周艷紅，張　寧

(重慶市腫瘤研究所重癥醫(yī)學(xué)科　400030)

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肝癌介入術(shù)后產(chǎn)氣莢膜梭菌致溶血1例

周艷紅，張寧

(重慶市腫瘤研究所重癥醫(yī)學(xué)科400030)

產(chǎn)氣莢膜梭菌可以引起不同的感染，包括腹瀉、食物中毒及氣性壞疽等，但產(chǎn)氣莢膜梭菌引起的膿毒血癥較罕見，主要是引起患者嚴(yán)重血管內(nèi)溶血，病情進(jìn)展快，不易控制導(dǎo)致患者死亡。下面將報(bào)道1例肝癌介入術(shù)后產(chǎn)氣莢膜梭菌感染伴發(fā)溶血最終導(dǎo)致患者死亡的病例。

1臨床資料

患者，女，70歲，以“右上腹脹痛3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)肝占位2個(gè)月”為主訴入院。既往存在冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等病史。入院后完善腹部CT：肝右后葉上段占位，考慮新生物可能：(1)原發(fā)性肝癌；(2)右葉肝內(nèi)膽管稍擴(kuò)張；(3)腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)腫大；(4)膽囊炎。患者血常規(guī)、肝功能、腎功能、AFP等基本正常。家屬因考慮患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，不愿行手術(shù)治療，同意行肝穿刺取活檢術(shù)及介入治療等?；颊卟±碓\斷為肝癌，積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2014年12月1日在介入室行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，12月2日患者反復(fù)訴右腰背部及右上腹脹痛，考慮肝臟部分栓塞致肝包膜牽張所致，給予間斷鹽酸曲馬多及哌替啶止痛后緩解。12月3日夜間約19:00患者出現(xiàn)意識障礙，呈嗜睡狀，再次訴右腰背部及右上腹脹痛，予哌替啶肌注后稍緩解，22:30患者意識進(jìn)一步加深，呈深昏迷狀，皮膚潮濕，格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分3分，雙瞳等大圓形，約3.0 mm，對光反射消失，心率約110次/min，呼吸約30次/min，血壓140/90 mm Hg，血氧飽和度60%(高濃度面罩吸氧8～10 L/min)。急查血?dú)夥治?pH=7.23 ，二氧化碳分壓 42.00 mm Hg，氧分壓 81.00 mm Hg，全血乳酸 12.50 mmol/L。血常規(guī):紅細(xì)胞 1.72×1012/L，血紅蛋白 65.00 g/L，紅細(xì)胞壓積 0.12。所有標(biāo)本均為溶血狀態(tài)，考慮患者存在溶血反應(yīng)，但原因不明，可能為感染，亦可能為術(shù)中使用碘劑過敏等，故立即行氣管插管后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)一步治療，并予呼吸支持、抗感染、輸血、抗過敏、抑酸、保肝、維持電解質(zhì)平衡等治療?；颊呷砥つw黃染，腹部膨隆，腹穿為陰性，胃管內(nèi)及全身未見出血傾向，尿液呈濃茶色，輔助檢查，復(fù)查血常規(guī):紅細(xì)胞0.82×1012/L，血紅蛋白 42.00 g/L，紅細(xì)胞壓積 0.04。尿常規(guī)：隱血(+)，膽紅素(+)，所有血標(biāo)本均為溶血狀態(tài)。12月4日凌晨患者反復(fù)出現(xiàn)心率下降，經(jīng)搶救無效而死亡。胸片提示：右側(cè)隔下游離氣體。血培養(yǎng)：產(chǎn)氣莢膜梭菌。死亡原因：(1)原發(fā)性肝癌；(2)膿毒血癥(產(chǎn)氣莢膜梭菌感染)；(3)溶血；(4)多器官功能障礙綜合征(MODS)。

