徐文淵，張汝

(宜春市第二人民醫(yī)院外科，江西 宜春 336000)

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早期輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石ESWL后重癥感染20例

徐文淵，張汝

(宜春市第二人民醫(yī)院外科，江西 宜春 336000)

目的：探討早期輸尿管鏡檢治療上尿路結(jié)石ESWL后合并重癥感染的臨床分析。方法：2012年10月至2015年12月，上尿路結(jié)石ESWL后合并重癥感染20例，其中男性8例，女性12例，年齡35～70歲，平均52.5歲。所有患者均在體溫39℃以下、血壓正常后逆行輸尿管鏡檢+雙J管植入術(shù)等治療。結(jié)果：20例均在術(shù)后24～72h內(nèi)生命體征正常，精神和食欲明顯恢復(fù)。結(jié)論：早期逆行輸尿管鏡檢+雙J管植入術(shù)治療上尿路結(jié)石ESWL失敗后合并重癥感染，目的是使支雙J管引流腎內(nèi)炎性積液，減少膿毒血癥發(fā)生的機會,該治療方式是安全、有效的。

早期輸尿管鏡；體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)；術(shù)后重癥感染

體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是常用的尿結(jié)石治療手段之一，但ESWL也有相應(yīng)并發(fā)癥。近年來我院發(fā)現(xiàn)WSEL后合并重癥感染20例，在治療上我們沒有過度依賴保守治療，而是早期行輸尿管鏡檢，效果確切。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年10月至2015年12月， 上尿路結(jié)石ESWL后合并重癥感染20例，其中男8例，女12例，年齡35～70歲，平均52.5歲。其中輸尿管結(jié)石18例，腎結(jié)石2例，結(jié)石直徑約0.6～1.2cm；雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例。病史均有患側(cè)腰痛2～30d,ESWL后伴發(fā)熱，體溫波動在38.5～39.8℃，呼吸頻率>90 次/min，有5例出現(xiàn)收縮壓<90mmHg。術(shù)前20例尿常規(guī)白細胞+～+++，術(shù)前中段尿培養(yǎng)均陰性；術(shù)前血象均升高(>12×109/ L)，高敏C反應(yīng)蛋白均升高；B超示患腎集合系統(tǒng)分離0.6～2.0cm；17例CT提示患腎積水伴腎周圍炎。20例中有7例合并急性腎功能衰竭，2例合并肝功能異常；16例既往有反復(fù)尿路感染病史，2例有糖尿病病史，1例有患側(cè)輸尿管切開取石病史。

重癥感染的診斷標準要求符合以下條件中的2個或者2個以上的癥狀：①體溫>38℃或者<36℃；②呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg；③心率>90 次/min；④白細胞>12×109/ L 或者<4×109/ L，或者未成熟粒細胞>0.1。

1.2 治療方法

術(shù)前給予抗炎補液治療，5例收縮壓<90mmHg 患者中3例經(jīng)過快速補液后血壓回升至90mmHg以上，2例經(jīng)過多巴胺(>15μg/(kg·min))持續(xù)靜脈泵入后血壓穩(wěn)定。20例均在體溫控制(39℃以下)和血壓正常后在硬膜外麻醉或全麻下輸尿管鏡檢。手術(shù)方式：患者取截石位，消毒鋪巾后，取STORZS 8-9.8Fr輸尿管硬鏡直視下沿尿道進入患側(cè)輸尿管，見輸尿管粘膜炎性充血，進入結(jié)石嵌頓處，10例見結(jié)石下方炎性息肉，伸入鈥激光光纖，人工注水控制水壓，行鈥激光碎石。如果結(jié)石位置高，可配合套石籃碎石。20例中有2例結(jié)石回落入腎臟，余18例均擊碎結(jié)石，20例均成功留置輸尿管雙“J”管引流，10例術(shù)中留置患腎盂積液行細菌培養(yǎng)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管。返回病房后行生命體征監(jiān)測，在無藥敏的情況下，選用第3代頭胞抗菌素或喹諾酮類抗菌素，有藥敏的依據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。

2 結(jié)果

10例腎盂積液細菌培養(yǎng)中陽性1例。術(shù)后收縮壓低于90mmHg2例，給予補液、多巴胺持續(xù)靜脈泵入后血壓正常。20例患者均在術(shù)后6～12h內(nèi)血壓收縮壓均≥90mmhg，心率≤90次/min，尿量≥50mL/h,24～72h內(nèi)體溫正常，精神和食欲明顯恢復(fù)。有急性腎盂腎炎病史給予抗感染治療7～10d，20例均痊愈出院，術(shù)后復(fù)查腹部平片有殘余結(jié)石的術(shù)后補充ESWL，術(shù)后2～4周拔出雙“J”管，拔管后6～8周復(fù)查B超示患腎結(jié)構(gòu)正常，無積水。

