孫衛(wèi)，習(xí)斌，劉健民

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 江西 南昌 330006)

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椎板回植椎管成形術(shù)在胸腰椎管內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用

孫衛(wèi)，習(xí)斌，劉健民

(江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 江西 南昌 330006)

目的：探究椎板回植椎管成形術(shù)在胸腰椎管內(nèi)腫瘤治療中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)2012年1月至2016年6月就診的行椎板回植椎管成形術(shù)的胸腰椎管內(nèi)腫瘤患者15例進(jìn)行回顧性分析和隨訪觀察。結(jié)果：15例患者隨訪時(shí)間4個(gè)月～4年，術(shù)后均得到骨性融合，骨性融合時(shí)間2～3個(gè)月。術(shù)后未觀察到患者存在椎管形態(tài)異常、移位等不良并發(fā)癥，1例患者術(shù)后出現(xiàn)回植部位不明原因性疼痛，給予止痛藥物后得到緩解。結(jié)論：椎板回植椎管成形術(shù)在胸腰椎管內(nèi)腫瘤治療中療效顯著，在維持椎管完整性的同時(shí)降低了術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

椎板回植；椎管成形；胸腰椎管；脊髓腫瘤

椎管內(nèi)腫瘤(又稱為脊髓腫瘤)，是指發(fā)生于脊髓或者脊髓與椎管鄰近組織(如硬脊膜、神經(jīng)根、脂肪組織、血管等)的繼發(fā)性或者原發(fā)性腫瘤[1]。腫瘤可發(fā)生于脊髓的任何一個(gè)節(jié)段，其中胸部椎管發(fā)生概率較高，達(dá)半數(shù)以上，其次為頸段。任何年齡均可能發(fā)生椎管內(nèi)腫瘤，發(fā)病高峰一般在20～50歲中青年人群[2]。隨著臨床學(xué)者的不斷研究和探索，椎管內(nèi)腫瘤的治療已逐漸成熟，其中全椎板切除術(shù)、椎板開窗顯露術(shù)、椎板回植椎管成形術(shù)等已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用。全椎板切除術(shù)和椎板開窗顯露術(shù)在治療時(shí)逐漸暴露一定缺陷，如破壞脊髓完整、誘發(fā)各種脊髓不良并發(fā)癥等[3-5]。擬通過對(duì)2012年1月至2016年6月就診的行椎板回植椎管成形術(shù)的胸腰椎管內(nèi)腫瘤患者15例進(jìn)行回顧性分析和隨訪觀察，探究椎板回植椎管成形術(shù)在治療胸腰椎管內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用效果，為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本次研究對(duì)象為2012年1月至2016年6月我院胸腰椎管內(nèi)腫瘤患者15例，其中男8例，女7例。年齡40～62歲，平均年齡(49.37±9.87)歲。脊膜瘤3例，室管瘤4例，神經(jīng)鞘瘤2例，脊髓囊腫3例，表皮樣囊腫3例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①胸腰椎椎管內(nèi)腫瘤患者，且行后路全椎板切除術(shù)；②病歷資料(特別是影像學(xué)資料)完整；③無脊柱破壞、失穩(wěn)表現(xiàn)；④術(shù)后有隨訪記錄，且隨訪具備影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中損傷小關(guān)節(jié)；②依從性不良的患者。所有患者及患者家屬均對(duì)本次研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。

1.2 椎板回植椎管成形術(shù)

以T3、T4椎板回植椎管成形術(shù)為例，從脊柱后正中位切口，暴露T2、T3、T4、T5之間的椎板、棘突和關(guān)節(jié)突，切開韌帶并分離棘突外側(cè)軟組織，沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)用銑刀于椎板兩側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣截?cái)嗖∽冮g隙上下位部分椎板，切開黃韌帶。取下棘突-椎板-韌帶復(fù)合體后將椎管內(nèi)腫瘤切除(操作過程中為避免損傷硬膜囊，應(yīng)采用布巾夾提拉T4棘突和椎板)，完成椎板回植成形。根據(jù)病變部位椎板的具體形態(tài)修剪鈦板，通過鈦釘將關(guān)節(jié)突和椎板固定，縫合韌帶。

1.3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)，術(shù)中硬膜囊切開過的患者應(yīng)維持腳位高于頭位，常壓引流1～2d。術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況臥床休養(yǎng)(至少2個(gè)月)，通過塑料支架外固定,臥床半個(gè)月后可囑患者進(jìn)行適當(dāng)下地活動(dòng)。定期復(fù)查CT或X線片，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT，每月1次。術(shù)后1年后復(fù)查X線片，1年2次，隨訪觀察患者術(shù)后椎板融合、椎管形態(tài)變化以及脊椎神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)因銑刀銑開椎管、鈦釘置入而引起的脊神經(jīng)根損傷、硬脊膜破損等并發(fā)癥和感染以及術(shù)后排異反應(yīng)。術(shù)后對(duì)15例患者均進(jìn)行了全面隨訪，隨訪率為100%。隨訪時(shí)間4個(gè)月～4年，中位隨訪期為21個(gè)月?；颊咝g(shù)后均得到臨床融合，臨床融合時(shí)間2～3個(gè)月，中位融合期為2.5個(gè)月。術(shù)后未觀察到患者存在椎管形態(tài)異常、移位，病前所有癥狀均消失，其中1例(6.67%)患者術(shù)后出現(xiàn)回植部位不明原因性疼痛，給予止痛藥物后得到緩解。

