沈文成，劉宗輝，羅偉強(qiáng)

（承德市興隆縣人民醫(yī)院骨科，河北興隆 067300）

PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折42例臨床分析

沈文成，劉宗輝，羅偉強(qiáng)

（承德市興隆縣人民醫(yī)院骨科，河北興隆 067300）

目的：探討PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法：回顧性分析2007年4月至2012年8月收治的42例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，均采用C型臂X線機(jī)輔助下閉合復(fù)位PFN-A內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果：所有患者術(shù)后隨訪6-23個(gè)月（平均13.4個(gè)月），未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物失效、術(shù)后切口感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、股骨頭壞死、嚴(yán)重深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)18例、良16例、可6例、差2例，優(yōu)良率為80.95%。2例差的患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、骨折對(duì)位欠佳，加壓螺釘位置偏上導(dǎo)致螺釘有切割松動(dòng)，經(jīng)保守治療骨折愈合。結(jié)論：PFN-A治療老年股骨粗隆間骨折可獲得較滿意的治療效果。

股骨粗隆間骨折；PFN-A內(nèi)固定術(shù)；老年患者

股骨粗隆間骨折在骨折中常見，最常見于老年人，以往由于醫(yī)療技術(shù)和器材的缺乏，常采取保守治療，目前國內(nèi)外多主張采取早期手術(shù)治療［1］。2007年4月至2012年8月我院收治42例老年股骨粗隆間骨折患者，均采用股骨近端髓內(nèi)釘（PFN-A）內(nèi)固定術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年股骨粗隆間骨折患者42例，男26例、女16例，年齡60-89歲、平均68歲，左側(cè)23例、右側(cè)19例。致傷原因：跌倒傷38例，交通傷4例。骨折按改良Evans分型：Ⅱ型32例，Ⅲ型10例。合并疾病：糖尿病16例，既往心血管病病史30例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病35例。合并疾病的病例經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診處理病情平穩(wěn)后手術(shù)治療。所有病例均采用C型臂X線機(jī)輔助下閉合復(fù)位PFN-A內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或靜脈全身麻醉，患者仰臥位，下肢內(nèi)收內(nèi)旋、牽引床適當(dāng)牽引，在C型臂X線機(jī)輔助透視下行股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位，復(fù)位后保持股骨近端對(duì)位力線良好。以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為中心縱行切開皮膚長約5cm，切開筋膜后摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)鉆入1枚導(dǎo)針，C型臂透視后開髓器開髓，拔出導(dǎo)針，插入圓頭長導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓。連接好主釘和瞄準(zhǔn)器，拔出長導(dǎo)針，手動(dòng)插入PFN-A主釘，C型臂透視確認(rèn)主釘位置和評(píng)估股骨頸前傾角，克氏針沿主釘配套瞄準(zhǔn)器套筒穿過主釘打入股骨頸和股骨頭內(nèi)，C型臂透視正側(cè)位確認(rèn)，測(cè)量長度，階梯鉆打孔，打入適當(dāng)長度加壓螺釘，再次C型臂透視確認(rèn)螺釘位置，鎖緊。遠(yuǎn)端擰入交鎖螺釘。移除瞄準(zhǔn)器，于主釘頂端擰入尾帽。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、應(yīng)用抗凝藥物防止深靜脈血栓形成，繼續(xù)治療合并疾病。術(shù)后第一天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和足趾主動(dòng)活動(dòng)，股四頭肌等長收縮練習(xí)；術(shù)后第三天行下肢被動(dòng)功能練習(xí)；1周后拄雙拐傷肢不負(fù)重站立，適應(yīng)后拄拐傷肢不負(fù)重行走。定期X線復(fù)查，有骨痂生長時(shí)可負(fù)重行走，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者適當(dāng)延遲負(fù)重行走時(shí)間。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估 告知患者術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次。采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)估傷肢功能情況：優(yōu)90-100分，良80-89分，可70-79分，差＜70分。

2 結(jié)果

42例患者平均手術(shù)時(shí)間52min（38-76min）；術(shù)中平均出血量120ml（80-210ml），術(shù)中均未輸血；術(shù)后輸血8例，平均400ml（200-600ml）；平均住院時(shí)間16d（7-32d）。

本組42例患者均獲得術(shù)后隨訪，時(shí)間6-23個(gè)月（平均13.4個(gè)月）。本組隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物失效、術(shù)后切口感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合、股骨頭壞死、嚴(yán)重深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分平均86.4分，其中優(yōu)18例、良16例、可6例、差2例，優(yōu)良率為80.95%。40例術(shù)后8-12周（平均11周）愈合；2例差的患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、骨折對(duì)位欠佳，加壓螺釘位置偏上導(dǎo)致螺釘有切割松動(dòng)，經(jīng)保守治療骨折愈合。

