譚德立，劉鴻翔，何 萍，熊 剛，楊 康

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

52例非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸分析

譚德立，劉鴻翔，何 萍，熊 剛，楊 康△

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶 400038)

目的 分析非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸的可行性及療效。方法 回顧分析2013年2月至 2015年1月在該院就診的52 例漏斗胸患者的臨床資料，患者均行非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療。其中，對(duì)稱性凹陷畸形41例，非對(duì)稱性11例。結(jié)果 52例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 手術(shù)時(shí)間20～56 min， 術(shù)中失血量5～20 mL，術(shù)后住院時(shí)間4～6 d。術(shù)后3例氣胸，1例少量胸腔積液，2例皮下氣腫， 經(jīng)保守治療后痊愈。全組隨訪8～32個(gè)月，復(fù)查胸部 X線片或 CT，未發(fā)生固定片脫落、支撐鋼板移位及排異等并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià):優(yōu)35 例，良14 例，中 3例，差 0 例，優(yōu)良率 94.2%。結(jié)論 非胸腔鏡輔助下改良 Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),是一種安全有效的方法。

漏斗胸；非胸腔鏡輔助；兒童；Nuss手術(shù)；外科手術(shù)

先天性漏斗胸是最常見的小兒胸廓畸形，以胸骨中下段與其相連的兩側(cè)肋骨異常向后彎曲，呈漏斗狀凹陷為主要特征。其發(fā)病率男女比為4∶1[1]。患兒先天性漏斗胸可繼發(fā)心肺功能障礙,并因胸骨凹陷產(chǎn)生巨大心理影響[2]。選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)矯正是治療先天性漏斗胸有效的治療手段[3]，其目的在于通過(guò)矯正胸廓畸形，改善心肺功能并解除患兒心理、生理壓力。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬舉術(shù)(Ravitch術(shù))等，需切斷肋軟骨，胸骨截骨，胸骨翻轉(zhuǎn)，胸骨抬舉或植入鋼針及鋼板。Nuss等于1998年首先報(bào)道了一種不需切開或切除肋軟骨的微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)，因創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快而成為目前治療漏斗胸的首選手術(shù)方式[4-5]。本科自 2013年2月至2015年1月采用非胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)矯治小兒漏斗胸52例，手術(shù)微創(chuàng)安全，療效滿意，現(xiàn)將本組病例臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例患兒中,男39例,女13例;年齡4～16歲,平均6.8歲。其中，對(duì)稱性凹陷畸形41例，非對(duì)稱性11例。術(shù)前均常規(guī)行心電圖、心臟超聲、胸部正側(cè)位片及胸部CT等檢查，了解患兒漏斗胸情況及嚴(yán)重程度，胸腔臟器是否受壓及有無(wú)合并先天性心臟病等。其中17例患兒有反復(fù)吸道感染及活動(dòng)后胸悶氣促等臨床癥狀。根據(jù)胸部CT計(jì)算Haller 指數(shù)(胸廓最大內(nèi)橫徑與同層面最小前后徑的比值)評(píng)估患兒胸廓凹陷程度，平均4.6±1.2。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前在胸廓凹陷最低點(diǎn)橫向劃線至兩側(cè)腋中線，測(cè)量該線長(zhǎng)度，減去 1～2 cm為備選支撐鋼板長(zhǎng)度，用成型系統(tǒng)塑形并使其弧度與預(yù)想抬舉高度一致。該線與漏斗兩邊緣相交處的肋間為支撐鋼板進(jìn)出骨性胸廓的位點(diǎn)并做好標(biāo)記。對(duì)于非對(duì)稱性凹陷畸形的患兒，可采用個(gè)體化的鋼板使胸廓塑形后外觀正常。