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤是椎管中最為常見的一種病變，可因腫瘤壓迫脊髓神經(jīng)根、脊髓水壓迫而導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，臨床主要表現(xiàn)為腫瘤所在平面神經(jīng)根損傷、神經(jīng)長束受累而引發(fā)的一系列臨床癥狀和體征，如神經(jīng)根性疼痛，感覺、運(yùn)動(dòng)與功能障礙以及腦損傷，目前治療的首選方法就是手術(shù)切除腫瘤[6]。脊髓中椎管病變手術(shù)治療方法有全椎板切除、半椎板切除、椎板開窗顯露切除，有前方入路和后方入路方案，而椎板開窗顯露切除因治療并發(fā)癥少而逐漸取代了其他手術(shù)方法。隨著臨床的不斷觀察，發(fā)現(xiàn)椎板開窗顯露切除在進(jìn)行胸腰椎管內(nèi)腫瘤切除時(shí)一定程度上破壞了脊髓的穩(wěn)定和完整，具有一定的缺陷。手術(shù)期間硬膜囊失去骨骼結(jié)構(gòu)的支持保護(hù)，與鄰近肌肉相互黏連，造成活動(dòng)度受限[7]。另外，硬膜囊術(shù)中因受壓迫和被牽拉向后方移位，加重椎管狹窄同時(shí)還牽拉腰骶部神經(jīng)根導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腰腿部疼痛并發(fā)癥[8]。研究中有1例出現(xiàn)回植部位不明原因性疼痛考慮可能與上述原因或者手術(shù)切口疼痛、手術(shù)期間操作不良損傷過大有關(guān)。因此，在治療椎管內(nèi)腫瘤時(shí)除了在顯露椎管時(shí)盡量暴露腫瘤利于手術(shù)操作外，還需注意保持脊柱的完整和穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

生物學(xué)研究證實(shí)脊柱穩(wěn)定性與脊柱中柱和后柱結(jié)構(gòu)有著密切關(guān)聯(lián)，其中脊柱后柱的解剖結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定性中的作用得到廣泛關(guān)注。國內(nèi)外學(xué)者探究了多種手術(shù)方法來維持椎管的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性并降低并發(fā)癥的發(fā)生，如用絲線固定錐孔，但可維持穩(wěn)定性持續(xù)性較弱[9]。本研究中的棘突椎板回植椎管成形術(shù)顯著改善了穩(wěn)定持續(xù)性弱的缺陷，在充分清楚腫瘤組織的前提下，將棘突-椎板-韌帶復(fù)合體進(jìn)行原位回植，重建椎管結(jié)構(gòu)，這既在手術(shù)中充分顯露病變部位，還可充分維持脊柱的完整。本次研究中采用鈦釘將關(guān)節(jié)突和椎板固定，并將周圍韌帶縫合，有效維持了脊柱的穩(wěn)定性，避免術(shù)后因松動(dòng)而引發(fā)的神經(jīng)壓迫和椎管移位、畸形。與以往治療方案相比，椎板回植椎管成形術(shù)可減少內(nèi)固定材料的使用，減少排異反應(yīng)和感染的發(fā)生率，降低治療費(fèi)用。術(shù)后患者均得到臨床融合，臨床融合時(shí)間(2～3個(gè)月)與既往研究相似，且短于全椎板切除、半椎板切除、椎板開窗顯露切除術(shù)[10,11]。術(shù)后未觀察到患者存在椎管形態(tài)異常、移位，病前所有癥狀均消失，表明棘突椎板回植椎管成形術(shù)維持了椎管的解剖結(jié)構(gòu)，避免了術(shù)后椎管外及硬膜外軟組織粘連；椎管的骨性融合較快，穩(wěn)定性強(qiáng)。在行椎板切除和回植時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：①銑開切下棘突-椎板-韌帶復(fù)合體時(shí)注意避免脊髓的受壓和損傷，尤其是胸段手術(shù)，錐管內(nèi)腫瘤有的與神經(jīng)、血管緊密相連，為避免誤傷神經(jīng)和血管，加強(qiáng)手術(shù)床椅的穩(wěn)固性，術(shù)者注意力應(yīng)高度集中，操作應(yīng)穩(wěn)、準(zhǔn)、輕；②避免損傷小關(guān)節(jié)，以免影響術(shù)后的穩(wěn)定性；③切下的椎板應(yīng)保持在無菌、濕潤環(huán)境中備用；④術(shù)后移動(dòng)患者動(dòng)作應(yīng)輕緩，防止鈦釘松動(dòng)造成椎體移位等。

椎板回植椎管成形術(shù)在胸腰椎管內(nèi)腫瘤治療中療效顯著，在維持椎管完整性的同時(shí)降低了術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[編輯] 何勇

2016-06-17

江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃項(xiàng)目(20165043)。

孫衛(wèi)(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床工作，sunwei_wu2011@sina.com。

R739.42

A

1673-1409(2016)30-0024-02

[引著格式]孫衛(wèi)，習(xí)斌，劉健民.椎板回植椎管成形術(shù)在胸腰椎管內(nèi)腫瘤中的應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(30):24～25.