劉皇勇,程飛飛,張　令,薛南平

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

單孔雙管引流治療慢性硬膜下血腫臨床分析

劉皇勇,程飛飛,張令,薛南平

回顧性分析2006年8月～2015年8月收治的125例慢性硬膜下血腫(CSDH)患者，其中64例采用單孔雙管，61例采用單孔單管引流術(shù)治療。64例單孔雙管引流患者全部治愈，術(shù)后無(wú)氣顱發(fā)生，拔管時(shí)間縮短，住院時(shí)間短，恢復(fù)較快。單孔雙管引流術(shù)治療CSDH具有減少氣顱發(fā)生、縮短引流管拔出時(shí)間、減少?gòu)?fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，有利于患者的恢復(fù)。

硬膜下血腫； 單孔雙管； 引流

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)在神經(jīng)外科臨床上較常見(jiàn)，好發(fā)于中老年人，約占顱內(nèi)血腫的10%。筆者2006年8月～2015年8月收治125例CSDH患者，其中64例采用單孔雙管引流術(shù)治療，與61例采用傳統(tǒng)的單孔單管引流術(shù)的病例相比較，明顯減少損傷及術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)死亡病例，療效滿意，值得推廣。

臨床資料

1一般資料125例患者均經(jīng)顱腦CT或MRI診斷為幕上慢性硬膜下血腫，其中男性104例，女性21例；年齡46～89歲，平均56歲。有明顯創(chuàng)傷史110例，無(wú)明顯誘因15例。左側(cè)50例，右側(cè)55例，雙側(cè)20例。明確診斷前病史21～90d，平均35d。頭昏痛、反應(yīng)下降、智力障礙70例；肢體無(wú)力偏癱入院30例，意識(shí)障礙5例，尿失禁10例，嘔吐10例。合并癲3例，語(yǔ)言障礙15例。低密度55例，等密度50例，混雜密度20例，等密度血腫邊界不清楚或不確定者行增強(qiáng)CT或MRI檢查。血腫量80～150mL，平均130mL。血腫廣泛分布在額、顳、頂、枕部硬腦膜下，額部血腫較厚，單側(cè)血腫均有不同程度中線結(jié)構(gòu)移位、腦室及腦池受壓等。兩組患者年齡、性別、血腫部位、血腫量及病史時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

2手術(shù)方法64例采用單孔雙管引流(實(shí)驗(yàn)組)，61例采用傳統(tǒng)的單孔單管引流(對(duì)照組)。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)CT或MRI提示的血腫部位，于血腫最厚處(兼顧美容，避開(kāi)重要的血管及神經(jīng)處)確定鉆孔位置。手術(shù)一般選擇在局麻下進(jìn)行，患者取平臥頭偏向?qū)?cè)位。于選定的鉆孔處切開(kāi)約4cm長(zhǎng)直切口，止血鉆孔，骨孔直徑約1.5cm。使用腔鉆咬骨鉗或者磨鉆將骨孔稍擴(kuò)大，以額部及枕部方向?yàn)橹?，電凝硬腦膜后，“十”字形切開(kāi)硬膜[1]，充分暴露血腫外膜，切開(kāi)外膜，緩慢放出積血，待積血基本流完之后，置入頭端帶有側(cè)孔的14號(hào)引流管，使用生理鹽水分不同方向沖洗血腫腔，直至沖洗清亮為止，于額部方向和枕部方向各置入引流管1根。并從切口旁引出固定，骨孔覆蓋明膠海綿或膠原蛋白海綿。分層縫合切口。連接引流管三通開(kāi)關(guān)，雙管交換沖洗至清亮。最后將額部引流管抬高，沖洗枕部方向引流管，可以很好地將顱內(nèi)的空氣排除，外接引流器。雙側(cè)CSDH者先行積血較多、占位效應(yīng)較重的一側(cè)，后行對(duì)側(cè)，方法同前。對(duì)照組方法一樣，僅置入1根枕部方向引流管。

