龔　濱,童偉林,何　夢(mèng)

?

·短篇論著·

交通事故致下肢皮膚撕脫傷48例治療的體會(huì)

龔濱,童偉林,何夢(mèng)

目的探討道路交通事故致下肢皮膚撕脫傷的治療體會(huì)。方法回顧性分析2011年10月～2014年12月期間收治的48例交通事故導(dǎo)致下肢皮膚撕脫傷患者，其中男性31例，女性17例；年齡12～55歲，平均32.4歲。根據(jù)創(chuàng)面的不同情況選擇皮片移植術(shù)和皮瓣移植術(shù)兩種不同方法進(jìn)行治療。結(jié)果34例患者采用皮片移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，一期皮片成活率達(dá)91.2%(31/34)；14例采用皮瓣移植術(shù)修復(fù)，一期皮瓣存活率為92.8%(13/14)，功能恢復(fù)好，外觀良好。結(jié)論皮片移植術(shù)和皮瓣移植術(shù)是目前道路交通事故致下肢皮膚撕脫傷的常用治療方式，療效滿意。

皮膚撕脫傷； 皮片； 皮瓣； 移植； 交通事故

下肢皮膚撕脫傷是急診創(chuàng)傷外科中常見的創(chuàng)傷之一，其致傷因素復(fù)雜，傷情嚴(yán)重，多伴有出血性休克、合并傷或多發(fā)傷，處理難度極大，預(yù)后差，并發(fā)癥和后遺癥多。交通事故是最常見的原因之一，多由于行進(jìn)中的汽車直接碾壓或汽車劇烈碰撞、拖行、翻滾、墜落等導(dǎo)致下肢皮膚撕脫傷[1]。近年來，隨著我國交通業(yè)和汽車制造工業(yè)的快速發(fā)展，加之行人和司機(jī)對(duì)交通法規(guī)的遵守不嚴(yán)，導(dǎo)致下肢皮膚撕脫傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。2011年10月～2014年12月，筆者科室共收治交通事故導(dǎo)致的下肢皮膚撕脫傷48例，根據(jù)受傷部位深部肌肉肌腱的損傷程度和被撕脫皮膚完整與否、血供良好與否，采取皮片移植術(shù)和皮瓣移植術(shù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，對(duì)其療效予以評(píng)估和分析。

臨床資料

1一般資料

本組48例,男性31例,女性17例；年齡12～55歲,平均32.4歲。致傷原因均為交通事故中碾軋暴力直接作用導(dǎo)致，由筆者單位120急救或外院轉(zhuǎn)入科室，受傷時(shí)間為0.5～3h，平均1.5h。下肢皮膚撕脫傷部位:單純左側(cè)12例，單純右側(cè)31例；雙下肢合并損傷5例。其中大腿含臀部8例，膝部3例，小腿26例；大腿合并小腿4例；小腿及足部混合撕脫 7例。損傷類型：片狀撕脫傷36例，套狀撕脫傷5例，潛行剝脫傷7例。撕脫面積：3cm×5cm～62cm×14cm。合并脛骨骨折9例,腓骨骨折10例,脛腓骨骨折5例,跟骨粉碎性骨折3例,顱腦損傷6例，腹部?jī)?nèi)臟損傷3例,下肢動(dòng)脈損傷4例，早期創(chuàng)傷性休克5例。

2治療方法

對(duì)于危及生命的內(nèi)臟損傷優(yōu)先予以搶救，如患者出現(xiàn)呼吸減慢、脈搏微弱、口唇輕度發(fā)紺、血壓下降等休克或有潛在休克的癥狀，予以輸血、輸液，糾正血容量不足，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物，并在抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)采取全麻或硬膜外麻醉，常規(guī)備皮,徹底清創(chuàng)，同時(shí)盡可能切除壞死筋膜及肌肉組織，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)，充分止血。根據(jù)深部肌肉肌腱損傷情況決定不同的修復(fù)方法。(1)若創(chuàng)面條件好，無骨質(zhì)、肌腱及重要血管、神經(jīng)裸露，不需行后期深部組織修復(fù)，可行皮片移植術(shù)。將撕脫的皮膚切下，逆行血運(yùn)的皮片全部切除，順行血運(yùn)者，可邊切邊觀察邊緣血運(yùn)，直至出血鮮紅、活躍為止。切下的撕脫皮膚中如無明顯挫傷，可修剪成全厚皮片或制成中厚皮片回植至創(chuàng)面，不足之處是要從身體其他處切取皮片補(bǔ)充。所回植、移植的皮片多處打孔，以利引流。術(shù)后放負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面平坦處行荷包加壓包扎，關(guān)節(jié)處行無菌油紗、紗布、棉墊適當(dāng)加壓包扎，再用石膏托制動(dòng)。(2)對(duì)于大面積撕脫傷，清創(chuàng)后伴有肌腱、血管、神經(jīng)和骨外露者，采用皮瓣移植方式覆蓋創(chuàng)面。如創(chuàng)面附近有正常皮膚可供形成皮瓣時(shí)，用以轉(zhuǎn)移覆蓋裸露的深部組織；如創(chuàng)面附近有肌肉可利用，也可用肌瓣覆蓋，其余創(chuàng)面仍行皮片移植修復(fù)；如創(chuàng)面局部無皮膚和肌肉可利用時(shí)，采用游離皮瓣、肌皮瓣或交腿瓣修復(fù)。(3)大面積撕脫傷一期處理后或多或少會(huì)有部分皮膚發(fā)生壞死，因?yàn)樵缙谄つw清創(chuàng)時(shí)，很難準(zhǔn)確判斷皮膚的血運(yùn)及活力，把已失活的皮膚保留，導(dǎo)致皮膚壞死，通常采取二期處理方法。采用50%高滲鹽水濕敷于壞死皮膚所留下的創(chuàng)面，2次/d，7～10d，創(chuàng)面紅潤，無分泌物，肉芽組織生長(zhǎng)良好，行創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，腹部游離植皮，荷包加壓包扎，10～12d拆除荷包。