1.2.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，胸背部墊高，雙上肢外展90°。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，在擬置入支撐鋼板同一水平兩側(cè)腋前線至腋中線之間分別做約2 cm的切口，切開皮下及胸壁肌層，用手指在肋骨淺面鈍性潛行游離至胸壁凹陷起始部，將引導(dǎo)器緊貼胸骨后方越過(guò)縱隔，至對(duì)側(cè)切口穿出，如矯形效果不滿意可調(diào)整引導(dǎo)器穿過(guò)不同肋間，必要時(shí)可斜置鋼板。將塑性后的支撐鋼板系于穿出的引導(dǎo)器頭端，回拖引導(dǎo)器凸面朝后將支撐鋼板一端穿過(guò)此間隙至胸壁外，翻轉(zhuǎn)矯形支撐鋼板180°，使其凸面向前支撐于胸骨后，兩端分別置于肌肉深面，左端支撐鋼板不固定，右端置入固定器并與支撐鋼板相連，使局部成 T 形，將固定器及左側(cè)鋼板用10號(hào)絲線縫合固定于肋骨骨膜和鄰近肌肉組織上。縫閉切口前膨肺，排除可能胸膜破裂造成的胸腔積氣。以胸壁肌肉筋膜包埋縫合固定鋼板兩端，縫合皮下組織及皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后完全清醒后拔除氣管插管。常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵止痛及抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天復(fù)查胸片觀察有無(wú)氣胸及鋼板移位，術(shù)后4～6 d出院，定期來(lái)院復(fù)查評(píng)估矯治效果。避免對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致支撐鋼板移位，術(shù)后2～3年取出支撐鋼板。對(duì)年齡偏大，畸形嚴(yán)重的患兒可適當(dāng)延長(zhǎng)鋼板留置時(shí)間。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患兒圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，以及并發(fā)癥(氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、肺部感染、支撐鋼板移位等)?；純菏中g(shù)療效評(píng)估指標(biāo)：(1) 胸部X 線片顯示胸骨無(wú)凹陷；(2)胸廓外觀對(duì)稱，無(wú)凹陷；(3)患兒和家屬均滿意；(4)胸廓飽滿，有良好的伸展性和彈性。符合4條為優(yōu)，3條為良，2條為中，0～1條為差。

2 結(jié) 果

52例患兒均順利完成非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)， 無(wú)心臟貫通等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間20～56 min， 術(shù)中出血量 5～20 mL，術(shù)后住院時(shí)間 4～6 d。術(shù)后3例輕度氣胸，1例少量胸腔積液，2例皮下氣腫，未予特殊處理后復(fù)查胸片自行吸收。2例患兒斜形放置鋼板，6 例放置2根支撐鋼板，其余患者兒均只需放置1根支撐鋼板。全組隨訪8～32個(gè)月，復(fù)查胸部 X線片或 CT，未發(fā)生固定片脫落、支撐鋼板移位及排異等并發(fā)癥。療效評(píng)價(jià):優(yōu)35 例，良14 例，中 3例，差 0 例，優(yōu)良率 94.2%。對(duì)稱性漏斗胸矯治效果明顯優(yōu)于非對(duì)稱性漏斗胸，其中18例已取出支撐鋼板。

3 討 論

先天性漏斗胸的病因目前尚未完全闡明。發(fā)病多認(rèn)為由于下胸部肋軟骨及肋骨過(guò)度發(fā)育，使胸骨代償性地向后移位或胸骨、膈肌前部發(fā)育不良，牽拉劍突使胸骨下部向后而形成的畸形。大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為：患兒年齡太小肋軟骨再生及再生肋軟骨重塑性較大，且術(shù)后配合欠佳，患兒年齡太大肋軟骨再生及再生肋軟骨重塑性較小影響矯形效果，而且對(duì)患兒造成較大心理障礙。若漏斗胸引起患兒心肺功能障礙或出現(xiàn)癥狀，畸形進(jìn)行性加重，早期手術(shù)矯正能避免畸形嚴(yán)重影響患兒心肺發(fā)育；而且年齡越小對(duì)疼痛敏感程度越低[6]。但隨著手術(shù)不斷改進(jìn)，已有學(xué)者把 Nuss手術(shù)應(yīng)用到大齡兒童甚至成人患者，都獲得了同樣滿意的手術(shù)效果[7-9]。本組病例中年齡為4～16歲，均取得滿意手術(shù)療效。

