楊　俊

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肝臟損傷的診斷治療策略

楊俊

肝臟損傷手術治療有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，其治療策略在過去幾十年發(fā)生了轉變，非手術治療越來越多地被接受。但對創(chuàng)傷超聲重點評估法(FAST)評估腹腔積血并伴有血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、有明顯腹膜炎癥狀的患者需行急診剖腹探查術。非手術治療肝臟損傷分級在Ⅳ～Ⅴ級的患者有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，需及早地發(fā)現并相應處理。手術治療嚴重肝臟損傷成功的關鍵在于合理選擇手術方式和及時運用損害控制理念和策略。肝后靜脈損傷的主要對策是全肝血流阻斷或轉流下肝切除或肝切開顯露和修補肝后靜脈;難以耐受此術式時,肝周填塞是明智的選擇。

肝臟損傷； 并發(fā)癥； 診治

肝臟損傷在腹部損傷中的發(fā)生率>20%,為腹部損傷患者的主要死因,死亡率為10%～20%[1-2]。嚴重肝臟損傷,尤其是近肝靜脈(主肝靜脈和肝后腔靜脈)損傷仍屬外科難題,死亡率高達50%～80%[3]。肝臟損傷治療效果不理想常與手術不當有關,應根據肝臟損傷級別選擇手術方式和聯(lián)合采用多種治療措施以提高生存率。過去30年，非手術治療已經成為肝損傷的主要治療方式，且總體治療效果逐漸好轉，然而對于血流動力學不穩(wěn)定的肝臟損傷患者，仍需手術方式有效控制出血[4-5]。隨著介入的發(fā)展，很多過往需要剖腹手術的患者通過介入栓塞治療后能有效控制出血，但相較于傳統(tǒng)手術，仍有約1/4的介入患者術后會出現不同的并發(fā)癥[6-7]。筆者結合近年國內外相關文獻，概述肝臟損傷診治的有關問題。

1肝臟損傷的診斷及動態(tài)傷情評估

新一代高分辨率影像學檢查如超聲、螺旋CT、MRI和肝動脈造影等,為血流動力學穩(wěn)定的患者提供了早期精確診斷的條件。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，腹腔及盆腔CT仍是首選的診斷手法，但傷后6～8h CT陰性結果不能排除肝臟損傷，需動態(tài)觀察和及時復查，通過CT掃描結果了解肝臟損傷程度以及腹腔積血情況，結合肝臟損傷分級[美國創(chuàng)傷外科學會器官損傷定級(AAST-OIS)]選擇適當治療方案。CT檢查同時也可以發(fā)現其他器官的損傷，在肝臟損傷患者當中，合并脾臟損傷的占21%，合并腎臟及腸道損傷的分別有9%和4%[8]。此外，腹腔閉合性損傷的患者，空腔臟器損傷的發(fā)生率隨著實質器官損傷數量的增加而增加[9]。另外，對于非手術患者，盡早完善肝功檢測，目前已證實血清轉氨酶指標的升高程度與肝臟損傷程度密切相關，對于暫未完成影像學檢查的患者，尤其是谷丙轉氨酶(ALT)水平的變化，亦是評估肝臟損傷程度的重要參考[10]。

1995年，Rozycki等提出創(chuàng)傷超聲重點評估法(focused assessment with sonography for trauma，FAST)，后逐步建立FAST的診治規(guī)范。FAST是對腹部重點部位周圍(肝周、脾周、心包、盆腔)進行快速排查是否存在游離液體(通常是積血)，其敏感性和特異性分別為69%～90%和95%～100%[11],且完成時間短。FAST篩查不受地點限制，方便快捷。FAST對腹腔積液有較高準確性，是篩查腹腔積血首選方法，尤其是對血流動力學不穩(wěn)定或已休克的閉合性腹部傷患者。目前FAST已成為創(chuàng)傷患者急診處置的標準流程。血流動力學不穩(wěn)定,甚至已經休克狀態(tài)的嚴重肝臟損傷患者，過往只能根據病史、體征和腹腔穿刺迅速做出是否需要緊急剖腹的決定，在手術中證實肝臟損傷。隨著FAST技術的快速發(fā)展，對于血流動力學不穩(wěn)定或已休克患者，已不適合搬運及完善CT檢查，可于院前或急診復蘇同時快速完成FAST評估，迅速做出是否需急診手術的判斷。對于大多數血流動力學穩(wěn)定的肝臟損傷患者，FAST動態(tài)評估亦作為非手術治療的重要監(jiān)測手段。