結(jié)　果

34例采用皮片移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，一期皮片成活率達(dá)91.2%(31/34)；失敗的病例中，2例為合并脛骨中下段骨折伴小腿前下方皮膚缺損，1例為跟骨粉碎性骨折伴足跟后方皮膚缺損，患者早期不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，?dǎo)致一期植皮皮膚壞死，二期予以相應(yīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)成功愈合。14例采用皮瓣移植術(shù)修復(fù)受損創(chuàng)面，一期皮瓣存活率為92.8%(13/14)；1例為遠(yuǎn)端帶蒂腓腸肌皮瓣修復(fù)跟骨粉碎性骨折合并皮膚缺損。因引流不暢，導(dǎo)致皮膚壞死約20%，取除壞死組織、換藥，二期創(chuàng)面愈合。本組48例患者出院后，均隨訪6～18個(gè)月，移植皮膚及取皮部位的皮膚均有不同程度的色素沉著，修復(fù)創(chuàng)面部位無明顯瘢痕增生或攣縮，未見潰瘍及感染竇道形成，皮膚肌肉豐滿，皮膚感覺良好，鄰近關(guān)節(jié)功能無異常。

討　論

道路交通事故已經(jīng)成為中青年人群的首位死因[3]，而在交通事故中對(duì)患者造成的下肢皮膚撕脫傷是一類嚴(yán)重創(chuàng)傷。筆者科室根據(jù)患者創(chuàng)面損傷的具體情況，選擇了不同的修復(fù)方式。如果皮膚撕脫傷清創(chuàng)后血運(yùn)豐富，無血管、神經(jīng)、肌腱、骨和關(guān)節(jié)外露，非功能部位可選用皮片移植術(shù)，植皮的皮源首先考慮撕脫皮膚的回植。目前，多主張?jiān)谂袛嗥ぐ暄\(yùn)的基礎(chǔ)上盡可能多地保留有血運(yùn)的組織，把無血運(yùn)的組織切除，殘余創(chuàng)面采用切除皮瓣反取皮成中厚皮片移植，或從其他部位取皮移植[4]。對(duì)于皮膚缺損較大、不適合一期植皮的患者，可以一期清創(chuàng)拉網(wǎng)植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(VSD)覆蓋創(chuàng)面，并在充分引流的情況下預(yù)防感染，同時(shí)創(chuàng)面內(nèi)的適宜負(fù)壓可增加植皮的存活率[5]。在縫合皮片時(shí)，應(yīng)避免皮片與皮片縫合處呈線狀垂直跨越關(guān)節(jié)的伸側(cè)或屈側(cè)，否則皮片成活后，患處形成線狀瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于閉合性潛行撕脫傷，可采用原位回植，小切口切開負(fù)壓引流和適當(dāng)加壓包扎，也可獲得較好的效果[6]。對(duì)血液循環(huán)比較差的撕脫皮片，為防止繼發(fā)壞死的發(fā)生，提高皮片的成活率，可考慮將其修成真皮下血管網(wǎng)薄皮片回植。但對(duì)于四肢的逆行撕脫傷，往往皮片血運(yùn)損傷嚴(yán)重，多需將大部分皮片切除，如貿(mào)然回植，將導(dǎo)致組織壞死、感染?？梢岳玫蜏匮舆t回植技術(shù)對(duì)這類傷口進(jìn)行修復(fù)，不僅能夠有效提高創(chuàng)面的植皮成活率，同時(shí)能極大降低創(chuàng)面感染率[7]。如損傷波及足部，只要足跟部皮膚與周圍仍有相連的部分，多能存活，應(yīng)設(shè)法保留，不應(yīng)隨便切除，否則在足跟上進(jìn)行游離植皮，皮片不易成活，成活后在晚期由于負(fù)重步行容易破潰，形成潰瘍經(jīng)久不愈，并可引起嚴(yán)重的足跟疼痛[8]。本組一期皮片移植術(shù)失敗的患者中，即是由于跟骨粉碎性骨折伴足跟后方皮膚缺損，患者過早下地負(fù)重行走，導(dǎo)致移植皮片壞死，出現(xiàn)潰瘍、感染，經(jīng)換藥未見明顯改變，二期再予以相應(yīng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