2討論

產(chǎn)氣莢膜梭菌，中文簡稱梭菌屬，包括一大群厭氧或微需氧的粗大芽孢桿菌。美國病理學(xué)家魏爾奇等從一尸體中分離出該菌，因此又稱為魏氏梭菌。其分布廣泛，于腸道、糞便、土壤中均有發(fā)現(xiàn)[1-2]。正常情況下不致病，當(dāng)人體免疫力低下，或者受到飲食、藥物、環(huán)境因素等影響時(shí)，腸道會(huì)出現(xiàn)菌群失調(diào)，導(dǎo)致腸道功能紊亂，此時(shí)產(chǎn)氣莢膜梭菌過度繁殖，使腸道正常菌群受到抑制，產(chǎn)生大量毒素，產(chǎn)氣莢膜梭菌共可產(chǎn)生至少16種毒素[1]，其中可產(chǎn)生4種致死性毒素(如：α、β、ε、ι毒素)，將其分為5種類型，即A、B、C、D、E型，A～E型產(chǎn)氣莢膜梭菌均能產(chǎn)生α毒素，α毒素是一種卵磷脂酶，能分解卵磷脂，人和動(dòng)物的細(xì)胞膜是磷脂和蛋白質(zhì)的復(fù)合物，可被卵磷脂酶所破壞，故α毒素能損傷多種細(xì)胞的細(xì)胞膜，引起溶血、組織壞死，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使血管通透性增高，造成水腫。

本病例行肝癌介入術(shù)后出現(xiàn)右腰背部及右上腹脹痛，且胸片提示膈下游離氣體，患者血紅蛋白急劇下降，全身未見出血傾向，血培養(yǎng)為產(chǎn)氣莢膜梭菌，血標(biāo)本均為溶血狀態(tài)，考慮患者為產(chǎn)氣莢膜梭菌感染，大量紅細(xì)胞破裂，細(xì)胞攜氧能力明顯下降，導(dǎo)致各重要臟器出現(xiàn)缺血缺氧，最終出現(xiàn)MODS而死亡。國外亦有大量報(bào)道感染產(chǎn)氣莢膜梭菌后溶血導(dǎo)致患者死亡的病例[3-4]，同時(shí)國內(nèi)亦有罕見報(bào)道[5]。產(chǎn)氣莢膜梭菌感染的病程進(jìn)展非常快，引起嚴(yán)重血管內(nèi)溶血，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血，急性腎衰竭和多器官功能衰竭，并在短時(shí)間出現(xiàn)休克并死亡。

總之，對于老年腫瘤患者，既往存在高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，且在化療期間，免疫力急劇下降，機(jī)體屏障功能破壞，易并發(fā)致命性感染，同時(shí)伴有劇烈腹痛，且癥狀兇猛，進(jìn)展快，全身未見出血傾向，同時(shí)血紅蛋白呈急劇下降趨勢，胸片提示存在膈下游離氣體，要警惕存在感染，產(chǎn)氣莢膜梭菌可以導(dǎo)致嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，病程進(jìn)展快，出現(xiàn)多器官衰竭甚至死亡。早期識別溶血性貧血并認(rèn)識到血管內(nèi)溶血的嚴(yán)重性，積極送檢血培養(yǎng)尋找病原體，超聲及影像學(xué)檢查尋找感染源為外科干預(yù)提供依據(jù)，盡早做出明確診斷，及早干預(yù)，提高患者生存率。

參考文獻(xiàn)

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[4]Ohtani S，Watanabe N，Kawata M，et al.Massive intravascular hemolysis in a patient infected by clostridium perfringens[J].Acta Med Okayama,2006，60(6)：357-360.

[5]黎斌斌，王春雷，劉穎梅，等.伴致死性溶血的產(chǎn)氣莢膜梭菌血流感染二例并文獻(xiàn)復(fù)[J].中華內(nèi)科雜志，2014，53(7)：565-567.

作者簡介：周艷紅(1984-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事重癥醫(yī)學(xué)方向的研究。

doi:·短篇及病例報(bào)道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.052

[中圖分類號]R735.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)16-2303-02

(收稿日期：2015-11-02修回日期：2016-02-25)