2肝臟損傷的治療

2.1非手術治療肝臟損傷患者中，大多數(80%～85%)肝臟損傷分級為Ⅰ～Ⅲ級，僅15%的患者肝臟損傷分級Ⅳ～Ⅴ級[12]。選擇非手術治療的指征是患者血流動力學穩(wěn)定且沒有腹膜炎體征，又無其他合并傷剖腹指征的鈍性肝臟損傷，但穿透傷尤其是火器傷，即使血流動力學穩(wěn)定且無明顯腹膜炎體征的一般仍傾向手術。近年來，創(chuàng)傷外科醫(yī)生越來越多地選擇非手術治療，其治療成功率超過了85%，即使是某些嚴重肝損傷，其非手術治療成功率也超過了50%[13]。非手術治療的成功取決于患者的血流動力學狀態(tài)是否穩(wěn)定、是否有其他需手術干預的器官損傷、精確影像學診斷、FAST動態(tài)評估追蹤和嚴密的重癥監(jiān)護。而非手術治療失敗通常與以下因素相關：年齡、男性患者、損傷嚴重度評分(ISS)高分值、格拉斯哥昏迷評分(GCS)低分值以及嚴重低血壓[14]。選擇非手術治療的患者如果存在以上因素，需在ICU內密切觀察，若影像學檢查發(fā)現有腹腔出血依據，需積極進行早期選擇性肝動脈造影和栓塞(AE)。在非手術治療中，AE既是精確的出血定位診斷方法，又是安全可靠的非手術止血技術。既可單獨使用，也可作為手術附加措施或用于術后出血的處理。但AE對于膽管損傷無效，發(fā)生膽漏、膽汁瘤、膽汁性腹膜炎的可能性大； 對于大多數肝損傷患者，最常見的外科干預指征是存在腹腔其他臟器損傷如脾臟或腎的損傷等[15]。

雖然非手術治療越來越被認可，隨著非手術治療的比例逐漸增加，所帶來的相關并發(fā)癥發(fā)生率也逐漸升高[16-17]，尤其是肝臟損傷分級Ⅳ～Ⅴ級的患者并發(fā)癥發(fā)生率高，其并發(fā)癥主要有再出血、膽漏、膽汁瘤、肝壞死、膽囊壞死、肝膿腫或肝血管血栓形成等。在治療過程中，可以通過隨訪實驗室檢測、影像學檢查來了解患者病情變化及并發(fā)癥發(fā)展情況，尤其是CT掃描的高度敏感性，能及早地發(fā)現并發(fā)癥的發(fā)生。對于再出血(包括膽道出血)AE仍為主要再止血手段，有時需改行手術作肝切除；是否需作典型的肝葉切除或清創(chuàng)肝切除術則取決于血管造影的結果和術中的發(fā)現。雖然在這種情況下進行肝切除會有很高的死亡率，但是若有壞死的肝組織存在，持續(xù)發(fā)展成肝膿腫、敗血癥、持續(xù)性腎小管壞死，若不及早解決腹腔內的感染來源，會導致嚴重腎功能障礙，患者死亡率將大大增加；出現膽漏和膽汁性腹膜炎是增加死亡率的重要因素，及時有效的處理對改善患者預后尤為重要，除了CT，目前還可使用放射性核素掃描(HIDA)及經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)了解膽道系統(tǒng)損傷情況從而及早給予相應處理[18]。

2.2手術治療雖然大多數肝損傷患者通過非手術治療達到了很好的治療效果，但是仍有約35%的患者需要早期手術治療[13]，急診剖腹探查術的指征是FAST評估腹腔積血并伴有血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、有明顯腹膜炎癥狀的患者。對于肝臟損傷程度在Ⅰ～Ⅲ級的患者，僅需縫合修補、大網膜填塞裂口修補、人纖維蛋白膠止血、肝網止血等簡單方法;但 Ⅳ、Ⅴ級肝臟損傷時常需多種術式聯(lián)合使用，應用Pringle法阻斷肝蒂后作清創(chuàng)性或規(guī)則性肝切除，顯露和結扎損傷的肝內血管和膽管，選擇性肝動脈結扎。無近肝靜脈損傷時，阻斷肝蒂(Pringle法)可為探查提供干凈無血視野并加快手術進程，Huguet等[ 19 ]報告安全的常溫下至少可阻斷60min而不需間隔,甚至可達85min,但阻斷時間仍應盡可能短，肝缺血時間延長可能會增加凝血病發(fā)生機會[2]。