對(duì)于下肢皮膚撕脫傷后有骨、關(guān)節(jié)、肌腱和重要的血管、神經(jīng)外露，單純植皮不能滿足功能恢復(fù)的需要，則考慮行皮瓣移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)。首先應(yīng)清創(chuàng)，然后根據(jù)修復(fù)的需要來確定切取皮瓣的位置、面積及其轉(zhuǎn)移方式[9]，方式有局部旋轉(zhuǎn)皮瓣、鄰近皮瓣、逆行島狀皮瓣和交叉皮瓣等，同時(shí)需要考慮修復(fù)創(chuàng)面的周圍有無可供切取的筋膜瓣、肌瓣和局部皮瓣，因?yàn)榫植拷M織瓣切取轉(zhuǎn)移簡(jiǎn)單、代價(jià)小，局部沒有條件者可考慮遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，成功率高，很少有全皮瓣壞死發(fā)生；缺點(diǎn)是需等2～3周后斷蒂，手術(shù)次數(shù)多，療程長(zhǎng)。對(duì)于足底負(fù)重部位撕脫應(yīng)盡可能一期采用皮瓣修復(fù)，或一期行皮片移植修復(fù)創(chuàng)面后，后期再行切除所植皮片，改用皮瓣移植修復(fù)，以避免足底負(fù)重部位因負(fù)重、摩擦而導(dǎo)致移植皮片壞死、出現(xiàn)潰瘍感染等，盡量減輕對(duì)足部功能的影響。

交通事故中的下肢皮膚撕脫傷，是一種復(fù)雜的嚴(yán)重創(chuàng)傷，若處理不當(dāng)，很容易導(dǎo)致皮膚及皮下其他器官組織壞死，嚴(yán)重感染，甚至威脅生命，給傷者帶來巨大心理負(fù)擔(dān)和精神壓力。皮片移植術(shù)和皮瓣移植術(shù)是目前下肢皮膚撕脫傷的常用治療方式，需要高度重視合并重要的組織器官的損傷治療，以覆蓋創(chuàng)面預(yù)防感染、皮膚成活為原則，同時(shí)又要兼顧愈合肢體外形和功能的恢復(fù)，充分評(píng)估傷情，選用合理的修復(fù)方法提高創(chuàng)面成活率。

[1] 王正國.道路交通傷研究和思考[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(4)：455-457.

[2] Borowy I.Road traffic injuries: social change and development[J].Med Hist，2013,57(1):108-138.

[3] Ma Li Q,Zhou M.Road traffic injury in China: a review of national date sources[J].Traffic Inj Prev,2012,13(1):57-63.

[4] Hosseinzadeh AZ.Full-thickness skin avulsion of right leg following car accident trauma[J].Pak J Biol Sci,2008,11(10):1401-1404.

[5] 陳挺霖，林泉，黃聿鋒.一期拉網(wǎng)植皮聯(lián)合VSD(負(fù)壓封閉引流技術(shù))治療皮膚撕脫傷及缺損[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015,36(27)：4093-4095.

[6] 楊越濤,麻曉林,張連陽,等.反植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療肢體大面積皮膚撕脫傷[J].創(chuàng)傷外科雜志，2007,9(3)：231-233.

[7] 熊健斌，孫宏志，王棟棟.低溫延遲回植技術(shù)在肢體大面積皮膚撕脫傷中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(5)：433-435.

[8] 滕國棟,湯海萍,陳淑琴,等.足部組織缺損修復(fù)516例回顧性分析[J].中華顯微外科雜志,2014,37(3):295-297.

[9] Yan H,Gao W,Li Z.The management of degloving injury of lower extremities: technical refinement and classification[J].J Trauma Acute Care Surg,2013,74(2):604-610.

(本文編輯： 黃小英)

The treatment experience of 48 cases of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents

GONGBin,TONGWei-Lin,HEMeng

(Department of Emergency Trauma Surgery,The Center Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou412000,China)

ObjectiveTo explore the treatment experience of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents. MethodsFrom Oct.2011 to Dec.2014,48 patients[31 males and 17 females ranged from 12-55 (average,32.4) years] with lower limb skin avulsion injury by traffic accidents were included in the study. Skin grafting and skin flap transplantation were chosen for treatment according to different situations of the wound skin. ResultsThirty-four patients were treated by skin grafting to repair wounds,and the skin survival rate of the first phase was 91.2%(31/34). Fourteen patients were treated by skin flap transplantation,and the flap survival rate of the first phase was 92.8%(13/14) with satisfactory recovery of function and good appearance. ConclusionAt present,the two general therapy methods of skin grafting and skin flap transplantation have satisfactory effect on the treatment of lower limb skin avulsion injury caused by traffic accidents.

skin avulsion; skin graft; skin flap; transplantation; traffic accidents

1009-4237(2016)08-0498-03

412000 湖南，株洲市中心醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科

R 685

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.016

2015-09-18；

2015-11-06)