李婉瑩 張 義 杜 穎 鄒麗萍 馬 飛,4

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院（上海 200092）；2.上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所（上海 200092）；3.海軍軍醫(yī)大學衛(wèi)生勤務學系（上海 200433）；4.上海市兒科醫(yī)學研究所（上海 200092）

危重新生兒轉運是新生兒急救工作的重要組成部分，成功轉運對于降低新生兒病死率和致殘率有非常重要的現(xiàn)實意義。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院新生兒科是國內(nèi)最早建立新生兒重癥監(jiān)護病房（NⅠCU）的醫(yī)院之一，同時也是上海市唯一同時擁有危重新生兒會診搶救中心、危重孕產(chǎn)婦搶救中心和產(chǎn)前診斷中心的三級甲等綜合醫(yī)院。近年來，醫(yī)院圍繞危重新生兒轉運工作開展大量實踐探索，收治新生兒和服務范圍輻射到全國各地。當前，長三角一體化已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略，長三角地區(qū)應共享高品質醫(yī)療資源，逐步建立統(tǒng)一的急救醫(yī)療網(wǎng)絡體系[1]。新華醫(yī)院自2016年起，通過建立長三角地區(qū)兒科醫(yī)聯(lián)體，進行新生兒轉運的探索。本研究主要對近幾年醫(yī)院危重新生兒轉運工作的新進展、新經(jīng)驗進行分析總結，為進一步提升危重新生兒長三角一體化轉運提供參考。

1 臨床資料

收集2016年1月1日至2019年12月31日期間新華醫(yī)院危重新生兒會診搶救中心收入新生兒的臨床資料，包括性別、出生體質量、胎齡、入院年齡、轉運單位、入院診斷、結局等，同時收集同一時期未經(jīng)轉運新生兒的臨床資料。

2016 年上海市啟動基于地域空間格局的上海市東、西、南、北、中五大區(qū)域的兒科醫(yī)聯(lián)體。其中新華醫(yī)院作為上海市唯一一家以兒科見長的綜合醫(yī)院牽頭與虹口、楊浦、寶山、崇明形成北部兒科聯(lián)合團隊，共有13所二、三級醫(yī)療機構，23所社區(qū)衛(wèi)生服務中心加入，基本實現(xiàn)了兒科專科疾病和急危重癥在區(qū)域內(nèi)救治的發(fā)展目標。同時，上海市作為全國優(yōu)質兒科醫(yī)療資源集中地區(qū)，不僅要滿足上海市兒科醫(yī)療服務需求，還承擔著對全國和華東地區(qū)兒科醫(yī)療事業(yè)的輻射和引領作用[2]。2016年新華醫(yī)院組建泛長三角區(qū)域“新華醫(yī)院聯(lián)盟兒科醫(yī)療聯(lián)合體”進行跨省市合作，共有成員單位28家，兒科醫(yī)聯(lián)體的建立通過有效措施推進分級診療和雙向轉診，實現(xiàn)上下聯(lián)動，為新生兒轉運開啟綠色通道。

參照《新生兒轉運工作指南（2017 版）》[3]，危重新生兒主要由120 救護車進行轉運，采用雙程轉運模式，即轉運前由轉出醫(yī)院與新華醫(yī)院聯(lián)系，轉出醫(yī)院呼叫120 救護車到新華醫(yī)院，由新華醫(yī)院轉運小組去轉出醫(yī)院接患兒（主動轉運）；或由轉出醫(yī)院的醫(yī)護護送患兒轉入新華醫(yī)院（被動轉運）。轉診醫(yī)院負責轉運前診療，填寫轉診單，與家屬簽署轉運知情同意書。轉運途中，按照STABLE原則處理，即S（sugar）維持患兒血糖的穩(wěn)定，T（temperature）保持患兒體溫的穩(wěn)定，A（assisted breathing）保證患兒呼吸道的通暢，B（blood pressure）維持患兒血壓的穩(wěn)定，L（lab works）確?；純焊黜棇嶒炇抑笜颂幱谡７秶珽（emotional support）情感支持，轉運途中醫(yī)護填寫轉運記錄單。轉運結束，轉運小組向主管醫(yī)師匯報患兒狀況、轉運經(jīng)過，患兒到達后測體溫、血糖、血氣，評價轉運質量，清理補充轉運器械物品，為下一次轉運作好準備。

