需要調(diào)控麻醉深度，術(shù)中不觀測(cè)BIS值(術(shù)中遮掩BIS監(jiān)護(hù)儀屏幕)，術(shù)后再導(dǎo)出所需時(shí)間點(diǎn)BIS數(shù)據(jù)。BIS監(jiān)測(cè)儀4個(gè)電極分別粘貼于患者前額正中鼻跟、右側(cè)眉弓上1 cm（2個(gè)）、右眼角外1 cm處。1．2．2 麻醉誘導(dǎo)

T組采用BIS監(jiān)測(cè)儀，依據(jù)患者年齡和體重閉環(huán)靶控泵輸注丙泊酚注射液（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2013054，規(guī)格為每支50 mL），血漿靶濃度設(shè)為3．5 μg／mL，后靜脈注射舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格為每支50 μg）0．5 μg／kg，患者意識(shí)完全消失時(shí)靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（東英＜江蘇＞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123332，規(guī)格為每支 10 mg）0．1 mg／kg，BIS值降至40時(shí)置入喉罩，隨即連接Drager Febius型麻醉機(jī)輔助呼吸；M組手控輸注丙泊酚，即靜脈注射丙泊酚1．5 mg／kg，其余與T組相同。

1．2．3 麻醉維持

T組患者手術(shù)中按麻醉誘導(dǎo)時(shí)設(shè)定的丙泊酚初始血漿靶濃度(3．5 μg／mL)予以閉環(huán)靶控輸注丙泊酚，同時(shí)靶控輸注瑞芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格為每支1 mg）4．0 ng／mL，間斷靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0．05 mg／kg；M組患者按丙泊酚4 mg／(kg·h)微量泵持續(xù)泵入的手控輸注方法靜脈輸注，其余與T組相同。術(shù)中心率低于50次／分時(shí)靜脈注射阿托品注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021172，規(guī)格為每支1 mL∶0．5 mg）0．5 mg，收縮壓低于基礎(chǔ)值30%時(shí)靜脈注射麻黃堿10mg。手術(shù)結(jié)束前30 min停用靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，待患者意識(shí)恢復(fù)，呼之睜眼，充分吸痰后拔除喉罩，送入麻醉恢復(fù)室觀察。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后約30 min即麻醉開(kāi)始前(基礎(chǔ)值，T0)、置入喉罩時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后60 min(T3)、手術(shù)停止時(shí)(T4)、拔除喉罩時(shí)(T5)6個(gè)時(shí)點(diǎn)的BIS值，并于術(shù)后第1天和第4天隨訪2組患者有無(wú)術(shù)中知曉情況發(fā)生。術(shù)中知曉類型分為3類[5]，無(wú)知曉：患者對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)記憶；可疑知曉：患者訴手術(shù)期間做夢(mèng)，雖無(wú)明確、詳細(xì)的描述但可能與手術(shù)有關(guān)或自述對(duì)手術(shù)過(guò)程有模糊的記憶；肯定知曉：患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有清晰明確的描述，可判斷是發(fā)生于手術(shù)期間的事件。2次隨訪如有任意1次評(píng)估為肯定知曉，此病例即列為知曉病例；2次隨訪如均為可疑知曉，此病例即列為知曉病例。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2．1 BIS值

T0，T1，T5時(shí)，M組與 T組BIS值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝1．01，1．58，0．00，P＞0．05)；T2，T3，T4時(shí)，M組與T組BIS值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝15．03，65．80，26．48，P＜0．05)，M組BIS值均大于T組。見(jiàn)表2。

2．2 術(shù)中知曉發(fā)生率

經(jīng)術(shù)后第1天和第4天2次隨訪2組患者，M組發(fā)生術(shù)中知曉4例（2．37%），T組無(wú)術(shù)中知曉患者，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4．02，P＜0．05)。

3 討論

丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉藥，二者復(fù)合靜脈全麻在協(xié)同麻醉效果、麻醉安全等方面都適用于老年患者手術(shù)[6]。TCI是近年發(fā)展起來(lái)的一種全新的靜脈麻醉技術(shù)，是藥代動(dòng)力學(xué)與計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，通過(guò)計(jì)算機(jī)程序根據(jù)每個(gè)患者年齡和體重預(yù)設(shè)靶濃度，可自動(dòng)控制麻醉藥物輸注，以迅速達(dá)到并維持靶濃度，實(shí)現(xiàn)了靜脈麻醉用藥的個(gè)體化，增加了靜脈麻醉的可控性和穩(wěn)定性，改善了MCI的給藥方式，有助于維持有效、精準(zhǔn)和恒定的麻醉藥物濃度[7－8]。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)BIS值比較（s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)BIS值比較（s）