3 討論

ESWL在泌尿結(jié)石中應(yīng)用廣泛，但也存在一定的并發(fā)癥，發(fā)生率約4%，主要包括尿源性敗血癥、腎周血腫、靜脈血栓、膽管堵塞、急性胰腺炎、腸穿孔、肝損傷、短暫性心律失常等[1]。

ESWL后引起重癥感染，會加速腎功能損傷，嚴重時可導(dǎo)致腎積膿，引起急性腎功能衰竭，需引起臨床重視。分析原因：①ESWL導(dǎo)致腎或輸尿管組織細胞損傷引起防御屏障破壞；②碎石失敗導(dǎo)致結(jié)石嵌頓處組織水腫加重，腎盂壓力增高，尿液經(jīng)腎小管、腎盂靜脈和淋巴管反流或經(jīng)腎間質(zhì)反流，導(dǎo)致包膜下積液；同時輸尿管壓力急劇升高，管壁細胞遭到損害，尿液也可通過極度擴張的輸尿管壁及腎盂壁滲出[2]，引起尿外滲。該病例中有17例CT提示腎周圍炎；③感染性結(jié)石或ESWL前存在泌尿系感染，由于結(jié)石使尿液淤滯易并發(fā)感染，同時結(jié)石作為異物促進感染的發(fā)生．兩者形成惡性循環(huán)，對腎功能造成嚴重破壞。本組中16例既往有尿路感染病史；④ESWL操作者資質(zhì)不夠。20例中有1例雙輸尿管下段結(jié)石同時行雙側(cè)ESWL，導(dǎo)致重癥感染、急性腎功能衰竭。

及時處理ESWL后合并重癥感染，可以最大限度的保護腎功能，避免腎損傷[3]。解除梗阻以往多采用膀胱鏡下輸尿管插管或經(jīng)皮腎穿刺置管引流，但膀胱鏡下插管引流效果不確切；而后者對積水輕的穿刺成功率低，且置管引流創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。

近年來，我們采用輸尿管硬鏡替代膀胱鏡檢查，成功率高，引流效果確切。經(jīng)過我們的病例分析總結(jié)，可以從以下幾方面去預(yù)防和控制手術(shù)風(fēng)險：①有菌尿者或有反復(fù)尿路感染病史者,有糖尿病、免疫功能不全病史者均應(yīng)視為高危人群：該類人群應(yīng)在ESWL前行中段尿細菌培養(yǎng)，并行抗生素治療，必要時預(yù)先留置雙“J”管引流。沈維東等指出，對感染性結(jié)石患者在ESWL前2～3d應(yīng)用抗生素治療，可減少發(fā)熱及尿路感染的發(fā)生率；②提高碎石技術(shù)人員的專業(yè)水平；③重癥感染一旦發(fā)生，應(yīng)積極抗感染、抗休克治療。體溫控制、血壓正常后盡早行輸尿管鏡檢。尤其治療合并急性梗阻性腎功能不全，急診輸尿管鏡碎石術(shù)是一種較佳的選擇[4]；④術(shù)中細致操作，通過梗阻部位，采用鈥激光低頻率、低功率碎石；⑤人工注水，維持腎盂低壓，以免引起返流致細菌或毒素入血；⑥術(shù)中應(yīng)嚴格無菌操作；⑦手術(shù)目的是通暢引流，盡可能縮短手術(shù)時間，以減少灌洗液將大量細菌帶入機體內(nèi)的機會。一旦發(fā)生尿外滲，及時引流解除梗阻是治療的關(guān)鍵。

綜上所述，我們認為該手術(shù)方式安全、高效、恢復(fù)時間快，能更好地控制感染，保護患腎功能。

[1]Skinner T A, Norman R W. Variables influencing the likelihood of cardiac dysrhythmias during extracorporeal shock wave lithotripsy[J].Can Urol Assoc J,2012,6(2):107～110.

[2]嚴旅軍．體外震波碎石并發(fā)尿外滲臨床分析[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(2):453～454.

[3]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:10.

[4]Feng C,Wu Z,Jiang H,et al. ureteroscopic holmium:YAG laser lithotripsy is effective for ureteral steinstrasse post-SWL[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2013,22:279～282.

[編輯] 一凡

2016-05-26

徐文淵(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作， xwy1993@sohu.com。

R691.4

A

1673-1409(2016)30-0020-02

[引著格式]徐文淵，張汝. 早期輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石ESWL后重癥感染20例[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版),2016,13(30):20～21.