根據(jù)《新生兒轉運工作指南（2017 版）》[3]，由各區(qū)域的危重新生兒會診搶救中心依據(jù)技術能級制定各自轉運指征。新華醫(yī)院兒科醫(yī)聯(lián)體明確區(qū)域內(nèi)危重新生兒轉運指征，主要包括：1）呼吸困難或青紫，經(jīng)一般氧療不能緩解；2）反復呼吸暫停發(fā)作，需要機械通氣和輔助呼吸；3）產(chǎn)時窒息，復蘇后仍有缺氧缺血合并癥；4）嚴重心律紊亂、心力衰竭；5）休克、低血壓、各臟器衰竭；6）各部位嚴重出血，彌散性血管內(nèi)凝血；7）中、重度貧血，頻繁驚厥；8）出生體質量＜1 500 g 或胎齡＜32 周的早產(chǎn)兒；9）母親有嚴重的產(chǎn)前、產(chǎn)后感染；10）原因不明，需要進一步診治者；11）嚴重先天畸形，影響臟器功能或需要外科手術的先天畸形等。

2016年1月1日至2019 年12月31日共完成轉運3 508例新生兒。其中男1 972例（56.21%），女1 536例（43.79%）。轉運時年齡最小0天（即出生后24小時內(nèi)完成轉運），最大42天，中位數(shù)3天。出生胎齡最小25 周，最大48 周，中位數(shù)39 周；＜37 周新生兒1 118例（31.87%），37～42周1 800例（51.31%），＞42周590例（16.82%）。出生體質量最小600 g，最大6 400 g，中位數(shù)2 710 g；＜2 500g 1 498例（42.70%），≥2 500 g 2 010例（57.30%）。

轉運新生兒來源于24 個省市，其中2 393 例（68.22%）來自上海市，478例（13.63%）來自江蘇省，263 例（7.50%）來自安徽省，80 例（2.28%）來自浙江省，其余294 例（8.38%）分別來自于江西省、山東省、河南省、黑龍江省等23 個省及直轄市。轉運醫(yī)院中，三級醫(yī)療機構2 834例（80.79%），二級醫(yī)療機構672例（19.16%），一級醫(yī)療機構2例（0.05%）。其中，378 例（10.78%）為主動轉運，3 130 例（89.22%）被動轉運。

危重新生兒一般是多種疾病診斷組合，前8 位診斷分別是：先天性心臟病1 867例（53.22%），新生兒肺炎1 826例（52.05%），新生兒黃疸1 697例（48.38%），早產(chǎn)兒1 541 例（43.93%），低出生體質量兒618 例（17.62%），呼吸衰竭615 例（17.53%），新生兒貧血520例（14.82%），早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變538例（15.34%）；其他疾病還包括低蛋白血癥、支氣管肺發(fā)育不良和遺傳代謝病等。結局：痊愈87 例（2.48%），好轉3 161例（90.11%），自動出院235 例（6.70%），死亡24 例（0.68%）。

研究期間轉運新生兒3 508 例，未經(jīng)轉運新生兒（即從本院產(chǎn)科直接轉入）新生兒1 972例。經(jīng)轉運的＜37 周小胎齡兒新生兒有1 118 例（31.87%），占比高于未經(jīng)轉運新生兒563 例（28.55%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經(jīng)轉運的＜2 500 g 新生兒1 498例（42.70%），未經(jīng)轉運的＜2 500 g 新生兒882 例（44.73%），占比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。未經(jīng)轉運新生兒中，占比前8 位診斷分別是：新生兒黃疸1 410例（71.50%），先天性心臟病1 277例（64.76%），新生兒肺炎1 088例（55.17%），早產(chǎn)兒844例（42.80%），低出生體質量兒436 例（22.11%），呼吸衰竭434 例（22.01%），低蛋白血癥307 例（15.57%），新生兒貧血217例（11.00%）；與經(jīng)轉運新生兒疾病構成情況基本一致。