組別T組(n＝168) M組(n＝169) t值P T0T1T2T3T4T585．81±7．72 87．47±4．79 1．01＞0．05 40．37±1．03 40．87±1．41 1．58＞0．05 45．83±6．98 66．45±3．04 15．03＜0．05 42．53±1．32 67．38±1．61 65．80＜0．05 44．25±2．89 68．57±4．15 26．48＜0．05 81．03±1．43 81．03±1．66 0．00＞0．05

BIS是目前監(jiān)測(cè)麻醉深度較敏感和客觀的指標(biāo)之一，對(duì)大腦皮層狀態(tài)變化能較好地進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并較好地預(yù)測(cè)患者術(shù)中及術(shù)后的意識(shí)消失與恢復(fù)程度，與麻醉深度有較好的關(guān)聯(lián)性，根據(jù)BIS值監(jiān)測(cè)指導(dǎo)臨床麻醉深度能顯著降低患者術(shù)中知曉的發(fā)生率[9－10]。在閉環(huán)靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉過(guò)程中，BIS值信號(hào)能自動(dòng)反饋控制患者鎮(zhèn)靜水平和麻醉藥物濃度[11－12]。

本研究中采用TCI復(fù)合BIS監(jiān)測(cè)靜脈全麻，將血漿藥物濃度與麻醉深度有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，以更客觀地對(duì)TCI和MCI丙泊酚的藥效學(xué)進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TCI患者術(shù)中BIS值及術(shù)中知曉發(fā)生率均低于MCI患者(P＜0．05)，表明BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)靜脈全麻對(duì)降低術(shù)中知曉發(fā)生率有積極作用，與有關(guān)報(bào)道結(jié)果相近[13－14]。這可能是由于在BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下應(yīng)用麻醉藥物進(jìn)行麻醉管理，具有使麻醉平穩(wěn)、術(shù)中躁動(dòng)少、血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，能有效地抑制置入喉罩和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，原則上通過(guò)確?；颊咴谌檫^(guò)程中接受足夠量的麻醉藥物可預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生[15－16]。

綜上所述，BIS監(jiān)測(cè)指導(dǎo)靜脈全麻對(duì)降低術(shù)中知曉發(fā)生率有積極作用，值得臨床推廣。麻醉術(shù)中知曉的發(fā)病機(jī)制目前尚未明了，預(yù)防術(shù)中知曉也只處于探索階段，預(yù)防術(shù)中知曉不僅是個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，同時(shí)也是一個(gè)值得重視的社會(huì)問(wèn)題，需要多方努力。

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Clinical Evaluation of Bispectral Index Monitoring on Target Controlled Infusion of Propofol and Remifentanil Intravenous Anesthesia State of Elderly Patients

Yuan Wen1,Duan Gongxiang2
(1．Xiangya Hospital of Central South University,Changsha,Hunan,China 410008; 2．Nursing College of Nanhua University,Hengyang,Hunan,China 421001)

Objective To observe the application effect of bispectral index(BIS)monitoring on target－controlled infusion in elderly patients with hand－controlled infusion of propofol and remifentanil intravenous anesthesia state．M ethods 337 cases with undergoing radical operation for rectal cancer treated with combined intravenous anesthesia were selected and divided into target－controlled infusion group(T group)168 cases and hand－controlled infusion group(M)169 cases according to the principle of voluntary．The BIS values were recorded after the two groups entered the operating room about 30 min,i．e．,before the start of anesthesia(T0),when placing the laryngeal mask(T1),at the start of surgery(T2),60 min after the start of operation(T3),when the operation stopped(T4),removal of the laryngeal mask when(T5)．The intraoperative awareness of the two groups were followed up at 1,4 d after operation．Results The BIS values of group T at T2,T3,T4were significantly lower than those of group M(P＜0．05)．The intraoperative incidence in group T was significantly lower than that of group M(P＜0．05)．Conclusion BIS monitoring for guiding intravenous anesthesia to reduce the incidence of intraoperative awareness has a positive effect,which is worthy of clinical promotion．

bispectral index;intraoperative awareness;anesthesia;awareness

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2016)09－0022－03

袁雯，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作，（電子信箱）zhangxianhui520＠aliyun．com。

2016－01－10)

湖南省教育廳課題基金，項(xiàng)目編號(hào)：14C0984。