對于嚴重肝臟損傷，阻斷肝蒂不能制止出血時表明有近肝靜脈損傷，需肝周填塞、全肝血流阻斷或轉流下半肝切除或肝切開顯露和修補損傷的肝后靜脈。迅速有效地控制出血(如肝周填塞術)是為進一步有效徹底地探查做好準備。肝周填塞依舊是對于嚴重肝臟創(chuàng)傷患者最便捷而有效的救治方法，也是對于出現嚴重肝損傷或多發(fā)傷患者行損害控制外科(DCS)的重要手段。大量實踐證明,肝周填塞可制止壓力較低的靜脈性出血。不要將填塞紗墊放在肝臟實質損傷部位，因為這將擴大和加重肝臟的出血，通常將紗墊放置在肝臟的前表面、外側及后方[20]。若有近肝靜脈損傷，建議對第二肝門使用“圍脖式”分步填塞法[2]。填塞時避免過度壓迫下腔靜脈導致靜脈回流受阻，腹腔充分引流，防止出現腹腔間隙綜合征(ACS)，減少死亡風險；救治嚴重肝臟損傷成功的關鍵，取決于運用損害控制理念和策略的決心和時機。在確診肝臟損傷后，應積極按相關指征決定實施損害控制，避免對手術猶豫不決和在有效止血前過度復蘇治療[20]。通常將DCS分為三步：急診手術控制出血、重癥監(jiān)護下的有效復蘇、二期確定性手術。大出血后患者極易出現致死三聯(lián)征(凝血障礙、低體溫、酸中毒)，在復蘇過程中保護重要臟器功能，糾正休克及酸中毒，維持內環(huán)境穩(wěn)定，改善凝血功能，應用廣譜抗生素預防和控制感染，加強營養(yǎng)支持治療，為二期手術奠定基礎。在取出填塞的紗墊時肝臟繼續(xù)出血，可深層褥式縫合加大網膜填塞，對于廣泛粉碎性、星芒狀肝臟損傷并有大片失活肝臟組織的患者，行不規(guī)則肝切除術。對于廣泛的創(chuàng)面大出血，多為動脈性出血，結扎肝動脈后可有效控制出血。對于較深肝臟損傷，常規(guī)于膽總管放置T管減輕肝內膽管壓力，促進損傷膽管的愈合[21]。

目前的綜合治療手段(包括非手術治療及手術治療)已大大降低了肝臟損傷患者的死亡率。隨著CT成像分辨率的逐漸提高、損害控制的應用、介入手術的發(fā)展、經放射影像學引導下穿刺引流以及內窺鏡的應用使得非手術治療成功率越來越高。對于有手術指征的患者，果斷迅速地作出是否立即剖腹探查的決定尤為重要，而合理選擇手術方式和及時運用損害控制理念和策略,以及對二期手術的合理安排則密切關系到手術患者的預后。除此之外，外科醫(yī)生需要有一套完整周密的臨床思維、熟練的解剖及嫻熟的手術技巧，如肝周填塞、有效的肝蒂止血、肝內外靜脈出血控制及肝段切除。對于嚴重肝臟損傷患者的救治過程，需要多學科共同地配合和參與，優(yōu)秀的麻醉、ICU重癥監(jiān)護必不可少，亦是提高此類患者綜合救治成功率的關鍵所在。

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(本文編輯： 黃利萍)

Strategy of diagnosis and treatment for liver trauma

YANG Jun

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing400014,China)

Surgical intervention of liver trauma has a high liver-related morbidity and mortality, and nonoperative methods have been more and more accepted as therapeutic strategies in the past decades. However,emergency exploratory laparotomy should be performed if there is unstable hemodynamics and obvious peritonitis indicated by focused abdominal sonography for trauma(FAST). Non-operative treatment of liver injury in patients with Ⅳ-Ⅴ grade had a higher incidence of complications,which should be early discovered and properly treated. The key of surgical treatment for severe liver injury is reasonably selecting surgical approach and timely applying damage control concepts and strategies. The main measure for hepatic vein injury is total hepatic blood flow blockage or liver resection through by-pass procedure or hepatotomy to expose and repair retrohepatic vein. If patients are not able to tolerate this surgery,it is wise to apply peri-hepatic packing.

liver trauma; complication; diagnosis and treatment

1009-4237(2016)09-0575-03

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

R 657.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.024

2016-04-29；

2016-05-23)