3 討論

3.1 老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生的因素和治療方法的選擇 股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折，最常見于老年人。股骨上段力學(xué)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，自股骨頭頂扇形分開止于股骨頸內(nèi)側(cè)的骨小梁是壓力骨小梁，自股骨頭內(nèi)下方1/4到大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端的弧形結(jié)構(gòu)是張力骨小梁，力的軸線與股骨軸線不重合［2］。由于老年人不同程度的存在骨質(zhì)疏松，即使輕度的外力也能使股骨近端骨骼的正常力學(xué)結(jié)構(gòu)失去平衡，壓應(yīng)力不能通過股骨距區(qū)進(jìn)行有效傳遞，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的發(fā)生。最常見的骨折在老年人跌倒時(shí)發(fā)生。對(duì)于老年人股骨粗隆間骨折的治療，現(xiàn)多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，固定方式主要分髓內(nèi)固定和髓外固定，也有直接行關(guān)節(jié)置換。Sadcwski等［3］認(rèn)為，髓內(nèi)釘對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者尤為適合，髓內(nèi)釘內(nèi)固定較髓外內(nèi)固定更穩(wěn)定。本組42例骨折均采用PFN-A固定。

3.2 PFN-A髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) PFN-A髓內(nèi)釘主釘6°外展角便于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入，主釘與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配，主釘遠(yuǎn)端有一定的彈性，易于主釘插入，可避免應(yīng)力集中。獨(dú)特的螺旋刀片設(shè)計(jì)可同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，通過打入，填壓松質(zhì)骨，可提高螺旋刀片的錨合力，尤其適合骨質(zhì)疏松患者。螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)、骨折端吸收后塌陷和內(nèi)翻畸形的能力強(qiáng)。通過螺旋刀片的自動(dòng)鎖定，可有效防止螺旋刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，螺旋刀片可顯著提高抗切出能力。PFN-A髓內(nèi)釘?shù)娜秉c(diǎn)是：PFN-A髓內(nèi)釘主釘?shù)闹萌胛恢?，如大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處出現(xiàn)骨折，可造成主釘置入困難；另外，大轉(zhuǎn)子有爆裂骨折主釘置入時(shí)會(huì)造成骨折分離移位。

3.3 PFN-A髓內(nèi)釘固定術(shù)中注意事項(xiàng) ①骨折端復(fù)位：Ⅲ型骨折患者在牽引床牽引復(fù)位后，骨折線近端股骨頸隨牽引也向下移位，如不予處理，主釘置入后打入螺旋刀片會(huì)造成螺旋刀片的位置上移，偏離股骨距區(qū)，導(dǎo)致固定的穩(wěn)定性下降。可通過在腹股溝區(qū)避開神經(jīng)血管垂直打入兩枚克氏針向頭端復(fù)位，或者用螺紋針從切口打入股骨頸牽引復(fù)位骨折后打入主釘和螺旋刀片。②前傾角的把握：骨折端經(jīng)牽引后，仍然存在前后方向的成角，影響螺旋刀片的置入，可用骨膜剝離器按壓股骨頸或上抬大轉(zhuǎn)子即可。③大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)針后，擴(kuò)頂端皮質(zhì)時(shí)，在套筒保護(hù)下用高轉(zhuǎn)速緩慢進(jìn)入，可防止骨折塊分離，置入主釘時(shí)用瞄準(zhǔn)器把持徒手插入，避免暴力錘擊，防止骨折移位。主釘?shù)纳疃软毷孤菪镀挥诠晒穷i的中央略偏下，但無須緊靠股骨距，以防刀片打入困難及骨折移位。④螺旋刀片的長度需合適，尤其不應(yīng)過長，因骨折端存在間隙，鎖緊時(shí)易導(dǎo)致螺旋刀片內(nèi)移。

3.3 療效分析 本組40例在術(shù)后8-12周（平均11周）愈合，2例差的患者因?yàn)楣琴|(zhì)疏松、骨折對(duì)位欠佳，股骨頸內(nèi)加壓螺釘位置偏上，導(dǎo)致螺釘有切割松動(dòng)，經(jīng)保守治療骨折愈合。老年人股骨粗隆骨折因合并癥較多，尤其是骨質(zhì)疏松，對(duì)手術(shù)固定要求較高。本組患者治療后優(yōu)良率達(dá)80.95%，說明PFN-A髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折能夠提供足夠穩(wěn)定的強(qiáng)度，螺旋刀片獨(dú)有的鎖緊裝置能使骨折端貼合，有助于骨折的愈合。

綜上所述，PFN-A髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折具有固定可靠、操作簡單容易掌握、損傷小、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果較滿意。

［1］李自強(qiáng).高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（6）：463-464.

［2］賈燕飛，馮衛(wèi)，佟雁翔.三種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（2）：130-134.

［3］Sadowski C， Lübbeke A， Saudan M， et al. Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate: a prospective，randomized study［J］. J Bone Joint Surg Am， 2002， 84-A（3）: 372-381.

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