2 討論

本研究顯示，作為危重新生兒會診搶救中心，上海新華醫(yī)院充分發(fā)揮了區(qū)域內(nèi)新生兒急危重癥救治的輻射和引領功能，經(jīng)轉運新生兒人數(shù)（3 508 例）遠高于本院產(chǎn)科收入新生兒人數(shù)（1 972 例），且經(jīng)轉運新生兒中＜37周小胎齡兒占比（31.87%）高于未經(jīng)轉運新生兒（28.55%），一定程度上說明新華醫(yī)院危重新生兒轉運的可及性較好。同時，經(jīng)轉運新生兒和未經(jīng)轉運新生兒轉歸情況差異無統(tǒng)計學意義，一定程度上說明轉運過程比較理想，轉運整體質量較高。此外，醫(yī)院在危重新生兒轉運中充分發(fā)揮優(yōu)勢學科力量，兒心血管、兒心胸外科和眼科是新華醫(yī)院優(yōu)勢學科，對應病種先天性心臟病、新生兒肺炎和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變均位列轉運新生兒疾病前幾位。新生兒轉運工作同樣存在不足，轉運新生兒中來自長三角其他省市的僅占23.40%，作為長三角區(qū)域兒科優(yōu)質醫(yī)療單位，新華醫(yī)院在長三角區(qū)域的輻射范圍和力度還有待提升。近年來，隨著長三角一體化發(fā)展，三省一市各級主管部門、各醫(yī)療機構都在探索多層次、多渠道的跨地區(qū)合作模式。例如：江蘇省成立新生兒危急重癥救治協(xié)作網(wǎng)絡，涵蓋江蘇省25家醫(yī)院,安徽省9家醫(yī)院[4]。浙江省22家醫(yī)院組建浙東區(qū)域新生兒?？坡?lián)盟，通過該聯(lián)盟開展區(qū)域危重新生兒救治和轉診[5]?？偟脕碚f，長三角區(qū)域醫(yī)療資源豐富，各級各類區(qū)域性聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體成績顯著，但在危重新生兒轉運方面尚沒有形成一個整體轉運平臺，沒有實現(xiàn)真正“一體化”。以新華醫(yī)院為例，長三角區(qū)域危重新生兒轉運主要是靠轉診醫(yī)院或個人聯(lián)系，有近20%患兒來自二級、一級醫(yī)院，分級診療、轉診體系沒有完全形成。長三角區(qū)域內(nèi)的各類轉運網(wǎng)絡既各自為政又存在交叉，資源缺乏整合。轉運時間對于危重新生兒來說最為關鍵，目前，長三角區(qū)域各級各類新生兒轉運網(wǎng)絡缺少有效銜接機制，缺乏統(tǒng)一標準規(guī)范，新生兒急救資源的利用效率還有很大提升空間。

相較于兒童常見病，新生兒疾病譜更為聚焦，相應疾病的轉運網(wǎng)絡建設應制定更有針對性的策略，為患兒救治爭取更多寶貴時間。上海新華醫(yī)院危重新生兒搶救中心結合醫(yī)院優(yōu)勢學科初步形成了先天性心臟病圍術期監(jiān)護、先天性遺傳代謝疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和新生兒營養(yǎng)管理等診治特色。近年來，醫(yī)院建立了包括長三角區(qū)域在內(nèi)的全國規(guī)模最大的胎兒先心病協(xié)作網(wǎng)絡，開創(chuàng)胎兒-新生兒先心病的圍生期一體化診治模式。由兒心內(nèi)科、兒心胸外科、新生兒科、產(chǎn)科多學科合作進行綜合評估，對危重產(chǎn)婦實施宮內(nèi)轉運，出生后及時進行胸外手術或心臟介入，兒心胸外科連續(xù)創(chuàng)下11、9、6 小時新生兒心臟手術記錄，真正實現(xiàn)了危重新生兒救治關口更進一步前移。此外，借助醫(yī)院眼科早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜疾病手術這一優(yōu)勢醫(yī)療力量，新生兒科和眼科成立學科群，同步在聯(lián)盟單位內(nèi)開展健康教育、人員培訓和臨床研究，轉運早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病患兒逐步增加。新生兒轉運網(wǎng)絡應是集轉運、救治、研究和培訓為一體的特殊醫(yī)療服務系統(tǒng)，探索“專病+”的學科群模式，更有利于提高整個網(wǎng)絡體系的救治水平和轉運效率，促進整個轉運網(wǎng)絡的良性、可持續(xù)發(fā)展。

新生兒轉運實現(xiàn)長三角一體化的關鍵是建立長三角區(qū)域整體協(xié)作網(wǎng)絡平臺。這一平臺應整合長三角區(qū)域現(xiàn)有各級各類區(qū)域性新生兒轉運網(wǎng)絡，后者應作為長三角整體轉運網(wǎng)絡平臺的子系統(tǒng)，既參與整個長三角系統(tǒng)的運作，又組織各自局部系統(tǒng)的運作。根據(jù)《新生兒轉運工作指南（2017 版）》[3]，一般病情患兒提倡按照區(qū)域內(nèi)新生兒救治中心等級逐級實施轉運，特殊病情患兒根據(jù)需要越級實施轉運。實現(xiàn)一體化，還需要醫(yī)療、信息和交通的三方聯(lián)動，核心就是信息的互聯(lián)互通。同時，危重新生兒轉運網(wǎng)絡建設必須充分結合長三角一體化綜合交通體系建設，目前，上海已經(jīng)在全國率先探索建設航空醫(yī)療救援體系，2018年，新華醫(yī)院通過直升機從江蘇省淮安市成功轉運一對26周早產(chǎn)兒，初步形成空中新生兒轉運的“樣板經(jīng)驗”?？罩修D運、高鐵轉運等轉運模式有待進一步規(guī)范化、標準化、智能化，制定最優(yōu)轉運路線，實現(xiàn)航空、高鐵和救護車無縫銜接將有效提升轉運輻射距離和轉運質量。