Nuss手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括：氣胸、 胸腔積液、皮下氣腫、 心臟及心包損傷、 感染、過(guò)敏反應(yīng)、 肺不張、鋼板移位、獲得性脊柱側(cè)彎等[10]。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)后并發(fā)癥已明顯降低。氣胸是Nuss術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)中縫合肌肉層前應(yīng)充分膨肺徹底排氣和胸膜外徑路可減少氣胸發(fā)生。本組術(shù)后3例輕度氣胸，1例少量胸腔積液，2例出現(xiàn)皮下氣腫，均未予特殊處理后復(fù)查胸片自行吸收。如果氣胸較多，一般穿刺抽氣即可，不需放置胸腔閉式引流。本組患者均未出現(xiàn)心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

Nuss手術(shù)有胸腔鏡輔助下和非胸腔鏡輔助下兩種術(shù)式，國(guó)外學(xué)者報(bào)道認(rèn)為Nuss手術(shù)不是必須采用胸腔鏡輔助[11]，劉文亮等[12]通過(guò)對(duì)比研究認(rèn)為非胸腔鏡改良Nuss手術(shù)與胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)相比，不但使手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，而且組織創(chuàng)傷更小。本組52例患兒均為非胸腔鏡輔助下手術(shù)，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后無(wú)需留置胸腔閉式引流管。對(duì)于胸廓凹陷嚴(yán)重患兒加做劍突下小切口，用手指或鈍性器械分離，以手指輔助引導(dǎo)器通過(guò)胸骨后方,可明顯降低手術(shù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)病例或懷疑可能有意外損傷發(fā)生者，仍可考慮在胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)。

通過(guò)對(duì)本組52例先天性漏斗胸患兒的療效觀察，本研究認(rèn)為，胸腔鏡輔助下改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸符合微創(chuàng)理念，方法安全可靠，矯治效果滿意，值得臨床推廣及應(yīng)用。

[1]Fonkalsrud EW.Open repair of pectus excavatum with minimal cartilage resection[J].Ann Surg,2004,240(3):231-235.

[2]Ji Y,Liu W,Chen S,et al.Assessment of psychosocial functioning and its risk factors in children with pectus excavatum[J].Health Qual Life Out,2011(9):28.

[3]Kelly RE,Cash TF,Shamberger RC,et al.Surgical repair of pectus excavatum markedly improves body image and perceived ability for physical activity:multicenter study[J].Pediatrics,2008,122(6):1218-1222.

[4]謝亮,陳剛,唐繼鳴,等.NUSS手術(shù)矯治復(fù)雜漏斗胸95例[J].中華胸心血管外科志,2011，27(11):648-650.

[5]Redlinger RE,Kelly RE,Nuss D,et al.One hundred patients with recurrent pectus excavatum repaired via the minimally invasive Nuss technique-effective in most regardless of initial operative approach[J].J Pediatr Surg,2011,46(6):1177-1181.

[6]Ghionzoli M,Brandigi E,Messineo A,et al.Pain and anxiety management in minimally invasive repair of pectus excavatum[J].Korean J Pain,2012,25(4):267-271.

[7]Kelly RE,Goretsky MJ,Obermeyer R,et al.Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1 215 patients[J].Ann Surg,2010,252(6):1072-1081.

[8]Yoon YS,Kim HK,Choi YS,et al.A modified Nuss procedure for late adolescent and adult pectus excavatum[J].World J Surg,2010,34(7):1475-1480.

[9]徐冰,劉文英,吉毅,等.非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯治大齡患兒漏斗胸[J].中華小兒外科雜志，2008,29(7):408-410.

[10]Park HJ,Lee SY,Lee CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients[J].Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295.

[11]Han Y,Wang J,Li W,et al.Non-thoracoscopic extrapleural Nuss procedure for the correction of pectus excavatum in children[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(2):312-315.

[12]劉文亮，孔德淼，喻風(fēng)雷，等.胸腔鏡與非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的臨床比較[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,38(8):848-852.

譚德立(1974-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事食管癌方面研究?！?/p>

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.042

R655.1

B

1671-8348(2016)23-3284-03

2016-02-22

2016-05-09)