3術(shù)后處理實(shí)驗(yàn)組患者平臥位；對(duì)照組使用頭低腳高位。余治療兩組一樣，引流管及引流袋平放于床頭即可。給予補(bǔ)液，以等滲或者低滲液為主，量1 500～2 000mL，鼓勵(lì)患者多飲水，不用脫水劑，以便患者能盡快促進(jìn)腦復(fù)張，有利于血腫腔的閉合?？梢赃m當(dāng)使用抗生素及止血藥。術(shù)后引流1～5d，根據(jù)復(fù)查的頭顱CT提示腦復(fù)張的情況確定拔管時(shí)間。術(shù)后1d及7d CT測(cè)定硬膜下腔最大寬度(SDSmax)，測(cè)定硬膜下腔積氣(SDA)體積及同側(cè)硬膜下腔體積并計(jì)算兩者比例。拔管指征：硬膜下腔積氣小于同側(cè)硬膜下腔體積20%，積液厚度<1cm，中線回位[2]。術(shù)后3個(gè)月CT了解有無(wú)血腫復(fù)發(fā)。氣顱指硬膜下腔內(nèi)積氣體積超過(guò)硬膜下腔體積20%以上。張文川和孫曉川[3]研究硬膜下腔內(nèi)積氣體積超過(guò)硬膜下腔體積20%以上對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)及患者恢復(fù)有影響。復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征再次出現(xiàn)，經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)血腫腔較術(shù)后7d明顯擴(kuò)大，中線明顯移位，血腫腔內(nèi)重新積血。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS軟件對(duì)兩組術(shù)后氣顱的發(fā)生率和平均拔管時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，氣顱及復(fù)發(fā)的發(fā)生率采用Fisher確切概率法，平均拔管時(shí)間采用t檢驗(yàn)，結(jié)果P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果兩種手術(shù)方式效果比較，對(duì)照組氣顱發(fā)生22例，實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例發(fā)生氣顱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，實(shí)驗(yàn)組無(wú)復(fù)發(fā)病例，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)；對(duì)照組平均拔管時(shí)間為(3.9±0.8)d,實(shí)驗(yàn)組為(2.2±0.6)d,兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討　論

目前，CSDH的治療主要方法仍然為鉆孔引流[4]。盡管行傳統(tǒng)單孔單管鉆孔引流術(shù)的治療效果好，但仍存在一些并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、顱腦損傷、顱內(nèi)出血、血腫引流不暢和復(fù)發(fā)、張力性氣顱、腦脊液漏、癲發(fā)作或精神障礙等[5]。其中較常見(jiàn)的是顱內(nèi)血腫復(fù)發(fā)及積氣，幾乎占并發(fā)癥的65%[4]。為此，本研究將手術(shù)方式作了一些改進(jìn)，采用單孔雙管引流：(1)術(shù)中及術(shù)后可以進(jìn)行雙管交叉沖洗，從外額部方向沖洗引流管，可以將顱內(nèi)高位的空氣很好地排除，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較明顯減少了術(shù)后積氣發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后即使有少量積氣，拔管后亦可很快自然吸收。(2)改良后的術(shù)式，不必頭低腳高位臥床，雙管引流時(shí)患者平臥也可達(dá)到治療目的。事實(shí)上，有一些老年患者，尤其是心功能較差的患者，無(wú)法耐受頭低腳高位3～5d。(3)該術(shù)式創(chuàng)傷小，操作時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間短，可以先將雙管置管，關(guān)閉傷口之后再慢慢沖洗血腫腔，明顯縮短了手術(shù)暴露的時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。(4)術(shù)后雙管引流，避免了單管引流不暢的弊端，患者腦復(fù)張較快，拔管時(shí)間明顯縮短，從實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間可以看出，減少因引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致感染概率，從而縮短住院時(shí)間。(5)雙管引流沖洗較徹底，顱骨及腦膜開(kāi)口稍大，拔管后腦膜閉合時(shí)間延長(zhǎng)，明顯有利于殘余液體及氣體的吸收，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

總之，單孔雙管引流術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，能很好地解決術(shù)后氣顱及積液的問(wèn)題，減少引流管留置時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致的顱內(nèi)感染、術(shù)后復(fù)發(fā)率，縮短患者住院時(shí)間、節(jié)約治療費(fèi)用等。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)效果好，值得臨床推廣。

[1] Lee JY,Ebel H,Ernestus RI,et al.Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients: is membranectomy necessary[J].Surg Neurol,2004,61(6):523-527.

[2] Sucu HK,Gelal F,G?kmen M,et al.Can midline brain shift be used as a prognostic factor to predict postoperative restoration of consciousness in patients with chronic subdural hematoma[J].Surg Neurol,2006,66(2):178-182.

[3] 張文川,孫曉川.慢性硬膜下血腫術(shù)中引流管安置的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(1):24-26.

[4] Ishiwata Y,Fujino H,Kubokura T,et al.Subdural tension pneumocephalus following surgery of chronic subdural hematoma[J].No Shinkei Geka，1987,15(4):419-424.

[5] 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

(本文編輯： 黃小英)

Clinical analysis of chronic subdural hematoma treated with single-hole drainage with double tubes

1009-4237(2016)09-0564-02

405200 重慶，梁平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科[劉皇勇，程飛飛(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科在讀碩士研究生)，張令，薛南平]

薛南平，E-mail：65472407@qq.com

R 651.15

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.017

2016-03-08；

2016-04-29)